2026病历书写规范答案及试题

2026病历书写规范答案及试题一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据最新病历书写规范，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C2.首次病程记录需由谁在患者入院后多少小时内完成？（）A.经治医师，8小时B.主治医师，24小时C.经治医师或值班医师，8小时D.副主任医师，12小时答案：C3.下列哪项不属于病历书写的基本原则？（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用中文和通用的外文缩写C.为保护患者隐私，可酌情隐瞒关键病史D.表述准确，语句通顺，标点正确答案：C4.对病情稳定的慢性病患者，至少几天记录一次病程记录？（）A.1天B.2天C.3天D.5天答案：C5.抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？（）A.立即B.2小时内C.6小时内D.24小时内答案：C6.关于病历的修改，下列哪项是正确的？（）A.上级医师可以随意修改下级医师的病历B.修改时，应使用红笔，在错误处划线，并签名及注明修改时间C.电子病历的修改应保留修改痕迹和修改时间D.为保持病历整洁，可以用刀片刮除原记录答案：C7.手术记录应在术后多长时间内完成？（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C8.“死亡记录”应在患者死亡后多长时间内完成？（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C9.下列哪项内容不属于“出院记录”的必备项目？（）A.入院情况B.诊疗经过C.出院诊断D.患者家庭经济状况答案：D10.主治医师首次查房记录应当于患者入院多少小时内完成？（）A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B11.关于“医嘱”的要求，错误的是？（）A.每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.长期医嘱的有效期超过24小时D.临时医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行答案：B（应使用红色墨水标注“取消”字样并签名，但规范更强调电子签名或按规定方式取消）12.患者入院后，最晚应何时完成“入院评估”？（）A.入院后4小时内B.入院后8小时内C.入院后24小时内D.入院后48小时内答案：B13.下列哪种情况需要书写“疑难病例讨论记录”？（）A.所有入院患者B.诊断不明确、治疗效果不佳、病情严重等病例C.仅限手术患者D.仅限死亡病例答案：B14.“会诊记录”中，申请会诊医师应在病程记录中记录什么？（）A.仅记录会诊意见B.会诊意见及执行情况C.仅记录申请原因D.会诊医师的个人信息答案：B15.关于“麻醉记录”的要求，以下哪项不正确？（）A.由麻醉医师书写B.记录麻醉前、中、后的相关情况C.术后需有麻醉随访记录D.手术结束后立即完成，无需患者麻醉恢复情况答案：D16.下列哪项是“病危（重）通知书”必须包含的内容？（）A.患者目前诊断及病情B.预计医疗费用C.主治医师的家庭住址D.医院的银行账号答案：A17.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B18.打印的病历纸张要求是？（）A.任何纸张均可B.A4纸，内容完整清晰C.B5纸D.无要求答案：B19.关于“知情同意书”，下列说法错误的是？（）A.需由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者近亲属，由其签署答案：A（患者本人、法定代理人或被授权人均可签署，视情况而定）20.下列哪项不是“手术安全核查记录”必须核查的时机？（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.手术结束后D.患者离开手术室前答案：C（应为“手术开始前”、“患者离开手术室前”与“麻醉实施前”）二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据病历书写规范，下列哪些内容属于“入院记录”的组成部分？（）A.患者一般情况B.主诉C.现病史D.体格检查E.初步诊断F.医师签名答案：ABCDEF2.关于“现病史”的书写要求，下列哪些是正确的？（）A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来诊治经过及结果D.发病以来一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便等）E.与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录F.必须包含患者全部既往病史答案：ABCDE3.下列哪些文书属于“住院病历”的范畴？（）A.体温单B.医嘱单C.入院记录D.病程记录（含抢救记录）E.会诊记录F.医学影像检查资料答案：ABCDEF4.关于“病程记录”的内容，可以包括以下哪些？（）A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.诊疗操作情况E.家属或患者的意见及沟通情况F.原诊断的修改或新诊断的确定及依据答案：ABCDEF5.下列哪些情况必须进行“术前讨论”并记录？（）A.中等以上手术B.所有手术C.病情较重的手术D.新开展的手术E.可能导致患者残疾的手术F.门诊小手术答案：ACD（通常规定为中等以上、疑难、新开展、致残等手术）6.关于“出院记录”中的“出院诊断”，书写要求包括？（）A.诊断明确时写明确诊断B.初步诊断时写初步诊断C.诊断不明时写待查D.按主要诊断、其他诊断的顺序排列E.应与病案首页诊断一致F.可写入院时的全部怀疑诊断答案：ABDE7.“医嘱”分为哪几类？（）A.长期医嘱B.临时医嘱C.备用医嘱（PRN）D.口头医嘱E.电话医嘱F.自动停止医嘱答案：ABC（口头医嘱和电话医嘱是下达形式，非规范分类）8.下列哪些属于“病历书写基本规范”中明确禁止的行为？（）A.篡改病历B.伪造病历C.完善病历中不完整的部分D.隐匿病历E.抢夺病历F.在规定的时限内完成病历答案：ABD9.关于“专科情况”的记录，下列说法正确的有？（）A.应根据专科需要记录专科特殊情况B.外科情况应记录病变部位、范围、形态、质地等C.妇产科情况应记录产程、分娩方式等D.与本病无关的专科情况可不记录E.所有患者都必须有专科情况记录F.专科检查是体格检查的一部分答案：ABCF10.下列哪些人员有权复印或复制患者的病历资料？（）A.患者本人或其代理人B.死亡患者近亲属或其代理人C.保险机构工作人员（凭相关合同及证明）D.公检法部门（凭法定证明及执行公务证件）E.患者的朋友F.医疗纠纷中患者聘请的律师（凭相关证明）答案：ABCD（需依法依规提供证明材料）三、填空题（每空1分，共15分）1.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.主诉是促使患者就诊的______症状（或体征）及持续时间。答案：主要3.既往史包括患者既往的______和传染病史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。答案：疾病史4.家族史中，应记录与患者疾病相关的______、______、______的患病情况。答案：父母、兄弟、姐妹、子女（任填三个，或“双亲、兄弟姐妹、子女”）5.初步诊断是指经治医师根据患者______做出的诊断。答案：入院时情况6.日常病程记录由______医师书写，也可以由______医师书写。答案：经治、实习（或“实习医务人员”）7.转科记录包括______和______。答案：转出记录、转入记录8.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知______、______、______、术后注意事项等，并由患者签署同意手术的医学文书。答案：拟施手术、手术风险、替代医疗方案（顺序可调）9.病案首页应当按照《______》规定的内容填写。答案：住院病案首页数据填写质量规范（或类似规范名称）四、简答题（每题5分，共25分）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字原则中，“及时”的具体要求。答案：“及时”是指病历书写必须在规定的时间内完成。例如：入院记录在患者入院后24小时内完成；首次病程记录在患者入院后8小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记；日常病程记录根据病情变化随时记录，病危患者随时记，至少每天一次，病重患者至少2天一次，病情稳定患者至少3天一次；出院记录在患者出院后24小时内完成；死亡记录在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录在患者死亡后一周内完成等。各项记录均有明确的时限要求，以保证病历信息的时效性。2.简述“现病史”与“既往史”的主要区别。答案：现病史是记述患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，围绕主诉展开，时间范围从发病到就诊或入院。既往史是记述患者过去的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等，与本次疾病可能相关也可能不相关，时间范围是本次发病之前。核心区别在于：现病史描述的是当前正在发生的疾病过程，是本次就诊的直接原因；既往史描述的是过去已发生的健康状况，是患者的背景医疗信息。3.列出“首次病程记录”必须包含的条目。答案：首次病程记录必须包含以下条目：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。病例特点应提炼出患者最重要的阳性发现和有鉴别意义的阴性表现。拟诊讨论应基于病例特点进行分析，提出初步诊断和诊断依据，并对需要鉴别的疾病进行讨论。诊疗计划应提出具体的检查、治疗、护理等方案。4.简述“会诊记录”中“申请会诊记录”和“会诊意见记录”各自应包含的主要内容。答案：申请会诊记录应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请会诊医师签名等。会诊意见记录应由会诊医师书写，内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。会诊意见应具体明确，具有可操作性。5.在什么情况下，“知情同意书”可由非患者本人签署？答案：在下列情况下，知情同意书可由非患者本人签署：（1）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；（2）患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（被授权人）签字；（3）为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字；（4）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.【案例】患者张某，男，65岁，因“突发胸痛3小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。初步诊断为“急性心肌梗死”。入院后即予心电监护、吸氧、抗凝等治疗，并准备行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。患者意识清楚，但情绪紧张。其子（已成年）陪同入院。请根据病历书写规范，回答以下问题：（1）针对此患者，至少需要完成哪些重要的医疗文书？并说明其完成时限。（2）在行急诊PCI前，必须履行何种文书程序？简述该文书应包含的核心内容及签署要求。答案：（1）针对此急诊危重患者，至少需要及时完成以下重要医疗文书：①急诊病历或入院记录（应在24小时内完成，急诊情况需在急诊病历中即刻记录）；②首次病程记录（应在入院后8小时内完成）；③病危（重）通知书（应及时下达并签署）；④抢救记录（如需抢救，应在抢救结束后6小时内据实补记）；⑤术前讨论记录（如需手术/介入，应按规定进行）；⑥手术同意书/特殊检查治疗同意书（PCI前必须完成）；⑦手术记录/操作记录（PCI术后24小时内完成）；⑧术后首次病程记录（术后即刻完成）；⑨医嘱单（随时下达并执行）；⑩病程记录（需密切观察，随时记录病情变化）。（2）在行急诊PCI前，必须履行知情同意程序，签署《手术同意书》或《介入诊疗同意书》。该文书核心内容应包括：①患者基本信息；②术前诊断；③拟施手术/操作名称（急诊PCI）；④手术/操作目的；⑤手术/操作风险，包括可能发生的并发症和意外情况（如血管损伤、心律失常、造影剂肾病、支架内血栓、再梗死、甚至死亡等）；⑥替代医疗方案（如药物保守治疗、溶栓治疗等）及其利弊；⑦患者/家属意见及签字栏。签署要求：应首先向患者本人说明情况。鉴于患者情绪紧张但意识清楚，应尽力向患者本人解释并获取其同意签字。若患者因病情或精神状况不能完全理解或签字，应立即向其成年儿子（近亲属）说明，由患者本人签字，或由患者儿子作为被授权人签字。如情况极其危急，沟通时间受限，也应在最短时间内告知主要风险并获得签字。所有沟通内容应在病程记录中有简要记载。2.【案例】李医生在检查一份归档病历（患者王某，诊断：肺炎）时发现以下问题：①入院记录中“既往史”部分为空白；②一份重要的异常化验单（血培养阳性）未归入病历；③一份病程记录涂改严重，关键病情描述字迹难以辨认；④上级医师查房记录仅有签名，无具体查房意见。请根据病历书写规范，逐一分析上述问题违反了哪些规定？应如何纠正或避免？答案：（1）问题①：入院记录中“既往史”部分为空白。这违反了病历书写的“完整”和“规范”原则。既往史是入院记录的必备项目，必须按要求系统询问并记录，包括疾病史、手术史、过敏史等。遗漏可能影响对患者整体状况的评估和治疗方案的选择。纠正：应尽可能联系患者补充询问，将既往史内容补记到病程记录中，并注明补充原因和日期。无法补充的，应在该处注明“患者未能提供”或“不详”，但不应留白。避免：医师在采集病史时应严格按照入院记录格式