乳腺感染性与炎性病变管理指南要点总结2026

乳腺感染性与炎性病变管理指南要点总结2026乳腺感染性与炎性病变的临床管理长期以来充满争议，传统治疗模式往往依赖抗生素滥用和过度外科干预，不仅增加患者痛苦，还易导致乳房外观受损和疾病复发。随着对这类疾病自然病程认识的不断深入，临床治疗理念正发生显著转变。2026年，美国乳腺外科医师学会（ASBrS）联合乳腺影像学会（SBI）及美国病理学家学会（CAP），共同发布了针对三种最常见乳腺感染与炎性疾病的循证医学指南——《2025ASBrS/SBI/CAP指南：乳腺感染性和炎性病变的管理》。本指南聚焦于哺乳期乳腺炎（LM）、肉芽肿性乳腺炎（GM）伴输乳管鳞状化生的乳管周围乳腺炎（PDM-SMOLD，即Zuska病），倡导向“微创干预”与“内科综合治疗”的范式转移。一、哺乳期乳腺炎（LM）：明确感染界限，规避过度排空哺乳期乳腺炎（LM）的管理首要任务是区分非感染性与感染性病变，因为前者仅需支持性护理，而后者才需要药物或手术干预。指南明确指出，禁止通过按摩或过度吸奶来“排空”患病乳房，这会加重组织损伤和感染。针对LM，指南提出以下核心推荐意见：1.初始评估与管理原则1a：临床医生应在初始管理时区分非感染性与感染性哺乳期乳腺炎（LM）。（强共识）1b：对于感染性和非感染性LM患者，临床医生均应采取症状缓解措施。（强共识）1c：哺乳期非感染性乳腺炎患者不需要使用抗生素。（强共识）1d：表现为边界清晰的蜂窝织炎、硬结和/或肿块的哺乳期感染性乳腺炎患者，需要使用抗生素。（强共识）1e：非感染性乳腺炎患者若症状在24-48小时内未见改善，应给予抗生素治疗。（强共识）1f：临床医生应开具双氯西林（dicloxacillin）和/或头孢氨苄（cephalexin）作为感染性LM的一线治疗药物。（强共识）1g：对于超声表现为炎性肿块（phlegmon）的感染性LM患者，临床医生应考虑开具至少10天的抗生素。（强共识）1h：对于感染性LM伴炎性肿块的患者，若经治疗一个月后仍未消退，推荐进行空芯针穿刺活检以排除恶性肿瘤。（强共识）1i：临床医生应告知患者，用患有感染性或非感染性乳腺炎/脓肿的乳房进行母乳喂养是安全的。（强共识）1j：临床医生应告知感染性LM患者，绝对禁止通过按摩或过度吸奶来“排空”乳房。（强共识）2.影像学检查时机2a：感染性LM患者初诊时若存在乳腺肿块和蜂窝织炎，应进行超声检查。（强共识）2b：感染性LM伴蜂窝织炎患者，若经内科或症状管理后未能消退，应进行超声检查。（强共识）2c：若LM症状对治疗难治，应进行乳腺X线摄影以排除恶性肿瘤，或者当患者符合相应年龄的筛查标准（且患者耐受）时进行筛查。（强共识）3.经皮穿刺与引流干预3a：对于积液<3cm的哺乳期患者，可尝试抽吸和培养。但是，不推荐进行连续多次抽吸。（强共识）3b：对于积液>3cm或首次抽吸失败的患者，应进行刺切并放置重力引流管。受感染内容物应送培养。引流管应接重力引流，并在3-5天后拔除。（共识）3c：考虑在超声引导下操作，以促进积液抽吸、引流管的正确放置以及积液的彻底排空。（共识）3d：应告知患者，在针对感染性LM进行经皮操作并向乳房注射利多卡因后，进行母乳喂养是安全的。（强共识）4.手术干预指征与操作规范4a：如果患有感染性LM积液的患者无法耐受门诊经皮操作，应在手术室提供镇静的情况下进行操作。（强共识）4b：感染性LM患者若其内容物严重多房化且呈固化状态，应在手术室进行手术引流。（强共识）5a：对于需要手术引流的感染性LM患者，引流切口应尽可能小，并尽可能远离乳头乳晕复合体。（强共识）5b：对于需要手术引流的感染性LM患者，应避免伤口填塞，而应放置一根重力引流管并在几天后拔除。（共识）5.随访护理7a：临床医生应告知患者，只要严格遵守上述措施，感染性LM的复发率极低。（强共识）二、肉芽肿性乳腺炎（GM）：首选非手术管理，警惕盲目切除肉芽肿性乳腺炎（GM）是一种慢性炎症性疾病，病程可长达18个月，且极易复发。指南明确提出，外科手术切除并非GM的常规选项，应将以病灶内注射类固醇（ILS）及全身免疫抑制为核心的内科保守治疗作为优选策略。针对GM，指南提出以下核心推荐意见：1.初始诊断与症状管理1a：对于疑似GM的患者，应对脓肿腔壁进行抽吸和空芯针穿刺活检。如有积液应送检培养（考虑厌氧/需氧细菌、抗酸杆菌检测结核、棒状杆菌、真菌和分枝杆菌）。组织应送病理评估以排除癌症；若无积液，组织也可送检培养。（强共识）1b：空芯针活检出现以下组织学结果具有诊断意义：非干酪性肉芽肿、多核巨细胞、浆细胞、多形核细胞、白细胞、淋巴细胞、无菌性微脓肿或囊性中性粒细胞性乳腺炎（CNGM）。（强共识）1c：临床医生应告知患者，尽管开始了治疗，GM仍可能复发，并且可能需要长达18个月才能消退。（强共识）1d：对于特发性GM（IGM）患者，若无囊性中性粒细胞性肉芽肿性乳腺炎（CNGM）的特征且未发现其他相关细菌，不建议经验性使用抗生素。1e：临床医生应尽快为疑似GM患者提供症状管理。策略包括：在任何开放性伤口上覆盖非粘性纱布垫、局部热敷以辅助积液的自发引流，以及通过冰敷来缓解炎症和疼痛。（强共识）1f：临床医生应考虑开具短程抗炎药物（如塞来昔布）以控制GM患者的炎症和/或症状。（强共识）2.非手术治疗的核心地位2a：在采取任何外科干预之前，临床医生应优先考虑对GM进行非手术管理。（强共识）2b：临床医生可考虑开具局部外用泼尼松龙类固醇涂抹于瘘管部位，以缓解GM患者症状。（强共识）2c：对于症状恶化的GM患者，应先抽吸脓腔，然后向病灶或周围炎性组织内注射曲安奈德类固醇。不推荐不伴随类固醇注射的单纯反复抽吸。（强共识）2d：对于多发脓肿、病变范围大或对病灶内注射类固醇难治的GM患者，可开具口服类固醇递减方案。临床医生应考虑转诊至风湿科进行高剂量类固醇递减管理。（强共识）2e：对于口服类固醇难治的GM患者，也可考虑使用甲氨蝶呤或硫唑嘌呤，最好在风湿科的会诊下进行。（强共识）3.影像学评估与经皮干预3a：GM患者初诊时应进行超声检查以协助治疗计划，若发现可疑结果，应进行乳腺X线摄影以排除恶性肿瘤。（强共识）3b：如果GM治疗期间出现症状进展，应考虑进行随访影像学检查。（强共识）4a：对于首次发作的GM患者，可进行脓肿引流/抽吸以获取培养物和/或缓解较大疼痛性脓肿的症状。但是，对于复发病例，不推荐常规的单纯抽吸（不配合病灶内类固醇注射）。（强共识）4.严格限制的手术指征5a：临床医生应了解，针对GM的切开引流术很少有指征，因为疾病通常会自发引流。对于深部或疼痛的脓肿，建议在切开引流（可能导致外观畸形）之前，先进行抽吸结合病灶内类固醇注射。（强共识）5b：不常规推荐对GM进行手术切除，只有在能够将病灶区域完全切除的情况下，才将其作为最后手段。大多数GM病例可以通过非手术成功管理。（强共识）5c：仅当乳腺炎累及整个乳房且对所有其他治疗方式均难治时，才应考虑乳房切除术。对GM患者进行乳房切除的决定必须基于多学科讨论并结合患者偏好。（强共识）5.长期随访7a：对于正在接受治疗的、有症状的活动期GM病例，临床医生应考虑每2-4周随访一次。7b：由于GM具有难治性，临床医生应在疾病初步消退后的6-12个月时为患者提供随访。（强共识）三、伴输乳管鳞状化生的乳管周围乳腺炎（PDM-SMOLD）：规范抗生素与针对性切除PDM-SMOLD（Zuska病）是一种以乳晕下终末导管异常鳞状化生、导致导管阻塞及并发感染为特征的独立疾病。对于复发病例或慢性瘘管，若未在静止期将病变导管彻底切除，复发风险极高。针对PDM-SMOLD，指南提出以下核心推荐意见：1.基础指导与抗生素应用1a：应告知所有穿有乳头饰品的PDM-SMOLD患者，永久摘除其乳头饰品。（强共识）1b：应建议伴有乳头凹陷/裂隙的PDM-SMOLD患者尽量保持裂缝深处干燥且无碎屑。（强共识）1c：当患者首次发作PDM-SMOLD且伴有红斑或脓肿时，应开始使用抗生素（如甲氧苄啶-磺胺甲恶唑）以覆盖葡萄球菌和可能的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。（强共识）1d：对于与PDM-SMOLD相关的复发性脓肿，临床医生应在甲氧苄啶-磺胺甲恶唑的基础上加用甲硝唑或克林霉素，以覆盖混合菌群，特别是厌氧菌。（强共识）1e：PDM-SMOLD存在脓液时应获取培养物，最好在开始抗生素治疗前进行。应根据培养结果处方或调整抗生素。（强共识）1f：当患者的临床和影像学发现对于PDM-SMOLD不典型，或者治疗后结果未见显著改善时，应进行空芯针穿刺活检以排除恶性肿瘤。2.影像学检查策略2a：所有PDM-SMOLD初诊患者均应进行超声检查。（强共识）2b：如果PDM-SMOLD患者在1-2周的初始抗生素疗程后未见好转，应复查超声。（强共识）2c：对于年龄在30岁或以上、超声发现不一致或治疗1-2周后无反应的PDM-SMOLD患者，应考虑进行乳腺X线摄影以排除恶性肿瘤。（强共识）2d：如果有条件，对PDM-SMOLD的积液抽吸应使用超声引导。（强共识）3.经皮干预及外科手术指征3a：对于伴有乳晕下乳腺脓肿的PDM-SMOLD患者，应进行超声引导下抽吸，并将抽吸物送检进行厌氧和需氧微生物培养。（强共识）4a：对于经过多次抽吸后乳腺脓肿仍持续存在、且上覆皮肤变薄变脆弱的PDM-SMOLD患者，临床医生应实施切开引流术。（强共识）4b：对于首次发作消退后仍持续存在瘘管的PDM-SMOLD患者，临床医生应考虑手术切除。（共识）4c：患有无症状先天性乳头凹陷/裂隙、且未因PDM-SMOLD接受手术的患者，不需要通过手术矫正乳头凹陷/裂隙。（强共识）4d：临床医生应在急性炎症和感染消退后的静止期对PDM-SMOLD进行根治性手术。（强共识）4e：临床医生应告知患者，鼓励其戒烟，但这并非接受PDM-SMOLD手术的强制先决条件。（强共识）4f：临床医生应考虑对复发性PDM-SMOLD发作进行手术。（共识）4.手术操作与非手术治疗限制5a：通常应使用放射状椭圆形切口来切除乳头中央核心导管、下方的窦道和疤痕以及瘘管（如存在），不过对于PDM-SMOLD患者，环乳晕切口也是一种选择。（共识）5b：如果接受PDM-SMOLD手术的患者存在乳头凹陷或裂隙，临床医生应在进行根治性手术时一并矫正乳头缺陷。（共识）5c：对于经历了多次不成功的PDM-SMOLD手术且存在严重畸形的患者，临床医生应考虑将病变组织切除与腺体重塑或局部皮瓣转移相结合。（强共识）6a：临床医生不应将乳腺导管灌洗作为PDM-SMOLD患者的一线治疗推荐。（强共识）5.随访及生活方式指导7a：对于经治疗已消退的PDM-SMOLD患者，无需进行常规随访。（强共识）7b：临床医生应建议PDM-SMOLD患者停止吸烟，但绝不能因此拒绝为仍处于主动吸烟状态的患者提供医疗护理。（强共识）结语《2025ASBrS/SBI/CAP乳腺感染性和炎性病变管理指南》的出台，从循证医学高度厘清了哺乳期乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎及Zuska病在初始诊断、影像评估及内外转归中的边界。以“规避非必要手术”、“强调超声引导下抽吸与药物干预”以及“明确外科介入的静止期时机”为核心原则，该指南为全球乳腺专科医生提供了具备高度可操作性的标准规范，进一步保障了女性患者的乳房生理功能与生活质量。参考来源：MitchellKB,ValenteSA,Snid