甲状腺功能减退症诊疗共识（2025 版）

2025版指南甲状腺功能减退症诊疗共识（2025版）深度解读中华医学会内分泌学分会2025版指南核心更新解读DATE2026年07月内容导览01疾病总览流行病学特征与疾病负担全景02病因分类原发性、中枢性及罕见病因谱系03诊断更新2025版诊断标准核心变化解读04临床评估多系统表现与危险分层策略05替代治疗LT4个体化治疗与剂量滴定优化06特殊人群妊娠、儿童、老年及心血管管理01疾病总览近2亿成年人受甲减影响，规范诊疗刻不容缓从流行病学特征到疾病负担，建立甲减认知基线我国甲减患病率近14%近14%总患病率近2亿患病人群"甲减已成高发慢性病，规范诊疗刻不容缓"患病率分层临床甲减1.1%-2.3%亚临床甲减6.5%-8.2%地域病因差异碘充足地区：自身免疫性甲状腺炎碘缺乏地区：地方性甲状腺肿性别差异女性17.8%男性10.2%男女比例约1:3-5年龄趋势60岁以上患病率升至

20%以上高危人群与年龄性别分布特征高危人群画像年龄性别45岁以上女性疾病状态自身免疫性疾病患者治疗史颈部放疗史或甲状腺手术史碘暴露高水碘地区，每日碘摄入>600μg高危人群特征数据60岁以上女性患病率>10%，为普通成年女性的3-5倍妊娠女性临床甲减0.3%-0.5%，亚临床甲减2%-3%，需全程动态管理心血管疾病患者亚临床甲减患病率高达24.07%，随年龄增长显著升高早期筛查缺口约30%临床甲减患者首诊时已出现多系统功能异常约30%临床甲减患者首诊时已出现多系统功能异常，早期筛查存在明显缺口疾病负担与长期管理挑战30%-50%

的LT4使用者血清TSH异常，治疗达标困境贯穿各年龄段治疗达标率低LT4使用者中

30%-50%

因治疗不足或过度治疗出现TSH异常，该比例在不同年龄段和医疗系统中保持恒定心血管风险倍增甲减患者冠心病发病率升高

30%-50%，甲亢患者房颤风险增加

2-3倍双向治疗危害过度治疗导致医源性甲状腺毒症，增加心房颤动、骨质疏松和骨折风险；治疗不足则损害脂质代谢和心血管功能进展风险可控亚临床甲减年进展率约

5%-7%（TPOAb阳性者），长期未控制可发展为临床甲减并增加心血管事件终身动态管理甲减病情严重程度随时间变化，需定期监测和剂量调整，管理难度不容低估02病因分类原发性甲减占90%以上，自身免疫是主因厘清原发性、中枢性及罕见病因，指导精准诊断原发性甲减：自身免疫为主因90%以上原发性甲减占比~80%桥本甲状腺炎占比40%-70%医源性甲减累积发生率自身免疫病因原发性甲减占所有甲减的90%以上桥本甲状腺炎占原发性甲减约80%，TPOAb和/或TgAb阳性为诊断关键线索病理机制甲状腺组织淋巴细胞浸润及纤维化，抗体持续攻击滤泡细胞是核心病理机制医源性因素甲状腺手术、放射性碘（¹³¹I）治疗——Graves病治疗后5-10年累积甲减发生率可达40%-70%颈部外照射（如淋巴瘤放疗后）亦可导致甲状腺功能不可逆损伤药物性甲减与先天性病因药物性甲减可防可控——关注用药史，及时识别可逆因素药物性甲减胺碘酮长期使用致甲减发生率约

10%-20%锂剂/TKI/免疫检查点抑制剂均可诱发甲减机制抑制甲状腺激素合成或诱导免疫损伤关键停用致病药物后，部分患者甲状腺功能

可恢复先天性病因甲状腺发育异常甲状腺缺如、异位甲状腺甲状腺激素合成酶缺陷过氧化物酶缺乏等新生儿甲减主要原因发病率约

1/2000

至

1/1000碘营养警示碘过量（每日摄入

>600μg）或碘缺乏（尿碘

<50μg/L）均可诱发甲减，需关注地区碘营养状况差异中枢性甲减与罕见病因谱系中枢性甲减占比<5%垂体或下丘脑病变致TSH分泌不足或生物活性下降常见病因垂体瘤（泌乳素瘤、无功能腺瘤）、席汉综合征、淋巴细胞性垂体炎、垂体手术/放疗后TSH特点可正常或降低，部分轻度升高但生物活性下降，易被漏诊甲状腺激素抵抗综合征疾病性质极为罕见，TR基因突变或受体后信号通路异常临床表现TSH正常或升高，FT4/FT3正常或升高确诊手段需基因检测确诊，临床表现与TH水平不平行是重要线索怀疑中枢性甲减时同步检测：FT3、垂体激素（ACTH、FSH、LH、GH）及鞍区MRI明确病因03诊断更新TSH正常上限从4.5降至4.0mIU/L，减少漏诊2025版诊断标准核心变化与实验室评估策略2025版诊断标准核心变化TSH正常上限：4.5→4.0mIU/L临床甲减定义更新TSH>4.0mIU/L

且

FT4<12pmol/L亚临床甲减重新定义TSH>4.0mIU/L

且FT4正常FT4范围与检测校准维持

12-22pmol/L，强调不同检测方法需进行实验室间校准TSH是评估甲状腺功能状态的首选检验项目，功能灵敏度是选择检测方法最重要的性能标准甲减诊断流程与实验室核心指标TSHFT4联合检测是甲减诊断金标准初筛路径高危人群筛查甲状腺疾病史、自身免疫病、妊娠等高危人群首选检测方案TSH+FT4联合检测确诊标准TSH升高>参考范围上限FT4降低<参考范围下限敏感性优势TSH变化较FT4更敏感，更早反映甲功异常病因鉴别抗体检测TPOAb及TgAb阳性率>80%提示自身免疫性甲状腺炎超声特征弥漫性回声减低伴网格样改变支持自身免疫性病因中枢鉴别TRH刺激试验或垂体MRI鉴别中枢性甲减亚临床甲减诊断策略与干预阈值亚临床甲减诊断标准：TSH升高且FT4正常，2025版阈值调整为TSH>4.0mIU/L危险分层核心指标TSH>10mIU/L进展为临床甲减风险显著升高自身免疫标志TPOAb或TgAb阳性提示自身免疫性病因，抗体滴度越高风险越大年进展率5%-7%临床表现提示可仅表现为轻度疲劳或血脂异常（LDL-C升高），需结合症状与合并症综合决策合并冠心病、心力衰竭或妊娠期患者，干预阈值需更积极——CVD患者亚临床甲减患病率高达24.07%，颈动脉斑块发生率显著升高中枢性甲减与鉴别诊断要点"TSH正常不能排除甲减"——中枢性甲减的核心诊断陷阱典型实验室特征TSH正常或降低，FT4降低，与原发性甲减TSH升高形成鲜明对比假性正常化陷阱TSH可轻度升高但生物活性下降，需警惕误判分子结构异常误判警惕分子结构异常导致误判鉴别诊断路径01多轴同步评估FT3+垂体-肾上腺轴（ACTH、皮质醇）+垂体-性腺轴（FSH、LH）+GH02影像学确认鞍区MRI为下丘脑/垂体结构性病变首选检查03动态监测急性心肌梗死避免"低T3综合征"误判，需动态监测TSH和FT4胺碘酮相关甲减：定期监测，显性甲减（TSH>10mIU/L）启动LT4替代治疗04临床评估90%患者以乏力首诊，老年患者最易误诊多系统临床表现识别与危险分层策略典型临床表现与各系统发生率乏力发生率高达90%，为最常见主诉代谢减低症候群90%乏力85%畏寒70%便秘60%体重增加皮肤干燥55%毛发稀疏45%声音嘶哑30%器官功能异常心血管心动过缓（常<60次/分）、心音低钝、心包积液肌肉骨骼近端肌无力、肌酶升高（CK可达正常上限3-5倍）、关节痛30%-40%生殖内分泌月经紊乱（经量增多或闭经）代谢与特殊表现血脂异常总胆固醇、LDL-C升高，长期未控加速动脉粥样硬化首发陷阱部分患者以关节痛为首发表现，易误诊为风湿性疾病症状与甲状腺激素缺乏程度及进展速度相关，起病隐匿，部分患者以非特异性症状首诊于非内分泌科心血管与神经系统表现识别心血管系统心肌收缩力下降心包积液（多为少量，极少心脏压塞），血脂异常冠心病风险升高较正常人群升高

30%-50%，长期未控显著增加动脉粥样硬化风险心衰患者LT4替代起始剂量宜小，避免超生理剂量诱发心肌缺血30%-50%冠心病风险升高幅度神经系统认知功能下降记忆力减退、反应迟钝、情绪低落、执行功能和注意力下降黏液性水肿昏迷内分泌急症，发生率

0.1%-0.2%，死亡率高达

20%-50%儿童期发病智力发育迟缓，智商较同龄儿低

10-20分，骨龄延迟≥2年10-20分智商降低≥2年骨龄延迟老年与儿童不典型表现陷阱老年甲减最易误诊为阿尔茨海默病或冠心病老年组：症状隐蔽，易漏易误首发症状心血管或精神症状首发：心力衰竭、心包积液、抑郁、认知障碍三联征筛查乏力、纳差、抑郁三联征需常规筛查甲状腺功能，避免年龄归因漏诊儿童组：阶段特异，窗口关键01新生儿期黄疸消退延迟、喂养困难、肌张力低下02婴幼儿期生长迟缓（身高<同年龄第3百分位）、智力发育落后03青春期前骨龄延迟>2岁，每3-6个月监测TSH及FT4妊娠期甲减症状易被妊娠反应掩盖，乏力、畏寒均非特异性——必须依赖实验室筛查，不可仅凭症状排除危险分层与进展预测指标10mIU/LTSH分界阈值高进展风险TSH>10mIU/L

为高进展风险，建议启动治疗甲状腺功能分层TSH>10mIU/L高进展风险，建议启动治疗TSH4.0-10mIU/L结合抗体和合并症综合决策抗体与合并症评估抗体状态TPOAb或TgAb阳性提示自身免疫性病因；滴度越高，甲状腺破坏越重，进展更快合并症评估冠心病、心力衰竭者TH替代治疗需谨慎，起始剂量减半并缓慢滴定体征参考跟腱反射松弛期>360ms（特异性>90%）；黏液性水肿（非凹陷性，多见于眼睑及胫前）特殊人群与长期管理01妊娠期严格控制TSH未控制临床甲减与胎儿神经智力发育障碍（IQ降低

5-10分）强相关02跟腱反射松弛期>360ms特异性>90%03黏液性水肿非凹陷性，多见于眼睑及胫前04长期监测TSH和FT4根据年龄、体重、合并症动态调整LT4剂量妊娠体征监测05替代治疗LT4为唯一一线药物，30%-50%患者TSH未达标LT4个体化治疗策略与剂量滴定优化方案左甲状腺素钠：唯一一线药物LT3：半衰期仅1天，血药浓度波动大，不推荐常规使用甲状腺片：T4+T3混合，剂量难精准控制，仅特定情况下考虑左甲状腺素钠（LT4）为甲减替代治疗的唯一一线药物，2025版指南与ETA国际指南一致推荐药理学优势生物利用度稳定约70%化学结构与内源性T4完全一致半衰期长达7天，每日一次口服化学结构与内源性T4完全一致生理代谢特点经DIO1/DIO2转化为活性T3符合生理过程，局部精细调节转化速率局部精细调节转化速率机体按需调控窄治疗指数警示定义为"窄治疗指数药物"（NTIDs）微小剂量变化即产生临床显著影响微小剂量变化即产生临床显著影响需严格监测血药浓度品牌稳定性要求不同厂家辅料差异影响生物利用度指南建议维持同一品牌指南建议维持同一品牌确保疗效稳定性普通成人剂量滴定与起始策略60kg成人参考剂量约

100

μg/日使血清TSH及FT4维持在正常参考范围，改善临床症状，降低长期并发症风险轻中度甲减TSH阈值起始剂量策略TSH<10mIU/L目标剂量

1.6-1.8μg/kg/日直接足量起始，简化流程重度甲减TSH阈值起始剂量策略TSH>20mIU/L减半至

50μg/日或更低缓慢递增，防范风险心血管高危起始剂量递增策略25-50μg/日起始每

4-6周

递增

25-50μg年龄基础疾病病情严重程度患者耐受性重度甲减与心血管合并症安全起始宁可治疗不足，也绝不冒进——心血管合并症患者的LT4起始铁律重度甲减与特殊目标起始方案TSH>20mIU/L起始

25-50μg/日，每

4-6周

递增

25-50μg冠心病/心衰目标TSH放宽至

4.0-7.0mIU/L，避免过度治疗；心衰另设

0.5-2.5mIU/L

目标，起始

25-50μg/日，监测电解质防低钠血症合并症管理胺碘酮相关：TSH>10mIU/L启动LT4，定期监测TSH与FT4降脂目标：LDL-C<2.6mmol/L，必要时联合依折麦布高危窗口：起始后前3个月为心血管事件高危窗口，密切随访症状与心电图心衰监测：监测电解质，防范低钠血症服药管理与药物相互作用规避30%-50%的LT4使用者TSH未达标，服药不规范和药物相互作用是主要原因之一服药时机优化早餐前60分钟空腹服用胃酸环境促进LT4吸收睡前服用晚餐后至少3小时药物相互作用规避相互作用药物/食物间隔要求影响机制铁剂2小时螯合反应减少吸收钙剂、咖啡、铝碳酸镁4小时显著抑制T4吸收质子泵抑制剂—降低肠道LT4吸收华法林需调整剂量并监测INRLT4增强抗凝作用妊娠期铁剂/钙剂严格把控间隔确保LT4充分吸收不同厂家LT4辅料差异影响生物利用度，建议维持同一品牌，更换厂家时需重新监测TSH治疗监测与TSH达标管理剂量调整后4周复查是铁律，达标后仍需终身随访LT4半衰期约7天，4周后血药浓度达稳态方可准确评估监测节奏常规复查TSH达标后每6-12个月复查甲状腺功能特殊人群加密妊娠期和儿童监测频率需加密剂量灵敏度微小剂量变化（12.5-25μg）即可对TSH产生显著影响，剂量调整须精细谨慎医患伙伴关系甲减最佳治疗需医患共同决策，维持甲状腺功能正常是长期目标动态终身管理甲减是动态过程，LT4需求随年龄增长递减（与瘦体重减少相关）；达标患者仍需终身规律随访，不可因TSH正常中断监测06特殊人群妊娠期TSH目标更严，儿童强调早期足量治疗妊娠、儿童、老年及心血管合并症管理要点妊娠期甲减：诊断标准与TSH控制目标未控制的临床甲减与胎儿神经智力发育障碍强相关，IQ降低5-10分诊断标准采用妊娠特异性TSH参考范围，无法建立时以4.0mIU/L为上限TSH>参考范围上限且FT4<参考范围下限排除低T4血症等干扰因素高危筛查指征既往甲状腺疾病史、自身免疫性疾病（1型糖尿病、SLE）TPOAb阳性史、甲状腺疾病家族史、不孕史年龄>35岁不再作为常规筛查指征（2025版更新）TSH控制目标（动态调整）孕周TSH目标早期0.1-2.5mIU/L中期0.2-3.0mIU/L晚期接近非妊娠上限亚临床甲减合并TPOAb阳性者需更积极治疗避免过度抑制导致医源性甲亢妊娠期甲减：药物治疗与剂量动态调整妊娠确诊后需

立即增加LT4剂量

并

加密监测起始剂量标准已确诊甲减怀孕后原剂量基础上

+20%-30%孕期新确诊甲减2.0-2.4μg/kg/d，足量起始或渐增TPOAb阳性亚临床甲减1.6μg/kg/d较2020版提升由

1.2

提升至

1.6μg/kg/d起始策略足量起始或渐增监测节奏与产后调整剂量调整后至少

4周

复查TSH达标后：孕早期每

4周、孕中晚期每

6周

监测分娩后减量至

妊娠前水平，产后持续随访胎儿并发症风险神经智力发育障碍妊娠早期未控制临床甲减强相关胎儿生长受限次要风险先天性甲减：筛查-诊断-治疗全流程出生后2周内启动治疗，是改善预后的黄金窗口48小时至7天筛查阶段足跟血滤纸采样，TSH切点≥8-10mU/L，避免24h内过早采血致假阳性1周内确诊阶段筛查阳性后复查确诊，发病率约新生儿1/2000至1/10002周内启动治疗LT4起始剂量≥10μg/kg/日，遵循"早期、足量"原则2-4周达标监测血清TSH恢复正常，目标TSH<5.0mIU/L，最佳0.5-2.0mIU/L暂时性CH3岁后停用LT4，评估甲状腺功能及影像学特殊类型CH基因检测指导治疗决策儿童甲减各年龄段剂量方案