完整版病历书写基本规范试题及答案

完整版病历书写基本规范试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到（）。A.年B.月C.日D.分钟答案：D2.下列人员中，无权修改电子病历的是（）。A.病历书写者本人B.经治医师C.上级医务人员D.信息技术维护人员答案：D3.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.48答案：C4.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。A.2B.8C.12D.24答案：B5.日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少（）次，记录时间应当具体到分钟。A.1B.2C.3D.4答案：A6.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B7.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C8.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.12D.24答案：B9.下列哪项不属于病历书写的基本要求？（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写C.可以使用通用的外文缩写D.出现错字时，可以采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：D10.患者住院期间，其化验单（检验报告）、医学影像检查资料等结果归入病历后，应在（）中记录。A.体温单B.医嘱单C.病程记录D.护理记录答案：C11.“死亡记录”是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C12.关于“会诊记录”，以下说法正确的是（）。A.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后72小时内完成C.会诊记录不需归入病历保存D.急会诊时，会诊医师可以不书写会诊意见答案：A13.下列哪项内容不属于“出院记录”的组成部分？（）A.入院情况B.诊疗经过C.出院诊断D.患者家属意见答案：D14.关于“医嘱”，以下说法错误的是（）。A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改C.长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等D.临时医嘱单有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效答案：D15.下列哪项是病历书写中可以使用的中文与外文缩写？（）A.心电图（EKG）B.静脉注射（IV）C.每日一次（Q.D.）D.必要时（P.R.N.）答案：B16.患者对病史的可靠性、真实性有疑问时，应在病历中如何记录？（）A.不予记录B.直接记录患者陈述C.注明系患者或家属提供D.由医师根据判断修改后记录答案：C17.关于“辅助检查报告单”，以下要求正确的是（）。A.报告单可以随意粘贴，无需顺序B.应当在收到报告单后24小时内归入病历C.归入病历的报告单可以是复印件D.各种检查报告单应按规定顺序粘贴，并标记检查日期、项目答案：D18.关于“病危（重）通知书”，以下说法正确的是（）。A.一式一份，由患者保存B.一式两份，一份交患者家属，另一份归入病历保存C.只需口头告知，无需书面记录D.由护士书写并签发答案：B19.下列哪项不属于“入院记录”中“既往史”的内容？（）A.传染病史B.手术外伤史C.婚育史D.预防接种史答案：C20.修改电子病历时，操作人员需经过确认，系统应当显示（）。A.修改前的信息B.修改后的信息C.修改内容、修改人、修改时间D.仅显示修改人答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分。每题至少有两个正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当使用（）。A.中文B.通用的外文缩写C.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.自行创造的简称答案：A,B,C2.关于病历书写中的签名，以下哪些说法是正确的？（）A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历C.所有签名必须清晰可辨，不得使用印章D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任答案：A,B,D3.下列哪些属于手术安全核查记录必须包括的内容？（）A.患者姓名、性别、年龄、病案号B.手术方式、麻醉方式C.手术部位与标识确认D.手术所用植入物和器材的条形码粘贴答案：A,B,C,D4.关于“病程记录”，以下哪些内容是其应包含的？（）A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿答案：A,B,C,D5.“入院记录”中的“现病史”应包括（）。A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来诊治经过及结果D.发病以来一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）答案：A,B,C,D6.下列哪些情况需要书写“疑难病例讨论记录”？（）A.诊断不明确B.治疗效果不佳C.病情危重D.出现严重并发症答案：A,B,C,D7.关于“知情同意书”，以下说法正确的有（）。A.应当由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录答案：A,B,C,D8.下列哪些属于“出院记录”中“出院情况”应记录的内容？（）A.出院时患者的一般情况B.出院时患者的症状、体征C.重要的辅助检查结果D.出院医嘱（包括注意事项、建议、用药指导等）答案：A,B,C,D9.关于“死亡病例讨论记录”，以下要求正确的有（）。A.应在患者死亡一周内完成B.记录讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务C.记录讨论意见D.记录主持人总结意见答案：A,B,C,D10.下列哪些属于病历书写中常见的错误或缺陷？（）A.涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料B.拷贝既往病历导致明显矛盾C.记录不及时，超过规定时限D.使用非医学术语或自创缩写答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后______小时内完成。答案：244.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、______。答案：诊疗计划5.对病重患者，至少______天记录一次病程记录。答案：26.主治医师首次查房记录应当于患者入院______小时内完成。答案：487.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应于查房后______小时内完成。答案：248.转出记录由转出科室医师在患者转出科室______书写完成。答案：前9.转入记录由转入科室医师于患者转入后______小时内完成。答案：2410.有创诊疗操作记录应当在操作完成后______小时内书写。答案：即刻11.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：612.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后______小时内完成。答案：4813.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、______等。答案：注意事项14.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在______中记录。答案：病程记录15.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、______、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。答案：麻醉方式16.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后______完成。答案：即时17.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后______完成的病程记录。答案：即时18.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后______小时内完成。答案：2419.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后______小时内完成。答案：2420.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。一般患者至少每日测量体温、脉搏、呼吸______次。答案：1四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的基本要求。答案：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。2.简述入院记录中“现病史”部分应包含的主要内容。答案：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。主要内容包括：发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，特别是与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。3.简述“病程记录”通常应包括哪些内容。答案：病程记录是指对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿等。病程记录的要求根据患者病情不同而异，如病危患者随时记，病重患者至少每日一次，病情稳定者至少3天一次等。4.简述“知情同意书”签署的基本规则。答案：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛3小时”于2023年10月26日14:30急诊入院，初步诊断为“急性心肌梗死”。入院后病情危重，立即进入抢救室进行溶栓治疗。抢救过程紧张，医师和护士全力施救。患者于15:45出现心室颤动，经电除颤后恢复自主心律。抢救持续至18:00，患者生命体征趋于平稳，转入CCU继续治疗。负责抢救的王医师在抢救结束后，因忙于处理其他危重患者及书写其他患者的病历，于次日（10月27日）上午9:00才着手补写该患者的抢救记录。问题：请指出本案例中在病历书写方面存在的问题，并说明正确的做法。答案：存在问题：根据《病历书写基本规范》，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。本案例中，抢救于10月26日18:00结束，王医师于10月27日9:00才补记，时间间隔为15小时，超过了规定的6小时时限。正确的做法：王医师应当在抢救结束后，即10月26日18:00之后的6小时内（即最晚于10月27日0:00前），及时、据实地补写抢救记录。抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录时间应具体到分钟，并在记录中明确注明“补记”及补记时间。2.案例：患者李某，女，28岁，因“发现盆腔包块1月”入院。入院后完善检查，考虑“卵巢肿瘤”，有手术指征。经治医师刘医生与患者及家属沟通后，决定行“腹腔镜下卵巢肿瘤剥