院感科医院感染防控体系建设专项工作总结(2篇)

院感科医院感染防控体系建设专项工作总结(2篇)第一篇202X年度本院感染防控体系建设专项工作启动以来，院感科严格对标《医疗机构感染预防与控制基本制度》《全国医疗机构感染防控专项整治工作方案》等国家级文件要求，结合本院作为省级区域医疗中心、开放床位3600张的三级甲等综合医院功能定位，紧扣“降低院感发病率、杜绝院感暴发事件、保障医疗质量安全”核心目标，统筹推进体系架构重构、制度流程优化、人员能力提升、风险闭环管控、信息化赋能五大核心建设任务，全年累计投入专项建设资金1280万元，各项感控核心指标均达到或优于国家考核标准，现将专项工作开展情况、建设成效、现存问题及下一步工作安排总结如下。专项工作启动前，本院原有三级感控网络存在兼职感控人员流动性大、责任落实不到位、激励机制缺失等突出问题，专项工作启动后，我们首先重构了“1+3+N”三级感控责任体系：“1”即调整优化院感管理委员会组成，由院长任主任委员，分管医疗、护理、后勤、行政的4名副院长任副主任委员，临床医技、行政后勤、外包服务单位共42个科室的主要负责人为委员，明确每季度召开1次专题会议，重大感控问题随时召开专题研判会，全年累计召开专题会议7次，审议通过发热门诊升级改造、内镜中心洗消区扩建、感控专职人员招聘等17项重大决策，协调解决感控领域堵点难点问题22个；“3”即设置3个专职感控工作组，分别为重点科室感控督导组、基础感控质控组、应急感控处置组，每组配备3-5名专职感控人员，其中高级职称2名、中级职称7名、初级职称6名，专职感控人员总数达到15名，严格落实每200张开放床位配备1名专职感控人员的国家标准，每个工作组明确职责边界，重点科室督导组负责ICU、新生儿科、手术室、血液透析室等8个重点科室的日常督查、目标性监测，基础感控质控组负责全院手卫生、消毒隔离、医疗废物处置等基础感控措施的质量管控，应急感控处置组负责院感暴发、职业暴露、传染病聚集性疫情等应急事件的处置；“N”即每个临床医技科室配备1名专职感控医生、1名专职感控护士，明确要求感控医生、感控护士需在本科室工作满3年、具备中级及以上职称，全年共选拔配备感控医生42名、感控护士42名，每月发放300元专项绩效补贴，将感控工作成效纳入其个人职称评定、评优评先的核心参考指标，极大提升了兼职感控人员的工作积极性。同时我们建立了三级感控责任背书机制，院长与各科室主任签订年度感控目标责任书，科室主任与本科室感控医生、感控护士签订责任状，感控医生、感控护士与本科室每一名医务人员、工勤人员、规培生、实习生签订感控责任承诺书，实现感控责任全覆盖、无死角，全年累计对2个感控措施落实不到位的科室予以绩效考核降档处理，约谈科室负责人3名，扣罚绩效资金1.26万元，对1名违反感控规定导致职业暴露风险的医务人员予以全院通报批评，切实压实了各级人员的感控责任。制度流程优化方面，专项工作开展以来，我们全面梳理了2019年以来出台的62项感控相关制度，对照最新的国家规范、行业标准逐一修订完善，删除不适用条款28项，更新补充条款76项，新增《发热门诊感控管理细则》《多重耐药菌感染联防联控工作制度》《医疗废物智能化管理规定》《外来医疗器械清洗消毒灭菌操作规范》等12项制度，最终形成涵盖基础感控、重点科室感控、重点人群感控、应急感控、感控质控5大类共74项制度的感控制度体系，同时为每一项制度配套编制操作手册、考核细则、流程示意图，确保制度可落地、可执行、可考核。比如针对手卫生制度，我们配套编制了《手卫生操作规范手册》《手卫生依从性暗访方案》《手卫生效果考核标准》，在全院所有病房、治疗室、检查室、电梯口等区域配备免洗消毒凝胶3200余瓶，张贴手卫生操作示意图1800余张，方便医务人员随时取用、随时学习。针对内镜中心洗消流程不规范、追溯难度大的问题，我们重新优化了内镜洗消全流程，明确每一条内镜使用后必须经过初洗、酶洗、次洗、消毒、终末洗、干燥6个环节，每个环节的操作时间、消毒液浓度都有明确要求，同时引入内镜洗消质量追溯系统，每一条内镜都配备唯一的电子标签，洗消过程的时间、操作人员、消毒液浓度等数据自动上传系统，实现洗消全流程可追溯，全年累计开展内镜洗消质量抽检12次，抽检内镜1200条，合格率从202X年初的96.2%提升至年末的100%。针对ICU呼吸机相关性肺炎发病率较高的问题，我们重新优化了ICU患者感控评估流程、侵入性操作感控核查流程、呼吸机相关性肺炎预防流程，明确所有ICU患者转入时必须开展感控风险评估，高风险患者落实专人负责感控措施，每一次侵入性操作前必须由感控护士核查消毒、无菌操作、个人防护落实情况，呼吸机使用期间严格落实每日评估撤机指征、口腔护理、床头抬高30度等预防措施，全年ICU呼吸机相关性肺炎发病率从202X年初的1.8‰下降至年末的0.9‰，下降幅度达到50%，远低于国家要求的2‰的控制阈值。人员能力建设方面，我们建立了分层分类的感控培训体系，针对不同岗位、不同层级的人员制定差异化的培训计划，确保培训全覆盖、无盲区。针对专职感控人员，我们制定了年度能力提升计划，全年累计选派12人次参加国家级感控培训、28人次参加省级感控培训，培训内容涵盖感控前沿技术、新发传染病防控、感控科研方法等，所有外出培训人员返回后必须开展院内转训，全年累计开展转训16场次，覆盖所有专兼职感控人员。针对临床医务人员，我们每月组织1次感控应知应会培训，每季度组织1次感控应急演练，培训内容涵盖手卫生、消毒隔离、多重耐药菌防控、职业暴露处置等，全年累计开展培训24场次，覆盖医务人员6820人次，考核通过率98.7%；全年组织开展职业暴露应急演练、多重耐药菌暴发应急演练、呼吸道传染病聚集性疫情处置演练等8场次，参与人员3200人次，所有医务人员均能熟练掌握应急处置流程。针对规培生、实习生，我们明确要求其入职前必须参加感控专项培训，考核合格后方可进入临床科室，全年累计培训规培生、实习生1260人次，考核通过率100%。针对保洁、保安、配送、陪护等外包人员，我们每两个月组织1次专项培训，重点培训消毒方法、医疗废物处置、个人防护等内容，全年累计培训1280人次，考核通过率97.5%。同时我们大力推进感控文化建设，全年组织开展感控知识竞赛、手卫生短视频大赛、感控优秀案例评选等活动，评选出优秀感控医生10名、优秀感控护士10名、感控先进科室5个，予以全院通报表彰和绩效奖励，营造了“人人都是感控实践者、人人都是感控责任人”的浓厚氛围，全年全院手卫生依从性从年初的78.2%提升至年末的92.6%，手卫生正确率从82.5%提升至97.8%，均达到国家要求的90%以上的标准。风险闭环管控方面，我们建立了“日常监测-专项督查-问题整改-效果复核”的闭环管控机制，实现所有感控风险早发现、早处置、早整改。日常监测方面，全年累计监测出院患者78962人次，报告院感病例1245例，院感发病率1.58%，远低于国家要求的3%的控制阈值；针对ICU、新生儿科、手术室、血液透析室等8个重点科室开展目标性监测，全年累计监测ICU患者2162人次，报告院感病例32例，发病率1.48%；监测新生儿科患者1285人次，报告院感病例10例，发病率0.78%；监测手术患者28652人次，报告手术部位感染病例143例，发病率0.5%，所有重点科室的院感发病率均低于国家控制标准。多重耐药菌监测方面，全年累计检出多重耐药菌896株，检出率8.2%，低于国家要求的10%的控制阈值，所有多重耐药菌感染患者均严格落实接触隔离措施，隔离执行率100%，全年未发生多重耐药菌暴发流行事件。专项督查方面，每季度开展1次全院感控大检查，每月开展1次重点科室专项督查，针对薄弱环节不定期开展飞行检查，全年累计发现感控问题286项，全部建立问题台账，明确整改责任人、整改时限、整改要求，实行销号管理，整改完成率100%，整改效果复核合格率100%。应急处置方面，全年累计处置职业暴露事件42例，所有职业暴露人员均按照规范开展处置、随访，未发生1例职业暴露导致的感染事件；累计处置3起聚集性发热事件，经流调排查均为普通感冒聚集性发病，未发生院感暴发事件。信息化赋能方面，全年累计投入480万元建设院感信息化系统，实现感控工作从人工管理向智能化管理的转变。一是上线院感实时监测预警系统，与医院HIS、LIS、EMR、PACS系统实现数据互通，自动抓取患者体温、检验结果、影像学检查结果、抗菌药物使用情况等数据，自动预警疑似院感病例、多重耐药菌感染病例、消毒灭菌不合格等风险，全年累计自动预警疑似院感病例1268例，经专职感控人员核实确认1245例，预警准确率98.2%，相比原来的人工上报模式，效率提升80%，漏报率从原来的12%下降至0。二是上线医疗废物智能化管理系统，每个医疗废物包都配备唯一的二维码，从产生、收集、转运、暂存、移交处置机构全流程扫码登记，系统自动记录每个环节的操作人员、时间、重量等数据，实现医疗废物全流程可追溯，全年累计处置医疗废物862吨，全部符合规范要求，未发生医疗废物泄露、流失、倒卖等事件。三是上线手卫生智能监测系统，在ICU、新生儿科、手术室等重点科室安装手卫生监测设备120台，自动统计医务人员手卫生依从性，相比原来的人工暗访模式，统计准确率提升90%，有效解决了人工监测存在的主观性强、数据不准确的问题。当前专项建设工作仍存在几方面短板：一是基层科室感控能力有待提升，本院下辖的3个社区卫生服务中心、12个门诊小科室的感控意识相对薄弱，部分科室未配备专职感控人员，手卫生依从性仅为85%左右，低于全院平均水平。二是感控专职人员科研能力不足，全年累计发表感控相关学术论文2篇，未申报成功省级及以上感控科研课题，科研水平与省级区域医疗中心的定位不匹配。三是外包人员管理存在短板，保洁、配送等外包人员流动性较大，部分新入职人员未及时参加感控培训就上岗，培训覆盖率偶尔达不到100%。四是院感信息化系统功能有待完善，目前的系统暂不支持侵入性操作感控数据自动统计、消毒灭菌效果自动监测等功能，还需要进一步优化。202X+1年度我们将重点推进以下几项工作：一是加强基层科室感控体系建设，为每个社区卫生服务中心配备1名专职感控人员，每个门诊小科室配备1名兼职感控护士，每月组织1次基层科室感控专项督查，每两个月组织1次基层感控人员培训，力争202X+1年末基层科室手卫生依从性提升至90%以上，院感发病率控制在2%以下。二是提升感控专职人员科研能力，与省医科大学公共卫生学院建立合作关系，邀请感控领域专家来院开展科研培训，鼓励专职感控人员申报省级及以上科研课题，力争202X+1年发表SCI论文1-2篇，申报省级感控课题1项。三是优化外包人员管理，与外包服务公司签订感控责任状，明确要求外包人员入职前必须经过院感科培训考核合格后方可上岗，每月组织1次外包人员感控知识抽查考核，考核不合格的人员要求外包公司予以辞退，确保外包人员培训覆盖率达到100%。四是完善院感信息化系统功能，新增侵入性操作感控监测、消毒灭菌效果自动监测、感控数据自动统计分析等模块，实现感控全流程智能化管控，进一步提升感控工作效率。第二篇202X年7月至202X+1年6月，院感科针对本院感控体系平急转换能力不足、多学科协同不畅、区域辐射带动作用不强等短板弱项，严格对标国家公立医院绩效考核感控相关指标、《医疗机构感染防控平急结合工作指南》要求，聚焦“平急结合、医防融合、全员参与、全程管控、区域协同”的建设目标，开展了为期12个月的感控体系升级专项行动，累计投入专项建设资金1680万元，各项感控核心指标均优于国家考核标准，区域感控整体水平显著提升，现将专项行动的建设情况、运行成效、现存短板及中长期规划总结如下。平急结合感控体系搭建方面，我们围绕“平时打基础、急时能应急”的目标，构建了常态化感控与应急感控无缝衔接的平急结合体系。一是完善平急转换组织架构，常态化运行阶段执行“1+3+N”三级感控责任体系，应急状态下可在2小时内激活应急感控指挥部，由院长任总指挥，下设现场管控、流调溯源、核酸检测、物资保障、信息报送5个工作组，每个工作组明确固定人员、职责分工、处置流程，全年累计开展3次平急转换实战演练，最快激活时间为1小时15分钟，达到国家要求的2小时内激活的标准。二是升级平急结合硬件设施，投入860万元改造发热门诊，严格按照三区两通道、闭环管理的要求，设置诊室12间、留观室20间、负压病房2间，配备独立的CT设备、核酸检测实验室、污水处理系统，发热门诊工作人员实行闭环管理，全年累计接诊发热患者12685人次，未发生1例发热患者漏管、交叉感染事件；投入320万元建设应急收治储备病区，预留2个病区共80张床位作为呼吸道传染病应急收治床位，配备独立的通风系统、消毒系统、污物处置系统，随时可启用，全年累计开展2次应急收治病区启用演练，从接到指令到具备收治条件仅需3.5小时，远低于国家要求的6小时的标准。三是完善平急结合物资储备机制，建立应急物资动态储备台账，储备N95口罩12万只、防护服2万套、消毒液10吨、防护面屏3万个，满足30天满负荷运转需求，同时建立物资动态轮换机制，临近有效期的物资提前6个月轮换，确保应急物资随时可用，全年累计开展2次应急物资盘点，物资储备合格率100%。多学科联防联控体系建设方面，我们打破了原来院感科单打独斗的工作模式，建立了感控、医疗、护理、检验、药学、后勤、信息多学科联防联控机制，实现感控工作全领域、全环节协同推进。一是建立多重耐药菌四方联动机制，明确检验科室检出多重耐药菌后1小时内同步上报院感科、临床药学部、患者所在临床科室，院感科2小时内到临床科室指导接触隔离措施落实，临床药学部3小时内到临床科室指导抗菌药物合理使用，临床科室4小时内落实所有感控措施，全年累计检出多重耐药菌768株，检出率7.1%，较上一年度下降1.1个百分点，抗菌药物使用强度从42DDDs下降至37.8DDDs，低于国家要求的40DDDs的控制标准。二是建立手术部位感染四方联动机制，由感控科、手术室、麻醉科、手术临床科室共同参与手术部位感染防控，术前开展手术部位感染风险评估，对高风险患者提前落实预防措施，术中严格落实无菌操作、患者保温、术前30分钟使用抗菌药物等要求，术后开展手术部位感染随访监测，全年累计监测手术患者31268人次，手术部位感染率0.48%，较上一年度下降0.02个百分点，远低于国家要求的1%的控制阈值。三是建立血液透析感染多学科联动机制，由感控科、肾内科、检验科、后勤科共同参与血液透析室感控管理，每月开展透析用水质量监测、透析器复用质量监测、医务人员手卫生监测，每季度开展血液透析患者传染病标志物监测，全年累计开展各类监测48次，监测合格率100%，未发生1例血液透析相关感染事件。重点人群重点环节感控体系建设方面，我们聚焦院感高风险人群、高风险环节，建立了精准化的感控管控体系，实现感控措施精准落地。一是重点人群精准管控，针对老年患者、免疫低下患者、新生儿、孕产妇等院感高风险人群，建立专门的感控台账，患者入院时开展感控风险评估，分为低风险、中风险、高风险三个等级，高风险患者落实专人负责感控措施，每日开展感控巡查，全年累计监测高风险患者12865人次，发生院感病例126例，发病率0.98%，远低于普通患者1.56%的发病率。二是重点环节精准管控，针对侵入性操作、消毒灭菌、医疗废物处置等高风险环节，建立专门的管控流程和追溯机制，侵入性操作方面，建立侵入性操作感控核查制度，每一例侵入性操作前必须由操作医生、感控护士共同核查消毒、无菌操作、个人防护落实情况，全年累计开展侵入性操作92630例，未发生1例因侵入性操作导致的院感暴发事件；消毒灭菌方面，建立消毒灭菌效果全流程追溯制度，每一件消毒灭菌物品都配备唯一的追溯码，从清洗、消毒、灭菌、储存、使用全流程可追溯，全年累计开展消毒灭菌效果监测120次，监测合格率100%，未发生1例因消毒灭菌不合格导致的感染事件；医疗废物处置方面，严格落实医疗废物分类收集、扫码追溯、闭环转运要求，全年累计处置医疗废物926吨，全部符合规范要求。感控绩效考核体系建设方面，我们将感控指标纳入科室绩效考核、医务人员职称评定、评优评先的核心指标，建立了刚性的感控考核约束机制，切实提升了全院的感控重视程度。一是提高感控指标绩效考核权重，将感控指标的绩效考核权重从原来的8%提升至15%，感控核心指标不达标的科室，绩效考核直接降档，全年累计有3个科室因感控指标不达标被绩效考核降档，扣罚科室绩效资金6.8万元。二是将感控考核与个人发展挂钩，医务人员年度感控考核不合格的，取消当年评优评先、职称晋升资格，全年累计有2名医务人员因感控考核不合格被取消当年职称晋升资格，有3名感控工作表现突出的医务人员在职称评定中予以加分。三是建立感控质量持续改进机制，运用PDCA循环管理方法，针对手卫生依从性提升、多重耐药菌防控、ICU呼吸机相关性肺炎防控开展3个专项持续改进项目，每个项目明确改进目标、改进措施、责任人、完成时限，经过一年的改进，三个项目全部达到预期目标，手卫生依从性稳定在93%以上，多重耐药菌检出率下降至7%以下，ICU呼吸机相关性肺炎发病率稳定在0.9‰以下。区域感控协同体系建设方面，作为省级区域医疗中心，我们牵头成立了辖区感控质控中心，覆盖辖区内23家医疗机构，包括3家三级医院、8家二级医院、12家基层医疗机构，建立了区域感控协同工作机制，有效提升了区域整体感控水平。一是建立区域感控质控督查机制，每季度组织一次区域感控质控督查，对辖区内所有医疗机构的感控工作开展全覆盖检查，全年累计开展督查4次，发现感控问题128项，全部建立问题台账，指导各医疗机构整改完成，整改完成率100%。二是建立区域感控培训机制，每半年组织一次区域感控专项培训，邀请国家级、省级感控专家授课，全年累计开展培训6次，覆盖区域内医务人员2600人次，有效提升了区域内医务人员的感控能力。三是建立区域感控应急联动机制，辖区内发生感控应急事件时，我院感控科第一时间派出专家支援处置，全年累计支援辖区内基层医疗机构处置感控风险事件3起，均得到有效处置，未发生院感暴发事件，全年辖区内平均院感