中医完整病历书写范文

中医完整病历书写范文一、一般项目姓名：张某性别：男年龄：65岁民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：XX省XX市职业：退休工人现住址：XX市XX区XX路XX号入院时间：2023年10月24日10时00分记录时间：2023年10月24日11时30分病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉左侧肢体活动不利伴言语蹇涩3个月，加重1周。三、现病史患者于3个月前（2023年7月20日左右）在安静状态下无明显诱因突发左侧肢体活动不利，伴言语蹇涩，口角向右歪斜，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍及肢体抽搐。遂急至当地某医院就诊，查头颅CT示“右侧基底节区脑梗死”。住院予抗血小板聚集、改善循环、营养神经等对症治疗（具体药物不详），病情好转后出院。出院后遗留左侧肢体活动不利，持物及行走不稳，言语欠流利。近1周来，患者因情志不遂（家事烦劳）后自觉症状加重，表现为左侧肢体乏力明显，需搀扶行走，言语含混不清，伴头晕昏沉，视物旋转，偶有心悸，无胸闷胸痛，无咳喘咳痰，无二便失禁。为求进一步系统中医康复治疗，遂来我院就诊。门诊以“脑梗死恢复期”收住入院。自发病以来，患者神志清，精神欠振，纳眠差，入睡困难，易醒，多梦，小便可，大便秘结，约2-3日一行，质干难解。近期体重无明显变化。四、既往史既往有“高血压病”病史10年，最高血压165/95mmHg，平素不规则服用“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可；有“2型糖尿病”病史5年，空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L之间，平素口服“二甲双胍片”，未规律监测血糖；否认“冠心病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史及其密切接触史。否认手术、重大外伤及输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史生于原籍，无外地久居史，无疫区、牧区居住史。生活起居规律，无吸烟嗜好，有饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已于3个月前病后戒酒。无毒物、放射性物质接触史。六、婚育史适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，体健。七、家族史父母已故，死因不详。否认家族中有遗传性疾病史及传染病史。八、体格检查T：36.5℃P：78次/分R：18次/分BP：150/90mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，自动体位，推车入病房。面色晦暗，表情淡漠，言语蹇涩，对答切题，声音低微。皮肤黏膜及淋巴结：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，皮肤弹性尚可，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，头发花白，分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称无畸彤，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，未触及异常包块，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器：未查（患者无特殊主诉，暂未查）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。四肢肌张力增高，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级。左侧肱二头肌、膝腱反射活跃，右侧巴彬斯基征（+），左侧查体不合作。神经系统：左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧肢体浅感觉减退，深感觉正常，共济失调查体因肌力差无法配合。脑膜刺激征阴性。九、中医望闻问切望诊：神志：神志清楚，精神萎靡。面色：面色晦暗，口唇紫暗。形态：左侧偏瘫，步态不稳（需搀扶）。姿态：坐位时身体向左侧倾斜。皮肤：无斑疹、黄染、疮疡。舌象：舌质暗红，边有瘀点，苔白腻，舌下络脉迂曲紫暗。闻诊：语言：言语蹇涩，语声低微，气息平稳。呼吸：呼吸均匀，无异常气味。咳嗽咳痰：无。呕吐物：未闻及异常气味。问诊：寒热：无恶寒发热。汗液：平时动则汗出，易感冒。头身：头晕昏沉，左侧肢体麻木、沉重感。二便：小便频数，色清；大便秘结，2-3日一行，质干。饮食：食欲不振，口苦，口干不欲饮。胸腹：偶有心悸，无胸闷胸痛。睡眠：入睡困难，易醒多梦。经带胎产：既往无异常。旧疾：有高血压、糖尿病病史。切诊：脉象：脉弦滑。肌肤：手足温。胸腹：腹软，无癥瘕痞块。腧穴：未查。十、辅助检查1.头颅CT（2023-07-20，外院）：右侧基底节区可见低密度灶，边界清楚，提示脑梗死（陈旧性）。2.空腹血糖（2023-10-20，本院门诊）：8.5mmol/L。3.血脂四项（2023-10-20，本院门诊）：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.4mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。4.心电图（2023-10-24，入院）：窦性心律，正常心电图。十一、中医诊断病名：中风（中经络）证型：气虚血瘀，痰浊阻络证十二、西医诊断1.脑梗死（恢复期，右侧基底节区）2.高血压病2级（极高危）3.2型糖尿病4.高脂血症十三、中医辨证分析患者老年男性，年过六旬，脏腑功能渐衰。加之饮食不节（嗜酒）、情志失调（家事烦劳），导致脾失健运，聚湿生痰；痰浊内生，阻滞气机，气行不畅则血瘀内生。气虚不能帅血，血行瘀滞，痹阻脉络，筋脉失养，故见半身不遂、肢体麻木、舌强语謇；气虚固摄无力，故见动则汗出、易感冒；痰浊上扰清窍，故见头晕昏沉、视物旋转；痰浊中阻，胃失和降，故见纳差、口苦、便秘；舌质暗红、边有瘀点、苔白腻、脉弦滑，均为气虚血瘀、痰浊阻络之象。四诊合参，本病属中医“中风”范畴，证属“气虚血瘀，痰浊阻络”。病位在脑，涉及肝、脾、肾。病性属本虚标实，以气虚为本，血瘀、痰浊为标。患者年老体衰，正气亏虚，无力推动血行，致瘀血内阻；脾虚失运，痰浊内生，痰瘀互结，痹阻脑络，发为中风。目前处于恢复期，标本虚实夹杂，治当扶正祛邪，益气活血，化痰通络。十四、治则治法治则：扶正祛邪，标本兼顾。治法：益气活血，化痰通络。十五、治疗方案1.中药汤剂治疗方药：补阳还五汤合半夏白术天麻汤加减。处方：生黄芪60g当归尾10g赤芍15g川芎10g桃仁10g红花6g地龙10g法半夏10g炒白术15g天麻15g茯苓15g陈皮10g石菖蒲10g远志10g炙甘草6g怀牛膝15g瓜蒌30g用法：每日1剂，水煎服，水煎400ml，分早晚两次温服，每次200ml。方解：方中重用生黄芪为君药，大补脾胃之气，使气旺血行，瘀去络通。当归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花活血化瘀，地龙通经活络，法半夏、炒白术、茯苓、陈皮健脾燥湿化痰，天麻平肝熄风止眩，共为臣药。石菖蒲、远志化痰开窍，宁心安神；怀牛膝补肝肾、强筋骨，引血下行；瓜蒌宽胸散结，润肠通便，共为佐药。炙甘草调和诸药，为使药。全方共奏益气活血、化痰通络之功。2.中成药治疗（1）脑心通胶囊：口服，一次2-4粒，一日3次。功能：益气活血，化瘀通络。（2）银杏叶提取物注射液：20ml加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，一日1次。功能：活血化瘀通络。3.针灸治疗治法：疏通经络，醒脑开窍。取穴：主穴：内关、水沟、三阴交、极泉、尺泽、委中。配穴：风池、肩髃、曲池、合谷、足三里、阳陵泉、丰隆、太冲。操作：患者取仰卧位，常规消毒后，选用0.30×40mm毫针。内关用捻转提插泻法；水沟用雀啄手法，至眼球湿润为度；三阴交用提插补法；极泉、尺泽、委中用提插泻法，要求肢体有抽动感。配穴平补平泻。留针30分钟，每日1次。4.推拿按摩治疗部位：患侧肢体。手法：滚法、按法、揉法、拿法、搓法、擦法。操作：患者取仰卧位，先滚患侧上肢、下肢，按揉肩髃、曲池、合谷、环跳、阳陵泉、足三里等穴，拿患侧肌群，搓患侧肢体，最后以擦法结束，以透热为度。每日1次，每次30分钟。5.康复训练（1）运动疗法：包括良肢位摆放、关节被动活动、平衡训练、步行训练等。每日2次，每次45分钟。（2）作业疗法：进行上肢精细动作训练、日常生活活动能力训练（如穿衣、进食、洗漱等）。每日1次，每次30分钟。（3）言语治疗：进行发音训练、构音器官运动训练、口语表达训练等。每日1次，每次30分钟。十六、医嘱及调护1.一般护理：内科二级护理，低盐低脂低糖饮食，糖尿病饮食。2.病情观察：密切观察患者神志、瞳孔、生命体征及肢体肌力、语言功能变化，防止病情加重或复发。3.情志护理：多与患者沟通，进行心理疏导，消除其焦虑、抑郁情绪，保持心情舒畅，树立战胜疾病的信心。4.饮食调护：饮食宜清淡、易消化，多食新鲜蔬菜水果，忌食辛辣、肥甘厚味之品，戒烟限酒。5.起居调护：起居有常，慎避风寒，防外感。注意安全，防止跌倒、坠床。6.功能锻炼：在医护人员指导下进行早期、科学、系统的康复功能锻炼，循序渐进，持之以恒。7.用药指导：遵医嘱按时服药，不可随意停药或更改剂量，监测血糖、血压变化。十七、病程记录（一）首次病程记录2023年10月24日11:30患者张某，男，65岁，因“左侧肢体活动不利伴言语蹇涩3个月，加重1周”入院。病例特点：1.老年男性，慢性病程，近期加重。2.既往有高血压病、糖尿病病史，有长期饮酒史。3.主要表现为左侧肢体活动不利，言语蹇涩，伴头晕昏沉，视物旋转，心悸，纳眠差，大便秘结。4.查体：BP150/90mmHg，神志清楚，言语蹇涩，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧肢体肌力3级，肌张力增高，左侧巴彬斯基征（+）。舌质暗红，边有瘀点，苔白腻，脉弦滑。5.辅助检查：头颅CT示右侧基底节区脑梗死；空腹血糖、血脂偏高。中医辨病辨证分析：患者年老体衰，气虚无力帅血，血行不畅致瘀；脾虚生痰，痰瘀互结，脑络闭阻，发为中风。证属气虚血瘀，痰浊阻络。治以益气活血，化痰通络。西医诊断依据：1.有左侧肢体活动不利伴言语蹇涩病史。2.查体见左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力下降，病理征阳性。3.头颅CT证实右侧基底节区脑梗死。初步诊断：中医诊断：中风（中经络，气虚血瘀，痰浊阻络证）西医诊断：1.脑梗死（恢复期，右侧基底节区）；2.高血压病2级（极高危）；3.2型糖尿病；4.高脂血症。诊疗计划：1.内科二级护理，低盐低脂低糖饮食。2.完善血常规、尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、糖化血红蛋白等相关检查。3.中药汤剂益气活血、化痰通络，方选补阳还五汤合半夏白术天麻汤加减。4.静滴银杏叶提取物注射液活血化瘀。5.针灸、推拿及康复训练治疗。6.监测血糖、血压，对症处理。（二）2023年10月25日09:00患者神志清，精神一般，夜间睡眠尚可，晨起空腹血糖7.8mmol/L，血压145/85mmHg。诉左侧肢体乏力仍存，头晕昏沉较前略有减轻，无头痛，无恶心呕吐。查体：左侧肢体肌力3级，肌张力增高。舌质暗红，苔白腻，脉弦滑。辅助检查回报：血常规示WBC6.5×10^9/L，Hb125g/L，PLT180×10^9/L；凝血功能正常；肝肾功能：ALT25U/L，AST30U/L，Cr75μmol/L，BUN5.6mmol/L；电解质正常。患者病情稳定，气虚血瘀、痰浊阻络之象仍在，继续目前益气活血、化痰通络治疗方案。嘱患者注意防寒保暖，今日开始加强肢体被动运动及主动运动训练。（三）2023年10月27日10:30患者服药2剂后，精神好转，头晕昏沉明显减轻，视物旋转消失，言语较前清晰，大便昨日1次，质软。查体：血压140/80mmHg，左侧肢体肌力3+级，肌张力略减低。舌质暗红，苔薄白腻，脉弦滑。患者痰浊渐化，清窍得养，故头晕减轻；气虚得补，血行得畅，故肌力有所恢复。效不更方，原方继续服用。加强康复训练强度，鼓励患者主动进行患侧肢体伸展、屈曲运动。（四）2023年10月30日09:00患者精神可，纳食增加，睡眠改善，小便正常，大便每日1次。今日查房见患者言语较前流利，左侧肢体活动较前灵活，可在搀扶下行走十余步。查体：血压135/80mmHg，左侧肢体肌力4-级，左侧巴彬斯基征（+）。舌质暗红，瘀点变淡，苔薄白，脉弦细。患者经益气活血、化痰通络治疗，病情明显好转，痰浊之邪渐去，气虚之本得补，瘀血之络得通。目前证属气虚血瘀，兼有肝肾亏虚之象（脉弦细）。调整方药，在原方基础上加杜仲15g、桑寄生15g以补益肝肾，强筋壮骨。处方如下：生黄芪60g当归尾10g赤芍15g川芎10g桃仁10g红花6g地龙10g法半夏10g炒白术15g天麻10g茯苓15g陈皮10g石菖蒲10g远志10g炙甘草6g怀牛膝15g杜仲15g桑寄生15g用法同前。继续针灸、推拿及康复训练。嘱患者坚持康复锻炼，不可急于求成。（五）2023年11月03日10:00患者精神佳，面色转红润，言语基本清晰，口角微歪，左侧肢体活动有力，可独立行走，但步态略欠稳。查体：血压130/75mmHg，左侧肢体肌力4级，肌张力正常。舌质淡红，苔薄白，脉细。患者经治半月，症状明显改善，中风恢复期病情稳定向愈。目前气虚得复，瘀血得化，痰浊得消，肝肾得养。舌脉转为虚象，提示邪去正虚。治以补气活血，滋补肝肾为主。方药调整如下：生黄芪45g当归10g赤芍15g川芎10g地龙10g怀牛膝15g杜仲15g桑寄生15g山茱萸15g熟地黄15g茯苓15g炒白术15g炙甘草6g用法同前。继续康复训练，重点加强平衡功能及步态训练。患者及家属对目前治疗效果满意，要求继续住院巩固治疗。（六）2023年11月10日09:30患者病情持续好转，今日查房见患者言语清晰，对答流利，左侧肢体活动自如，可独立行走，步态基本正常，生活基本自理。查体：血压125/75mmHg，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中，左侧肢体肌力4+级，肌张力正常，病理征（-）。舌质淡红，苔薄白，脉细。患者经系统中医治疗及康复训练，目前处于恢复期后期，功能恢复良好。今日复查空腹血糖6.5mmol/L，血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L。各项指标控制尚可。嘱患者出院后：1.继续服用中药调理，巩固疗效。2.坚持康复锻炼，预防肌肉萎缩及关节僵硬。3.规律服用降压、降糖药物，监测血压、血糖。4.注意饮食调节，保持心情舒畅，避免劳累及情绪激动。5.定期门诊复查。患者及家属表示理解，同意出院。今日办理出院手续。十八、出院记录姓名：张某性别：男年龄：65岁科室：中医康复科入院时间：2023年10月24日出院时间：2023年11月10日住院天数：17天入院诊断：中医诊断：中风（中经络，气虚血瘀，痰浊阻络证）西医诊断：1.脑梗死（恢复期，右侧基底节区）；2.高血压病2级（极高危）；3.2型糖尿病；4.高脂血症。诊疗经过：患者因“左侧肢体活动不利伴言语蹇涩3个月，加重1周”入院。入院后完善相关检查，明确诊断。中医辨证属气虚血瘀，痰浊阻络证。治以益气活血，化痰通络。方选补阳还五汤合半夏白术天麻汤加减，并配合脑心通胶囊、银杏叶提取物注射液静脉滴注。同时予以针灸醒脑开窍、疏通经络，推拿按摩及现代康复训练（运动疗法、作业疗法、言语治疗）。经治17天，患者头晕消失，言语清晰，左侧肢体肌力由3级恢复至4+级，可独立行走，生活基本自理，大便秘结改善。出院情况：患者神志清楚，精神可，言语清晰，对答切题。左侧鼻唇沟稍浅，伸舌居中。左侧肢体肌力4+级，肌张力正常，病理征（-）。舌质淡红，苔薄白，脉细。血压、血糖控制平稳。出院医嘱：1.慎起居，避风寒，畅情志，节饮食。2.继服中药调理，处方：生黄芪45g，当归10g，赤芍15g，川芎10g，地龙10g，怀牛膝15g，杜仲15g，桑寄生15g，山茱萸15g，熟地黄15g，茯苓15g，炒白术15g，炙甘草6g。每日1剂，水煎服。3.坚持肢体功能锻炼，预防跌倒。4.规律服用西药控制血压、血糖，定期监测。5.门诊复查，如有不适，随时就诊。十九、临床思维与诊疗心得本案患者为老年男性，中风恢复期，属于中医“中风”范畴。中风病位在脑，与心、肝、肾、脾密切相关。病性多属本虚标实，在本多为肝肾阴虚，气血衰少；在标多为风火