2026年度安全检查医疗质量安全排查整治工作方案

2026年度安全检查医疗质量安全排查整治工作方案为深入贯彻落实国家卫生健康委员会关于全面提升医疗质量行动计划的最新要求，切实保障人民群众身体健康和生命安全，进一步强化医疗机构主体责任，防范化解医疗领域重大风险，结合当前医疗行业发展形势及本院实际情况，特制定本年度医疗质量安全排查整治工作方案。本方案旨在通过全面、深入、细致的排查与整治，建立健全医疗质量安全长效管理机制，推动医院高质量发展，确保医疗秩序平稳有序。一、指导思想与工作原则坚持以人民健康为中心，坚持“预防为主、防治结合”的卫生工作方针，牢固树立“底线思维”和“红线意识”。以法律法规为依据，以医疗质量安全核心制度为基础，以问题为导向，聚焦关键环节、重点部门和高危领域，通过全员参与、全过程控制、全方位覆盖，全面排查医疗安全隐患，严厉打击违法违规行为，落实整改措施，提升医疗质量安全管理精细化、科学化水平。工作原则应当遵循以下几点：一是坚持党政领导，落实责任，实行“党政同责、一岗双责”，层层压实责任；二是坚持全面覆盖，突出重点，既要覆盖所有临床医技科室，又要紧盯手术、麻醉、急救、输血等关键环节；三是坚持标本兼治，重在治本，既要解决当前存在的突出问题，又要完善制度建设，构建长效机制；四是坚持奖惩并举，强化问责，对排查整治工作不力、问题整改不到位的部门和个人严肃追责。二、工作目标通过本次排查整治工作，实现以下具体目标：（一）医疗质量安全意识显著增强。全院医务人员对医疗质量核心制度的掌握率达到100%，主动防范医疗风险的意识普遍提高，形成“人人重视质量、人人参与安全”的良好文化氛围。（二）医疗核心制度落实到位。十八项医疗质量安全核心制度执行更加规范，病历书写质量、三级查房、手术安全核查等关键环节合规率达到100%。（三）重点领域安全隐患有效消除。围手术期管理、医院感染防控、药事管理、护理安全等重点领域的风险隐患得到全面排查和有效整治，重大医疗不良事件发生率同比下降。（四）医疗质量管理体系更加完善。建立健全医疗质量控制指标体系，优化医疗不良事件报告与预警机制，实现医疗质量数据的实时监测与反馈。（五）患者就医体验持续改善。通过优化服务流程、提升服务态度，患者满意度调查评分提升至95%以上，医患关系更加和谐。三、组织领导与职责分工为确保排查整治工作有序推进，成立2026年度医疗质量安全排查整治工作领导小组。（一）领导小组组成组长由院长担任，副组长由分管医疗、护理、院感、药事的副院长担任。成员包括医务部、护理部、院感科、药剂科、质控办、门诊部、设备科、信息科及各临床医技科室主任。（二）主要职责负责统筹协调全院医疗质量安全排查整治工作，研究制定工作方案，定期召开工作例会，听取汇报，解决工作中遇到的重大问题。领导小组下设办公室在医务部，负责日常组织、督导、信息汇总和上报工作。（三）各部门职责分工1.医务部：负责牵头组织医疗核心制度落实、病历质量管理、医师执业规范、合理用血、危急值管理等方面的排查整治。2.护理部：负责护理核心制度、护理操作规范、优质护理服务、护理安全（如跌倒、压疮）等方面的排查整治。3.院感科：负责医院感染防控规章制度落实、重点部门（如手术室、ICU、内镜中心）感控监测、抗菌药物使用强度及多重耐药菌管理等方面的排查整治。4.药剂科：负责药事管理、药品储存养护、特殊药品管理、处方点评、合理用药监测等方面的排查整治。5.质控办：负责医疗质量控制指标数据的收集、分析、反馈，以及对各科室整改效果的追踪评价。6.设备科：负责医疗设备维护保养、急救设备状态、医用耗材管理等方面的排查整治。7.信息科：负责信息系统安全、电子病历系统功能完善、数据备份与恢复等方面的排查整治。8.各临床医技科室：科室主任为本科室医疗质量安全第一责任人，负责制定本科室自查自纠方案，落实整改措施，确保医疗安全。四、排查整治重点内容本次排查整治工作将围绕以下十个重点领域展开，确保不留死角、不走过场。（一）医疗核心制度落实情况排查重点排查十八项医疗质量安全核心制度的执行情况。检查首诊负责制是否落实，有无推诿患者现象；三级医师查房制度是否规范，查房记录是否真实、完整、及时；会诊制度是否及时，会诊质量是否达标；危重患者抢救制度是否落实，抢救记录是否详实；手术分级管理制度是否严格执行，有无越级手术现象；术前讨论制度是否落实，讨论内容是否具有针对性；查对制度在执行环节（如开医嘱、给药、输血、手术等）是否严格；死亡病例讨论制度是否规范，是否按时限完成。通过抽查运行病历、归档病历、现场追踪等方式，核实制度落地情况，对发现的问题建立台账，限期整改。（二）病历书写与管理质量排查依据《病历书写基本规范》及电子病历管理相关规定，重点排查病历书写的及时性、真实性、完整性和规范性。检查入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等是否按时限完成；病历中是否存在复制粘贴导致的逻辑错误或与实际情况不符；知情同意书签署是否规范，包括谈话医师资质、谈话内容完整性、患方签字有效性；电子病历系统是否具备质控提醒功能，是否锁定了修改权限。同时排查病历保存管理，确保病历资料安全，防止丢失、损坏或泄露。（三）围手术期安全管理排查针对手术科室，重点排查术前评估、术前准备、手术安全核查、手术部位标识、术后管理等环节。检查术前是否进行了全面的风险评估（ASA分级、营养状况、合并症等）；手术知情同意书是否明确了手术方案、替代方案、并发症及风险；手术安全核查表（Time-out）是否在麻醉实施前、手术开始前、患者离开前严格执行，三方签字是否齐全；手术部位标识是否清晰、准确；术后是否密切观察病情变化，并发症是否及时发现和处理。重点关注非计划再次手术、手术并发症、术后感染等指标的监测与分析。（四）麻醉与镇痛安全管理排查重点排查麻醉科医师资质、麻醉操作规范、麻醉复苏室管理及疼痛治疗管理。检查麻醉前访视与评估是否充分，麻醉方案制定是否合理；麻醉过程中生命体征监测是否严密，记录是否完整；麻醉药品和耗材使用管理是否规范，有无账物不符；麻醉复苏室人员配备和设备设施是否符合要求，患者出室标准是否明确；术后镇痛随访是否及时，镇痛方案是否个体化。排查麻醉意外与并发症的应急预案及演练记录。（五）医院感染防控排查强化“人人都是感控实践者”的理念，重点排查手卫生依从率、消毒隔离制度执行、多重耐药菌防控、侵入性操作相关感染预防及医疗废物管理。检查重点科室如重症监护室（ICU）、新生儿科、血液透析中心、手术室、内镜中心等的环境清洁与消毒监测是否达标；手卫生设施是否完备，医务人员手卫生依从率和正确率是否达标；多重耐药菌感染患者是否实施隔离措施，专用物品是否落实；呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的预防措施集束化执行情况；医疗废物分类收集、转运、暂存和登记是否符合规范。（六）合理用药与药事管理排查以抗菌药物、抗肿瘤药物、麻精药品、高警示药品为重点，排查合理用药情况。检查处方和医嘱审核率是否达到100%，是否有不合理用药现象（如无指征用药、超适应症用药、剂量过大等）；抗菌药物分级管理制度落实情况，围手术期预防用药时间是否规范；麻精药品“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）执行情况，账物是否相符，处方开具是否合规；高警示药品存放是否有明显标识，给药时是否严格执行双人核对；药品不良反应监测与报告制度落实情况。开展处方专项点评，对不规范处方、用药不适宜处方及超常处方进行通报和干预。（七）护理安全与优质护理服务排查重点排查护理核心制度（如分级护理制度、查对制度、交接班制度）落实情况及护理不良事件管理。检查患者身份识别方式是否规范（腕带佩戴、双向核对）；给药、输血、治疗等操作流程是否合规；分级护理落实情况，巡视病房是否及时，护理记录是否客观、真实；重点患者（如老年、儿童、危重、意识障碍）防跌倒、防压疮、防坠床、防误吸等措施是否落实并有效；急救物品、器材是否处于备用状态；护理人员对应急预案的掌握程度。推进优质护理服务，排查护理服务态度和沟通技巧，提升患者满意度。（八）急危重症管理排查重点排查急诊绿色通道管理、急危重症患者救治流程及多学科协作（MDT）机制。检查急诊分诊是否准确，危重患者是否实行“先抢救后付费”；急诊科与住院部、手术室、ICU之间的转接流程是否顺畅，交接记录是否完整；胸痛中心、卒中中心、创伤中心等救治单元建设是否达标，流程是否优化；急救设备、药品配备是否满足急救需求；医护人员急救技能（如心肺复苏、气管插管、除颤等）掌握情况。通过模拟演练检验应急响应速度和救治能力。（九）医技科室质量安全排查针对检验、病理、影像、输血等医技科室，排查报告质量、危急值报告制度及生物安全管理。检查检验项目操作是否规范，室内质控和室间质评是否通过；报告审核签发制度是否严格，有无漏报、错报；危急值发现后是否及时通知临床医生并记录完整；病理诊断与临床诊断符合率，标本固定和送检流程是否规范；输血前九项检测是否齐全，交叉配血操作是否规范，输血过程监护是否到位；实验室生物安全管理制度落实，防护用品配备及使用情况。（十）医疗安全（不良）事件管理与排查重点排查医疗安全（不良）事件报告制度的执行情况。检查医务人员对不良事件报告知识的知晓率，是否存在瞒报、漏报现象；不良事件上报流程是否畅通，信息系统是否支持；上报后是否及时组织分析、讨论，提出改进措施（PDCA循环）；整改措施是否有效落实，同类事件是否再次发生。鼓励主动上报，营造非惩罚性不良事件上报文化，从错误中学习，持续改进。五、实施步骤与时间安排本次排查整治工作分为四个阶段进行，时间从2026年1月1日至2026年12月31日。（一）动员部署与自查自纠阶段（2026年1月1日—2026年3月31日）1.召开全院动员大会，传达本方案精神，统一思想认识，明确工作目标和任务。2.各科室组织科内人员学习相关法律法规、核心制度及本方案要求，对照排查重点内容，逐项进行自查。3.自查要深入细致，不仅要查台账记录，更要查现场操作、查实际执行情况。对自查发现的问题，建立《科室医疗质量安全问题清单》，明确整改措施、责任人和整改时限。4.各科室于3月31日前将自查报告及问题清单报送医务部。（二）督导检查与集中整治阶段（2026年4月1日—2026年8月31日）1.医院组织专家组，对各科室自查自纠情况进行全覆盖督导检查。重点检查问题查找是否精准、整改措施是否得力、整改效果是否明显。2.采取“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）的方式进行突击检查，确保看到真实情况。3.对督导检查中发现的重大隐患和突出问题，下达《整改通知书》，限期整改，并实行挂牌督办。4.开展专项整治行动，针对如手术安全、医院感染、合理用药等共性难点问题，组织多部门联合攻关，集中力量予以解决。5.定期通报整治进展情况，对工作推进缓慢、整改不力的科室进行全院通报批评。（三）巩固提升与回头看阶段（2026年9月1日—2026年10月31日）1.对前两个阶段排查出的问题整改情况进行“回头看”，确保所有问题整改到位，不反弹。2.对整改成效进行评估，总结经验做法，查找薄弱环节，进一步完善管理制度和流程。3.针对排查整治中发现的系统性、机制性问题，制定长效管理机制，将医疗质量安全管理工作常态化、制度化。4.组织开展医疗质量安全应急演练，检验各科室在突发事件中的应急响应和协同处置能力。（四）总结评估与长效机制建设阶段（2026年11月1日—2026年12月31日）1.各科室对全年排查整治工作进行总结，形成书面报告报送医务部。2.领导小组办公室对全院排查整治工作进行汇总、分析、评估，形成医院年度总结报告。3.召开总结大会，表彰在排查整治工作中表现突出的科室和个人，对工作不力、发生重大医疗安全事故的科室和个人进行问责。4.完善医疗质量安全考核评价体系，将质量安全指标纳入科室绩效考核和医务人员个人考核，实行“一票否决”制。5.建立医疗质量安全持续改进机制，定期监测、分析质量数据，推动医疗质量螺旋式上升。六、工作要求与保障措施（一）加强组织领导，压实工作责任各科室主任是本科室医疗质量安全排查整治工作的第一责任人，要切实负起责任，亲自部署、亲自检查、亲自督办。要制定详细的科室实施方案，将任务分解到人，责任落实到人。医院领导班子成员按照分工，对所联系科室的排查整治工作进行包干负责，确保各项措施落地生根。（二）强化培训教育，提升全员素质医务部、护理部、院感科等职能部门要组织开展多层次、多形式的培训。内容包括法律法规、核心制度、诊疗规范、感控知识、应急预案等。通过培训，提高全员的法律意识、质量意识、安全意识和服务意识。特别是要加强低年资医师、护士、新入职人员的岗前培训和考核，考核不合格者不得上岗。（三）严格督导考核，确保工作实效建立健全督导考核机制，采用定期检查与随机抽查相结合、明查与暗访相结合的方式，加大督导检查力度。对排查整治工作扎实、成效明显的科室给予表扬；对排查不认真、整改不到位的科室，责令限期整改，并约谈科室负责人；对因排查整治不力导致发生重大医疗纠纷或医疗事故的，严肃追究科室负责人及相关人员的责任。（四）注重标本兼治，构建长效机制坚持边排查、边整治、边建设。在解决具体问题的同时，注重分析问题产生的深层次原因，查找制度漏洞和监管盲区。及时修订和完善医院各项规章制度、工作流程和诊疗规范，固化排查整治成果。充分利用信息化手段，加强医疗质量实时控制，建立医疗质量安全预警系统，实现从“事后处理”向“事前预防”转变。（五）加强宣传引导，营造良好氛围充分利用医院网站、宣传栏、微信公众号等载体，广泛宣传医疗质量安全排查整治工作的重要意义、工作进展和典型经验。大力弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神，营造人人关心质量、人人重视安全的浓厚氛围。同时，加强医患沟通，畅通投诉渠道，及时化解矛盾纠纷，维护正常的医疗秩序。七、重点领域专项排查细化标准为了确保排查整治工作的精准性和可操作性，特制定以下重点领域的专项排查细化标准，各科室在执行过程中应严格参照。（一）手术安全专项排查表排查项目排查内容排查标准检查方法术前评估术前病史采集、体格检查、辅助检查完整无遗漏，ASA分级评估准确抽查病历知情同意手术同意书签署内容包含手术名称、目的、风险、替代方案，患方签字有效查看病历及现场询问手术标记手术部位标识标记清晰、准确，位于手术侧或部位现场查看手术患者安全核查Time-out执行情况麻醉前、切皮前、离室前三方核查，签字齐全现场观摩或查看录像设备器械手术器械、设备性能处于备用状态，灭菌合格，无过期查看记录及实物术后管理术后首次病程记录记录及时，包含手术简要经过、术中情况、术后注意事项抽查病历（二）医院感染防控专项排查表排查项目排查内容排查标准检查方法手卫生医务人员手卫生依从率≥95%，操作前后规范洗手/手消毒隐蔽观察消毒隔离环境物表清洁消毒符合《医疗机构消毒技术规范》，监测合格查看记录及采样检测多重耐药菌隔离措施落实单间或床边隔离，专用物品，标识明显现场查看职业防护防护用品使用接触血液体液时标准预防落实到位现场查看医疗废物分类收集、转运分类正确，包装密闭，交接记录完整现场查看及追溯（三）合理用药专项排查表排查项目排查内容排查标准检查方法抗菌药物围手术期预防用药时机正确（切皮前0.5-1h），品种选择合理，疗程≤24hI类切口病历抽查处方审核处方合格率≥99%，无不规范处方系统数据提取麻精药品“五专”管理账物相符，处方权管理严格，回收登记齐全现场盘点及查看记录危急值血药浓度监测结果及时报告并处理，有记录查看系统记录不良反应药品不良反应上报无瞒报，上报及时，填写规范查看上报系统八、应急管理与持续改进机制建设在全面排查的基础上，必须高度重视应急管理能力的提升和持续改进机制的完善，这是保障医疗质量安全的最后一道防线。（一）完善应急预案体系针对医疗工作中可能出现的突发事件，如突发公共卫生事件、急危重症患者抢救、大规模伤员救治、信息系统故障、停电停水等，全面梳理现有应急预案。评估预案的科学性、实用性和可操作性，及时修订完善。确保预案覆盖所有可能的风险点，且流程清晰、职责明确、措施具体。（二）强化应急演练培训“练为战”，不为看。各科室要制定年度应急演练计划，每季度至少开展一次专项应急演练。演练内容要结合科室实际特点，如急诊科开展群体伤员救治演练，手术室开展火灾应急疏散演练，ICU开展呼吸机故障应急处理演练。演练结束后要进行复盘评估，总结经验，查找不足，不断优化应急流程。通过演练，提高全院医务人员的应急反应速度和协同处置能力。（三）建立医疗质量监测指标体系利用医院信息化平台，建立全面的医疗质量监测指标体系。包括结构指标（如人员配比、设备配置）、过程指标（如核心制度执行率、抗菌药物使用率）和结果指标（如死亡率、并发症发生率、患者满意度）。质控办负责定期收集、分析这些数据，生成质量报告。通过数据分析，发现质量变化的趋势和异常波动，及时预警，为管理决策提供数据支持。（四）推行PDCA循环管理对于排查中发现的问题和不良事件，严格执行PDCA（计划、执行、检查、处理）循环管理。建立问题整改台账，实行销号管理。每完成一个整改项目，都要评估整改效果，看是否达到预期目标，是否有效防止了问题复发。对于有效的措施，要固化为制度标准；对于无效的措施，要分析原因，重新制定整改方案。通过不断的循环，推动医疗质量持续提升。（五）建立不良事件强制报告与激励机制修订完善医疗安全（不良）事件报