2026年病历书写规范考试试题及答案

2026年病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》要求，日常病程记录应当由以下哪类人员书写？A.实习医师B.具有执业医师资格的医师C.注册护士D.进修医师，经医疗机构考核合格并授权后答案：B2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时答案：C3.关于病历书写中修改的要求，下列哪项是正确的？A.上级医务人员可以修改下级医务人员书写的病历B.对书写错误处采用涂黑或刮除方式掩盖原记录C.修改时应当注明修改日期，修改人员不必签名D.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，可以在抢救结束后24小时内补记答案：A4.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观B.真实C.准确D.及时E.美观答案：E5.入院记录中，病史陈述者非患者本人时，应当注明：A.陈述者与患者的关系B.陈述者的工作单位C.陈述者的联系方式D.陈述者的健康状况答案：A6.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.即刻B.6小时C.12小时D.24小时答案：D7.关于医嘱的处理，下列哪项是错误的？A.长期医嘱有效时间在24小时以上B.临时医嘱有效时间在24小时内C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救危重患者时，护士可以执行医师电话下达的医嘱答案：D8.下列哪项内容不属于出院记录必须包含的？A.入院日期、出院日期B.入院情况、入院诊断C.诊疗经过、出院诊断D.患者家庭经济状况答案：D9.患者对诊疗活动提出异议，并要求封存病历时，医疗机构应当：A.拒绝患者要求B.在医患双方在场的情况下封存C.由医疗机构单独封存D.报告卫生行政部门后再封存答案：B10.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成？A.24小时B.3天C.1周D.2周答案：C11.“主诉”的书写要求，下列哪项最准确？A.患者本次就诊最主要的原因及其持续时间B.患者本次就诊的所有不适C.患者本次就诊的初步诊断D.患者本次就诊的检查结果答案：A12.“现病史”的核心内容是：A.患者既往的健康状况B.患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况C.患者的个人史和婚育史D.患者的家族遗传病史答案：B13.下列关于“体格检查”书写的描述，正确的是：A.生命体征可以不记录B.应当按照系统顺序进行书写C.专科情况可以省略D.阳性体征和重要的阴性体征都应当记录答案：D14.下列哪种情况，必须在病程记录中另立专页书写？A.常规的病程记录B.阶段小结C.术前小结D.会诊记录答案：D15.关于“辅助检查”记录，以下说法正确的是：A.只记录本院检查结果B.应当记录检查日期、机构、项目及结果C.患者外院检查结果无需记录D.检查报告单粘贴后，病历中可以不再描述答案：B16.关于“抢救记录”的补记，正确的是：A.抢救结束后6小时内据实补记B.抢救结束后12小时内据实补记C.抢救结束后24小时内据实补记D.抢救结束后48小时内据实补记答案：A17.下列哪项是“病危（重）通知书”必须包含的内容？A.患者的财产状况B.患者目前的诊断和病情C.患者的工作单位D.医师的家庭住址答案：B18.关于“麻醉记录”的责任人，正确的是：A.由手术医师书写B.由麻醉医师书写C.由巡回护士书写D.由病房护士书写答案：B19.住院病历的保存期限是：A.不少于10年B.不少于15年C.不少于20年D.不少于30年答案：D20.电子病历与纸质病历的关系，以下描述符合规定的是：A.电子病历完全替代纸质病历B.电子病历与纸质病历信息不一致时，以纸质病历为准C.电子病历与纸质病历具有同等效力D.可以只保存电子病历，无需打印答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写应当使用中文，在哪些情况下可以使用外文或通用外文缩写？A.无正式中文译名的症状、体征、疾病名称B.药物名称可以使用商品名C.度量衡单位D.为了书写方便，所有医学术语答案：A、C2.入院记录中的“既往史”应包括哪些内容？A.既往一般健康状况B.疾病史、传染病史C.预防接种史、手术外伤史D.输血史、食物或药物过敏史答案：A、B、C、D3.下列哪些记录需要在规定时限内完成？A.首次病程记录：入院后8小时内B.日常病程记录：病情稳定患者至少3天记录一次C.转入记录：患者转入后24小时内完成D.手术记录：术后24小时内完成答案：A、D4.关于“知情同意书”，以下说法正确的有：A.需实施手术、特殊检查、特殊治疗时，必须签署B.应由患者本人签署C.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署D.为抢救生命，在法定代理人无法及时签署的情况下，可由医疗机构负责人批准后实施答案：A、C、D5.下列哪些情况属于病历书写中禁止的行为？A.伪造、篡改病历资料B.采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.在书写过程中出现错别字时，用双线划在错字上，并签名及注明时间D.病历书写使用蓝黑墨水、碳素墨水或电子病历答案：A、B6.完整的“出院记录”中，“出院情况”应包括：A.患者出院时的症状、体征B.重要的辅助检查结果C.出院诊断D.出院医嘱答案：A、B、C、D7.“疑难病例讨论记录”的内容应包括：A.讨论日期、地点、参加人员B.主持人及专业技术职务C.讨论意见（如诊断、治疗、下一步诊疗方案）D.主持人审阅并签名答案：A、B、C、D8.关于“医嘱单”，以下描述正确的有：A.分为长期医嘱单和临时医嘱单B.每项医嘱应当只包含一个内容C.医嘱内容及起始、停止时间应当由书写医师亲笔签名D.一般情况下，护士可以转抄或执行口头医嘱答案：A、B、C9.下列哪些是“手术安全核查”必须核查的项目？A.患者身份、手术部位、手术方式B.麻醉及手术器械安全检查情况C.患者皮肤准备情况D.手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核查并签名答案：A、B、D10.关于“电子病历管理”，以下符合规定的有：A.电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限B.实习医务人员书写的电子病历，应当由本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认C.电子病历的归档与管理，应符合国家有关档案管理的规定D.电子病历的修改痕迹必须保留答案：A、B、C、D三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当遵循______、______、______、______、______、______的原则。答案：客观、真实、准确、及时、完整、规范2.病历书写应当使用______墨水、______墨水或电子病历。需复写的病历资料可以使用______或______的圆珠笔。答案：蓝黑、碳素、蓝、黑3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后______小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后______小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后______小时内完成。答案：24、24、244.日常病程记录由______医师书写，也可以由______医务人员书写，但需经______医师审阅并签名。答案：经治、实习、试用期、执业5.主治医师首次查房记录应当于患者入院______小时内完成，内容包括查房医师的姓名、______、______及诊疗意见等。答案：48、专业技术职务、补充的病史和体征6.会诊记录包括______会诊记录和______会诊记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后______小时内完成。答案：申请、普通、487.术前小结是指在患者手术前，由______医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、______、______、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。答案：经治、术前诊断、术前准备8.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：6四、简答题（每题5分，共20分）1.简述“主诉”的书写要求。答案：主诉是指促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间。书写要求：①应围绕主要疾病描述，简明扼要，一般不超过20个字。②能导致第一诊断。③用症状或体征学名，原则上不用诊断名称。④若当前无症状，为诊断异常或体检发现，可写“发现[异常情况][时间]”。⑤时间单位要统一。2.简述“现病史”的主要内容。答案：现病史是围绕主诉，详细记录患者本次疾病从发病到就诊前的发生、发展、变化和诊治经过。主要内容包括：①发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的诱因。②主要症状特点及其发展变化情况。③伴随症状。④发病以来诊治经过及结果。⑤发病以来的一般情况：精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。⑥与鉴别诊断相关的阴性资料。3.简述病程记录中“上级医师查房记录”的核心要点。答案：核心要点包括：①记录查房医师的姓名、专业技术职务。②记录上级医师对患者病情的分析，对病史、体征的补充。③记录上级医师对诊断、鉴别诊断的分析，以及当前治疗方案的指导意见。④记录上级医师对下一步诊疗计划的具体意见。⑤记录应能反映不同级别医师的诊疗水平，突出查房医师的指导作用。4.简述“出院记录”中“出院医嘱”应包含的主要内容。答案：出院医嘱应具体、明确，具有可操作性，主要包括：①出院带药：药物名称、剂量、用法、疗程。②建议休息时间。③建议饮食及注意事项。④康复指导。⑤需要复诊的科室、时间及建议复查的项目。⑥其他需要注意的事项，如出现何种情况需立即返院就诊。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.案例：患者张某，男，65岁，因“反复胸闷、胸痛3天，加重2小时”于2026年5月10日上午9时急诊入院。初步诊断为“急性心肌梗死”。入院后立即进行抢救，于上午9时30分送入导管室行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）手术，手术顺利，于11时返回CCU（心脏监护病房）。作为经治医师，请根据上述情况，列出你在规定时限内需要完成的相关病历文书及其具体时限要求。答案：（1）抢救记录：因抢救急危患者未能及时书写，应在抢救结束后6小时内（即5月10日17时前）据实补记。（2）首次病程记录：应在患者入院后8小时内（即5月10日17时前）完成。（3）入院记录：应在患者入院后24小时内（即5月11日9时前）完成。（4）手术记录：应在手术结束后24小时内（即5月11日11时前）完成，由手术者书写。（5）术后首次病程记录：应在患者术后即刻完成，重点记录手术名称、方式、术中情况、术后诊断、术后注意事项等。（6）日常病程记录：根据病情变化随时记录，在CCU期间应至少每天记录一次，病情危重时应随时记录。（7）相关知情同意书：如《手术知情同意书》、《麻醉知情同意书》、《高值医用耗材使用同意书》等，应在手术前完成签署。（8）医嘱单：及时、准确开具术前、术中及术后医嘱。2.案例：阅读以下一份“现病史”的节选，指出其中存在的不规范之处并予以改正。“患者3天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，量不多，无发热，无胸痛，未予重视。2天前症状加重，出现发热，体温最高38.5℃，伴畏寒，到社区医院就诊，查血常规提示白细胞升高，予‘头孢类’抗生素（具体不详）输液治疗2天，效果不佳。1天前出现右侧胸痛，与呼吸相关，为求进一步诊治来我院。发病以来，患者精神、食欲差，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。”答案：不规范之处及改正：（1）“未予重视”属于主观判断性语言，应改为客观描述，如“未予特殊处理”。（2）“效果不佳”描述模糊，应改为具体描述，如“症状无明显缓解”或“体温仍反复升高”。（3）“头孢类’抗生素（具体不详）”应尽可能明确具体药物，若确实无法获知，可保留“具体不详”，但应努力追溯。可改为“予‘头孢类抗生素’（具体药名及剂量不详）静脉输液治疗”。（4）“精神、食欲差，睡眠欠佳”较为笼统，在现病史的一般情况部分，应尽量具体，可改为“精神萎靡，食欲减退，夜间因咳嗽影响睡眠”。（5）整体上，