2026病例质控试题及答案

2026病例质控试题及答案一、单项选择题（每题仅有一个最佳答案，每题1分，共20分）1.根据国家卫生健康委员会《住院病案首页数据填写质量规范》，下列哪项是主要诊断选择的基本原则？A.对患者健康危害最大B.消耗医疗资源最多C.住院时间最长D.以上均是答案：D2.关于病案首页中“入院病情”的分类，患者因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，既往有该病史，本次为急性发作，其“入院病情”应填写为：A.1-有B.2-临床未确定C.3-情况不明D.4-无答案：A3.根据《病历书写基本规范》，抢救记录补记的时限要求是抢救结束后：A.2小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内答案：B4.下列哪项不属于病历质量控制的终末质量指标？A.甲级病案率B.病案归档率C.主要诊断选择正确率D.运行病历书写及时率答案：D5.关于手术记录书写时限，根据规范要求，应当在术后多长时间内完成？A.术后6小时B.术后12小时C.术后24小时D.术后48小时答案：C6.在病案首页中，下列哪个诊断不能作为主要诊断？A.入院后新发现的恶性肿瘤B.为治疗并发症住院的疾病C.对健康危害最严重、花费医疗精力最多的疾病D.患者住院期间始终未进行治疗，仅进行临床观察的疾病答案：D7.关于“死亡病例讨论记录”的书写时限，正确的是：A.患者死亡后24小时内完成B.患者死亡后48小时内完成C.患者死亡后72小时内完成D.患者死亡后1周内完成答案：D8.下列哪项是运行病历质量监控的重点内容？A.病历归档的完整性B.病历首页ICD编码的准确性C.各项记录完成的及时性D.病历纸张的整洁度答案：C9.根据《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限，实习医务人员记录的病历，应当经过哪个级别医务人员审阅、修改并予确认？A.本院执业医师B.本医疗机构注册的执业医师C.带教医师D.科室主任答案：B10.关于“疑难病例讨论记录”，以下描述错误的是：A.讨论记录应另页书写B.主持人需审核并签字C.记录内容应包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务D.讨论意见是指主持人的总结性意见答案：D11.病案质控中，关于“三级质控”体系，通常是指：A.科室自查、院级抽查、省级飞检B.医师自查、科室质控、院级终末质控C.个人、科室、医院三级D.运行、终末、归档三级答案：C12.患者因“急性阑尾炎”入院，行腹腔镜下阑尾切除术，术后出现切口感染，延长了住院时间并增加了医疗资源消耗。出院时，主要诊断应选择：A.急性阑尾炎B.手术后切口感染C.腹腔镜手术后状态D.腹腔内感染答案：A13.关于“出院记录”中的“出院诊断”书写，正确的原则是：A.按疾病发生的先后顺序排列B.按治疗的先后顺序排列C.按病因诊断、病理生理诊断、解剖诊断的顺序排列D.主要诊断在前，其他诊断在后答案：D14.根据《医疗质量安全核心制度要点》，下列哪项不属于十八项核心制度？A.病历管理制度B.临床用血审核制度C.医院感染管理制度D.医疗技术准入制度答案：D15.病案首页中，关于“离院方式”的描述，错误的是：A.“1-医嘱离院”指患者本次诊疗结束后，按照医嘱要求出院B.“2-医嘱转院”指医嘱转往其他医疗机构诊治C.“3-医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”指医嘱转往社区卫生服务机构或乡镇卫生院诊治D.“4-非医嘱离院”包括患者自行出院、转院及死亡答案：D16.运行病历中，首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时答案：C17.关于“病案”的法律属性，以下说法正确的是：A.仅为医疗文书，不具备法律效力B.是处理医疗纠纷、伤残评定等的重要法律依据C.其法律效力低于医疗费用清单D.仅在医疗事故鉴定中具有参考价值答案：B18.在DRG/DIP付费模式下，病案首页数据质量直接影响：A.医院等级评审结果B.医院医保基金结算C.医务人员职称晋升D.患者自付比例答案：B19.下列哪项是判定为“丙级病历”的绝对标准？A.病历中存在3处以上一般性书写错误B.缺入院记录、首次病程记录、手术记录、出院记录四项之一C.主要诊断选择错误D.上级医师查房记录未在48小时内完成答案：B20.关于“知情同意书”的签署，以下正确的是：A.必须由患者本人签署，他人不得代签B.患者不具备完全民事行为能力时，可由其法定代理人签署C.紧急情况下，为抢救患者生命，可先行手术治疗，事后补签D.以上均正确答案：B二、多项选择题（每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，每题2分，共20分）1.下列哪些情况属于病历书写中需要“修改”的情形，且修改方式必须规范？A.书写过程中出现错别字B.上级医师审核后发现描述不准确C.因患者病情变化需要更新诊断D.为掩盖医疗差错而涂改关键数据E.补充患者新提供的既往病史信息答案：A,B,C,E2.终末病案质控中，对病案首页的核查重点包括：A.主要诊断和主要手术操作选择是否正确B.诊断和手术操作ICD编码是否准确C.各项信息填写是否完整、无漏项D.书写是否字迹工整、无涂改E.费用信息是否与收费清单完全一致答案：A,B,C3.关于“危急值”报告处理流程在病历中的体现，正确的有：A.医技科室发出的“危急值”报告必须有书面或系统电子记录B.接到“危急值”报告的医护人员需复述确认并记录C.经治医师或值班医师需及时处理并在病程记录中体现D.只需在检验检查报告单上标注即可，无需在病程中记录E.“危急值”处理记录应包括接到时间、结果、处理措施及患者反应答案：A,B,C,E4.下列哪些记录属于“病程记录”的范畴？A.日常病程记录B.上级医师查房记录C.会诊记录D.术前小结E.出院记录答案：A,B,C,D5.影响病案首页数据质量，进而可能造成DRG分组错误或医保支付偏差的常见问题有：A.主要诊断选择错误B.其他诊断漏填C.手术及操作漏填或填写不规范D.入院病情判断错误E.患者基本信息（如年龄、体重）填写错误答案：A,B,C,D6.根据病历书写规范，下列哪些内容必须在“入院记录”的“现病史”中详细描述？A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便等）D.患者个人史、婚育史、家族史E.发病后诊治经过及结果答案：A,B,C,E7.关于“授权委托书”，以下说法正确的有：A.适用于患者本人具有完全民事行为能力但因故无法亲自签署的情况B.委托人必须是患者本人C.受托人必须是患者的直系亲属D.授权范围可以包括知情同意、选择治疗方案等E.授权委托书必须由患者和受托人双方签名并注明日期答案：A,B,D,E8.运行病历质控中，需要重点监控的时限节点包括：A.入院记录完成时限（24小时内）B.首次病程记录完成时限（8小时内）C.上级医师首次查房记录时限（48小时内）D.手术相关记录（术前小结、讨论、同意书、记录）完成时限E.抢救记录补记时限（6小时内）答案：A,B,C,D,E9.下列哪些是病案质控信息化系统应具备的功能？A.时限智能提醒与预警B.环节质量自动筛查与反馈C.终末质量自动评分与统计D.缺陷问题追踪与整改闭环管理E.与电子病历系统、HIS系统数据互联互通答案：A,B,C,D,E10.关于“病案归档”管理，正确的有：A.出院病案原则上应在患者出院后3个工作日内归档B.死亡病案应在患者死亡后7个工作日内归档C.归档病案意味着病历内容不能再进行任何修改D.病案室负责对归档病历的完整性和书写质量进行形式审核E.涉及医疗纠纷的病案，应及时归档并单独保管答案：A,D,E三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用______，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。答案：医学术语2.手术安全核查制度要求，在______、______、______三个时段，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核对患者身份、手术部位、手术方式等信息。答案：麻醉实施前；手术开始前；患者离开手术室前3.根据《病历书写基本规范》，日常病程记录由______医师书写，也可由______医务人员书写，但需经______医师审阅、修改并签名。答案：经治；实习；执业4.病案首页中，患者住院期间发生的“医院感染”，其“入院病情”应填写为______。答案：4-无5.在DRG分组中，______和______是影响分组权重（RW值）最关键的两个因素。答案：主要诊断；主要手术或操作6.会诊记录包括______会诊记录和______会诊记录。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后______小时内完成。答案：申请；邀请；487.出院记录中，“入院情况”应包括患者______、______及______。答案：主诉；入院时体格检查要点；辅助检查阳性结果8.病历质控的“环节质量”主要针对______病历，“终末质量”主要针对______病历。答案：运行；归档9.对于病案中记录内容存在的错误，应当用______划去，保持原记录清晰可辨，修改处注明______并签全名。答案：双线；修改日期10.住院病案保存期限不得少于______年，门（急）诊病历保存期限不得少于______年。答案：30；15四、简答题（共40分）1.简述主要诊断选择的一般原则。（8分）答案：主要诊断选择的一般原则包括：（1）对患者健康危害最大：指本次医疗事件中对患者健康造成最严重损害、威胁患者生命的疾病。（2）消耗医疗资源最多：指本次住院过程中，医疗资源消耗（包括检查、治疗、手术、护理等）最大的疾病。（3）住院时间最长：通常指导致患者本次住院时间最长的疾病。在实际选择中，应优先考虑原则（1），当难以判断危害最大时，可结合原则（2）和（3）进行综合判定。对于复杂情况，需遵循国家卫健委发布的具体规则和ICD编码指导原则。2.列举运行病历质控中，至少五项需要重点监控的书写时限要求。（10分）答案：（1）入院记录：患者入院后24小时内完成。（2）首次病程记录：患者入院后8小时内完成。（3）上级医师首次查房记录：患者入院后48小时内完成。（4）抢救记录：抢救结束后6小时内据实补记。（5）手术记录：术后24小时内完成。（6）术后首次病程记录：术后即刻完成。（7）日常病程记录：对病危患者至少每天1次，病重患者至少每2天1次，病情稳定患者至少每3天1次。（8）转科记录、阶段小结：按规定时限完成。（9）会诊记录：常规会诊48小时内完成，急会诊10分钟内到场并即时完成。（10）出院记录：患者出院后24小时内完成。3.简述“非医嘱离院”在病案首页填写中的具体含义及常见类型。（7分）答案：“非医嘱离院”是指患者未按照医嘱要求而自动离院。在病案首页“离院方式”中代码为“5”。其常见类型包括：（1）患者因各种原因（如经济、家庭、对治疗失去信心等）自行要求出院，经劝阻无效而签字离院。（2）患者擅自离开医院，未经医师批准。（3）患者因需要转往其他医院治疗，但未按医嘱转院流程办理，而是自行联系转院。非医嘱离院是反映医疗管理质量的重要指标之一，需在病程记录中详细记录离院原因、时间、医师告知内容及患者（或家属）签字情况。4.试述在DRG/DIP支付方式改革背景下，加强病案首页数据质量管理的重要意义。（8分）答案：在DRG/DIP支付方式改革背景下，加强病案首页数据质量管理具有重要意义：（1）直接影响医保支付：DRG/DIP分组和权重计算的核心数据来源于病案首页，诊断和手术操作填写的准确性、完整性直接决定分组结果和医保结算金额，关乎医院的经济运行。（2）反映医疗技术水平：首页数据中的疾病复杂程度（CC/MCC）、手术操作难度等是评价医院和科室医疗技术能力的重要依据。（3）支撑医院精细化管理：高质量的病案首页数据是进行成本核算、临床路径优化、绩效评价和医疗质量分析的基础。（4）影响医院等级评审与公立医院绩效考核：相关考核指标（如CMI值、低风险组死亡率等）的计算依赖于准确的首页数据。（5）保障医疗数据统计的真实性：为卫生政策制定、疾病谱研究和公共卫生管理提供可靠数据基础。因此，首页数据质量已成为医院管理的核心环节之一。5.当患者对病历记录内容提出异议并要求修改时，医疗机构应如何处理？（7分）答案：当患者对病历记录内容提出异议并要求修改时，医疗机构应遵循以下原则和流程：（1）认真倾听并核实：由医务部门或病案管理部门接待，认真听取患者异议的具体内容，并调阅原始病历进行核实。（2）区分性质：若异议涉及记录笔误（如姓名、日期、数字等客观信息错误），经核实属实，可按照《病历书写基本规范》进行规范修改（双线划改，签名并注明日期），并告知患者。（3）涉及主观医疗判断：若异议涉及医师对病情、诊疗措施的主观判断、分析意见等内容，原则上不允许按照患者要求进行修改。应告知患者病历是医务人员对诊疗过程的客观记录，其医疗判断部分具有专业性。（4）允许补充：若患者认为有重要信息遗漏，可以允许其提交书面陈述意见，该意见可作为患者陈述材料附在病历中，但不能修改原始病程记录。（5）做好沟通解释：整个过程应耐心、依法依规进行沟通解释，避免激化矛盾。若争议无法解决，应告知患者可通过医疗鉴定或法律途径解决。所有沟通和处理过程应有书面记录。五、案例分析题/应用题（共50分）1.案例：患者张某，男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰20年，加重伴气促5天”入院。既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史15年，“高血压病”病史10年。入院后诊断为：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2.社区获得性肺炎（右下肺）；3.高血压病2级（极高危组）。住院期间给予抗感染、平喘、化痰、控制血压等治疗。住院第5天，患者下床如厕时突发头晕、摔倒，查头颅CT示“左侧额颞叶急性脑梗死”。立即请神经内科会诊，转至神经内科进一步治疗。经积极治疗，患者肺部感染控制，但遗留右侧肢体偏瘫。共住院28天出院。问题：（1）该患者出院时，病案首页的主要诊断应如何选择？请说明理由。（6分）（2）首页中其他诊断应如何排序？请列出。（4分）（3）该病例的“入院病情”应如何填写？（针对所列诊断）（5分）（4）此案例中，关于患者“摔倒”导致“脑梗死”这一事件，在病历书写和质控中应注意哪些要点？（10分）答案：（1）主要诊断应选择：左侧额颞叶急性脑梗死。理由：根据主要诊断选择原则，应选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多的诊断。患者虽因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”入院，但在住院期间发生了新的、严重的疾病——“急性脑梗死”，该事件直接导致患者转入神经内科，治疗方案发生重大改变，遗留严重后遗症（偏瘫），且是本次住院后期医疗资源消耗（神经科治疗、康复）和住院时间延长的主要原因。因此，“急性脑梗死”应作为主要诊断。（2）其他诊断排序：慢性阻塞性肺疾病急性加重期；社区获得性肺炎（右下肺）；高血压病2级（极高危组）；右侧肢体偏瘫。（3）“入院病情”填写：左侧额颞叶急性脑梗死：4-无（住院期间新发生）慢性阻塞性肺疾病急性加重期：1-有（既往明确诊断，本次急性加重入院）社区获得性肺炎（右下肺）：临床未确定或情况不明（入院时可能存在但未确诊，或入院后新发生，需根据具体入院时情况判断，通常可填3-情况不明或2-临床未确定）高血压病2级（极高危组）：1-有（既往明确诊断）右侧肢体偏瘫：4-无（脑梗死后遗症，住院期间新发生）（4）病历书写和质控要点：及时记录：患者摔倒后，应立即在病程记录中详细记录事件发生的时间、地点、经过、当时症状体征、初步处理措施。完善检查与诊断：及时开具并完成头颅CT等必要检查，明确“急性脑梗死”诊断，并在病程记录中进行分析。规范会诊与转科：及时申请神经内科会诊，书写会诊记录。决定转科后，应规范书写转出记录和转入记录。履行告知义务：将患者发生脑梗死的情况、可能原因（如可能与起床活动血压波动、基础血管病变有关）、预后及后续治疗方案，及时、充分告知患者家属，并签署相关知情同意书（如溶栓、取栓等特殊治疗同意书）。沟通内容需在病程记录中体现。不良事件上报：患者住院期间摔倒导致严重并发症，应按照医院《医疗安全（不良）事件报告制度》进行上报，并记录上报情况。原因分析：在病程记录或后续讨论中，应对此事件进行必要分析，是否与疾病本身、药物、护理措施等有关，以体现持续改进。诊断关联性：在诊断中明确“急性脑梗死”与住院事件（摔倒可能为诱因或表现）的关联。质控关注：运行质控需关注该重大病情变化的相关记录是否及时、完整；终末质控需关注主要诊断选择是否正确、并发症上报与记录是否规范、诊疗过程是否符合逻辑与规范。2.计算分析题：某院病案科对2025年第一季度归档病历进行终末质量抽查，共抽查病历600份。检查结果如下：甲级病历540份，乙级病历55份，丙级病历5份。乙级病历中存在的主要