三基病史采集专项试题及答案

三基病史采集专项试题及答案考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、请根据以下简要病例，模拟进行现病史采集，列出你将要问的关键问题及提问理由（需体现问诊逻辑）。患者，男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气短3年，加重伴发热5天”入院。既往有“高血压病10年，2型糖尿病8年”病史，规律服药，近期未规律监测血糖。吸烟史40年，约20支/日，已戒烟1年。否认近期外出史及接触发热患者史。二、针对主诉“反复咳嗽、咳痰伴活动后气短3年”，请列出至少5个需要重点追问的伴随症状，并简述追问这些症状的目的。三、在采集患者既往史时，对于其“高血压病10年”和“2型糖尿病8年”病史，分别需要了解哪些关键信息？请各列举3-4项。四、在采集患者个人史时，关于其“吸烟史40年，约20支/日，已戒烟1年”信息，需要进一步了解哪些内容？请至少列出4项。五、针对主诉“发热5天”，请列出需要详细询问的时间要素，并说明每一项的重要性。六、在采集患者家族史时，除了询问直系亲属的患病情况（如高血压、糖尿病、肿瘤等），还需要了解哪些与遗传相关或环境因素相关的内容？请至少列举3项。七、假设在询问患者现病史时，患者提到“近1个月来体重明显下降约5公斤”，请列出你接下来会追问的至少3个问题，并说明提问目的。八、请简述在采集病史过程中，如何根据患者提供的初步信息，判断该患者可能存在的紧急情况，并说明你需要优先了解哪些信息。九、患者女性，28岁，因“发现外阴瘙痒、白带增多1周”就诊。在采集其主诉“外阴瘙痒、白带增多”相关病史时，请列出至少5个你需要重点询问的问题。十、患儿，男性，2岁，因“发热、咳嗽3天，呕吐2次”就诊。在采集该患儿现病史时，与成人相比，有哪些特殊的问诊要点或需要额外关注的信息？请至少列举4项。试卷答案一、*问题与理由:1.“咳嗽从什么时候开始的？最初是什么样的咳嗽？”(理由：确定起病时间、初始症状特点，初步判断咳嗽性质。)2.“咳嗽是干咳还是咳痰？痰是什么颜色的？量大概多少？有没有特殊气味？”(理由：了解咳嗽的性质、痰的性质、量、颜色有助于判断呼吸道感染类型和严重程度。)3.“咳嗽有规律吗？比如在什么时间加重或缓解？”(理由：探究咳嗽的节律性，可能与进食、体位等有关。)4.“除了咳嗽、咳痰，还有没有其他不舒服？比如发烧、胸痛、喘息、呼吸困难？”(理由：寻找伴随症状，有助于鉴别诊断，判断病情严重程度，如有无肺炎、心衰等。)5.“活动后气短是最近才出现的吗？以前有过吗？什么情况下会感觉气短？”(理由：明确气短的发生时间、诱因、与活动的关系，评估心肺功能受累情况。)6.“这些症状是持续性的还是时好时坏的？有没有什么因素会让症状加重或减轻？”(理由：了解症状的持续时间、波动性及影响因素，如与感染、季节、活动量等的关系。)7.“您去过医院检查过吗？做过哪些检查？结果是什么？”(理由：了解既往诊疗经过和检查结果，为当前诊断提供依据。)8.“您平时有吸烟、饮酒习惯吗？有没有接触过粉尘、烟雾等？”(理由：排除或确认环境、生活习惯相关因素。)9.“近5天来，发热、咳嗽、气短这些症状有什么变化？”(理由：重点了解新出现的症状（发热）及其伴随症状的变化，评估病情进展。)二、*伴随症状及目的:1.“有没有发冷、发热？”(目的：判断是否存在感染，特别是肺部感染。)2.“有没有胸痛？胸痛在哪里？是什么性质的？什么时候发作？”(目的：评估有无自发性气胸、心肌病变等。)3.“有没有呼吸困难加重？需要端坐呼吸吗？”(目的：判断有无急性左心功能不全等严重并发症。)4.“有没有呼吸困难，尤其是在夜间或平卧时？”(目的：评估有无夜间阵发性呼吸困难，提示心衰加重。)5.“有没有咯血？是鲜红色还是暗红色？量多吗？”(目的：判断有无肺结核、肺栓塞、支气管扩张等出血风险。)三、*高血压病关键信息:1.血压具体控制情况如何？（例如，最高/最低血压值，是否规律监测）(目的：了解血压控制水平及依从性。)2.服用哪些降压药？剂量是多少？有没有调整过？效果如何？(目的：了解用药史、剂量、疗效及不良反应。)3.除了高血压，还有没有因为高血压出现其他症状？（如头痛、头晕、胸闷、视力模糊等）(目的：评估高血压靶器官损害情况。)4.是否有并发症？（如心梗、脑梗、肾衰竭等病史）(目的：了解既往严重并发症。)*2型糖尿病关键信息:1.血糖控制情况如何？（例如，空腹、餐后血糖值，是否规律监测）(目的：了解血糖控制水平及依从性。)2.服用哪些降糖药或使用胰岛素？剂量是多少？有没有调整过？效果如何？有无不良反应？(目的：了解用药史、剂量、疗效及不良反应。)3.是否有糖尿病并发症？（如糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变、心脑血管病等病史）(目的：了解既往严重并发症。)4.饮食控制情况如何？体重变化如何？”(目的：了解生活方式管理情况。)四、*进一步了解内容:1.戒烟的具体时间是什么时候？(理由：计算戒烟时间长度，评估戒烟效果及复吸风险。)2.以前一天算，平均每天吸多少支？(理由：精确了解吸烟量。)3.是否吸过雪茄、电子烟或其他形式的烟草制品？(理由：了解烟草暴露的全面性。)4.戒烟过程中有没有使用过戒烟药物或寻求过帮助？(理由：了解戒烟尝试和干预情况。)5.目前是否有吸烟的渴望或复吸行为？(理由：评估戒烟巩固情况和心理状态。)五、*时间要素及重要性:1.“什么时候开始感觉发热的？具体是几点？”(重要性：确定发热的精确起病时间，是疾病进程的重要节点。)2.“发热是持续性的还是间歇性的？比如发烧多久，然后缓解多久？”(重要性：了解发热的规律，有助于区分感染类型（如细菌性感染常为持续高热，病毒性可为间歇热）。)3.“除了发热，其他症状（如咳嗽、气短）是什么时候开始出现的？”(重要性：确定各症状出现的时间顺序，有助于判断主要矛盾和疾病演变过程。)4.“发热期间体温具体是多少？测量了体温吗？用哪种方式测量的（口温、腋温、肛温）？”(重要性：了解发热程度和性质，不同测量部位数值有差异。)5.“在发热期间，症状有没有变化？比如咳嗽、气短是加重了还是减轻了？”(重要性：了解发热与其他症状的关联和病情变化。)六、*家族史其他内容:1.直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）是否有类似症状或被诊断为相同疾病的情况？（特别是呼吸系统疾病、肿瘤等）(理由：排查遗传相关性或家族聚集性，如遗传性肺病、家族性肿瘤史。)2.家族成员的寿命如何？是否有早逝情况？(理由：了解家族整体健康状况和遗传易感性。)3.家族成员是否有其他重要健康问题或过敏史？(理由：了解其他可能影响患者病情的因素或合并症。)4.家族居住环境是否有特殊因素？（如粉尘、化学物质暴露史）(理由：排查环境因素对家族成员健康的影响。)七、*追问问题及目的:1.“体重具体是多少？是从什么时候开始下降的？是逐渐下降的还是突然下降的？”(目的：量化体重下降程度，明确时间进程，判断是否为快速消耗性疾病的早期信号。)2.“除了体重下降，最近有没有感觉食欲变化（增加或减少）、乏力、腹泻或其他不适？”(目的：寻找伴随症状，帮助判断体重下降的原因，如肿瘤、甲亢、消化系统疾病等。)3.“您最近的生活状态有没有什么变化？（如压力大、情绪低落、工作劳累等）”(目的：了解可能影响体重和心理状态的全身性或社会性因素。)八、*判断紧急情况及优先信息:1.判断紧急情况依据:患者是否存在意识障碍、呼吸困难（如端坐呼吸、口唇发绀）、胸痛剧烈、大咯血、严重腹痛、休克表现（心率快、血压低、皮肤湿冷）等危及生命的情况。2.优先了解信息:*如果怀疑呼吸困难:“您呼吸有多急促？能说句话吗？嘴唇或指甲有没有发紫？有没有粉红色泡沫痰？”(判断缺氧、心衰等紧急情况。)*如果怀疑胸痛:“胸痛具体在哪里？什么性质？什么时候开始的？有没有向其他地方放射？有没有诱因？缓解措施是什么？”(判断心梗、气胸等急症。)*如果怀疑大咯血:“咳了多少血？是鲜红色的还是暗红色的？是持续咳还是一阵一阵？”(评估出血量、速度及风险。)*如果患者意识障碍或休克:“患者什么时候开始意识不清/出冷汗的？血压具体是多少？心率是多少？”(快速评估病情严重程度。)九、*重点询问问题:1.“瘙痒具体在哪些部位？是全身还是局部？从哪里开始的？”(目的：了解瘙痒范围、部位和分布，有助于判断病因。)2.“白带是什么颜色的？是稀薄还是粘稠？有没有泡沫状？量多吗？”(目的：了解白带的性状、颜色和量，是判断阴道炎类型的重要依据。)3.“除了瘙痒和白带增多，有没有外阴烧灼感、疼痛、性交痛或尿频、尿痛？”(目的：寻找其他伴随症状，有助于鉴别诊断，如外阴炎、阴道炎、尿路感染等。)4.“最近有没有同房？有没有使用过新的卫生巾、洗液或内裤品牌？”(目的：排查可能的诱发或加重因素。)5.“月经周期和经期有没有变化？有没有使用过避孕药或其他药物？”(目的：了解月经情况和其他可能影响阴道环境的因素。)十、*儿科问诊要点及关注信息:1.发病年龄和具体时间:婴幼儿发热、呕吐的病情变化可能更快，需精确记录。(关注点：时间精确性。)2.喂养史和呕吐物性状:婴幼儿呕吐可能与喂养不当（如过度喂养、不耐受）有关，呕吐物性状可提示消化道问题。(关注点：喂养方式、呕吐物颜色、气味、含物如胆汁、血液。)3.水入量和精神状态:婴幼儿易发生脱水，需密切评估水入量及精神状态（是否萎靡、烦躁、嗜睡、甚至惊厥），这是判断病情轻重的关键