2026年医保政策知识培训实操练习试题库及答案

2026年医保政策知识培训实操练习试题库及答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.根据2025年底国家医保局印发的《进一步优化职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》要求，2026年统筹地区职工医保门诊统筹年度起付线标准原则上不得超过当地上年度城镇职工年平均工资的比例是（）A.5%B.8%C.10%D.15%2.根据2026年全国统一的异地就医备案管理规范，临时外出就医人员办理异地就医备案后，备案有效期为（），有效期内可在就医地多次就诊享受直接结算待遇A.30天B.90天C.180天D.1年3.按照2026年全国DRG/DIP付费规范化管理要求，统筹地区年度清算时，定点医疗机构实际发生的统筹基金支付额低于年度预算额产生的结余，留用比例最低不得低于（）A.50%B.70%C.80%D.90%4.根据2026年城乡居民基本医疗保险参保管理新规，新生儿出生后（）天内办理参保登记缴费手续的，从出生之日起享受当年城乡居民医保待遇A.30B.60C.90D.1205.按照2026年门诊慢特病跨省直接结算工作要求，各省（自治区、直辖市）纳入跨省直接结算的门诊慢特病病种数量不得低于（）种A.10B.15C.20D.306.2026年职工医保退休人员累计缴费年限要求，全国最低标准为男性、女性分别累计满（）年，部分统筹地区可根据本地实际适当提高，但不得低于国家标准A.2520B.3025C.2015D.30207.根据2026年新版医保药品目录协议期内谈判药品管理要求，定点医疗机构配备谈判药品的比例要求中，三级综合医院配备比例不低于协议期内谈判药品总数的（）A.70%B.80%C.85%D.90%8.城乡居民医保人均财政补助标准，2026年全国最低标准为每人每年不低于（）元，较2025年提高30元A.640B.670C.720D.7509.根据2026年医保基金监管新规，定点医药机构通过虚构医药服务等方式骗取医保基金支出，处骗取金额（）的罚款，情节严重的解除服务协议A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下10.2026年跨省异地就医住院医疗费用直接结算中，执行的价格和报销比例政策是（）A.就医地目录、参保地政策B.参保地目录、就医地政策C.就医地目录、就医地政策D.参保地目录、参保地政策11.职工医保个人账户资金不可以用于支付以下哪项费用（）A.参保人本人住院医疗费用个人自付部分B.参保人配偶门诊医疗费用个人自负部分C.参保人子女购买普惠型商业健康保险费用D.参保人父母健身养生消费支出12.2026年门诊慢特病保障管理中，对于原发性高血压、2型糖尿病等常见慢病，年度政策范围内报销比例不低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%13.城乡居民医保参保缴费的集中征缴期，全国统一要求为每年的（），缴纳下一年度的医保费用，部分省份可根据实际微调A.7-12月B.9-12月C.10-次年2月D.1-12月14.根据2026年医保支付支持中医药发展政策要求，中医非药物疗法医保报销比例统一提高（）个百分点A.5B.10C.15D.2015.参保人员职工医保关系转移接续时，累计缴费年限计算规则为（）A.分段计算，不合并计算B.合并计算，缴费年限累计C.只计算转入地缴费年限D.只计算转出地缴费年限二、多项选择题（每题2分，共20分）1.2026年职工医保门诊共济改革全面落地后，下列关于个人账户划入标准的说法正确的有（）A.在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户B.单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入在职职工个人账户C.退休人员个人账户原则上由统筹基金按统一定额划入D.退休人员个人账户划入标准不得高于当地上年度企业退休人员平均养老金的2%E.退休人员个人账户划入标准与本人养老金水平直接挂钩，缴费越高划入越多2.截至2026年，我国已实现跨省异地就医直接结算全覆盖，下列哪些费用可按规定办理跨省直接结算（）A.住院医疗费用B.普通门诊医疗费用C.门诊慢特病医疗费用D.定点零售药店购药费用E.境外就医医疗费用3.根据2026年新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及医保服务项目管理规范，下列医疗费用中，不属于基本医疗保险基金支付范围的有（）A.应当从工伤保险基金中支付的医疗费用B.应当由第三人负担的医疗费用C.应当由公共卫生负担的医疗费用D.在境外就医的医疗费用E.健康体检、美容整形、养生保健非医疗项目产生的费用4.按照2026年DRG/DIP付费改革要求，下列哪些情况不纳入结余留用、超支分担范围，按项目单独结算（）A.新开展的医疗技术新项目服务B.住院患者突发罕见病产生的高额费用C.紧急突发公共卫生事件的医疗救治费用D.年度医院平均费用以下的常规住院病例E.门诊统筹常规病例5.2026年城乡居民高血压糖尿病“两病”门诊用药保障机制中，下列说法正确的有（）A.“两病”参保患者门诊合规用药费用纳入统筹基金报销B.“两病”报销不设起付线C.“两病”政策范围内报销比例不低于50%D.所有“两病”患者都可以自动享受跨省直接结算E.“两病”报销年度封顶线不低于每人每年300元6.下列关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施的说法，2026年政策规定正确的有（）A.两项保险合并实施，统一参保登记B.统一基金征缴，生育保险基金并入职工医保基金统一征缴管理C.统一待遇保障，职工生育医疗费用和生育津贴原有待遇标准不变D.职工个人不需要缴纳生育保险费E.灵活就业人员参加职工医保不需要缴纳生育保险费，也不享受生育津贴待遇7.2026年针对困难群众的医保资助参保政策，下列哪些人员可以享受城乡居民医保参保全额或定额资助（）A.最低生活保障对象B.特困供养人员C.返贫致贫人口D.事实无人抚养孤儿E.持证重度残疾人8.定点医疗机构医保服务医师下列行为中，属于医保基金监管中违规行为的有（）A.分解处方、超量开药B.串换药品、串换诊疗项目套取医保基金C.为参保人员提供非医保支付范围医疗服务，主动告知并签字确认D.协助参保人员持本人社保卡就医购药E.允许冒名就医、虚构医疗服务记录9.2026年长期护理保险试点扩大覆盖范围后，下列哪些人员经失能评定符合条件后可以享受长期护理保险待遇（）A.重度失能的退休职工B.重度失能的城乡居民参保人员C.中度失能的重度残疾人D.日常生病住院需要临床护理的参保人员E.失能独居老年参保人员10.下列关于医保电子凭证的说法，2026年应用规范中正确的有（）A.医保电子凭证与实体医保卡具有同等法律效力B.可用于办理参保登记、就医购药结算、异地就医备案等全流程医保业务C.医保电子凭证全国通用，跨省可以直接使用D.未成年人不能申领使用医保电子凭证E.医保电子凭证遗失后可以即时注销重新申领，无需换领实体卡三、案例分析题（每题10分，共30分）1.某二线城市统筹地区2025年城镇职工年平均工资为78000元，2026年落实国家门诊共济政策，设定职工门诊统筹起付线为当地上年度城镇职工年平均工资的8%，在职职工政策范围内报销比例为60%，退休人员为70%，年度最高支付限额为当地上年度城镇职工年平均工资的25%。该统筹地区在职职工王某，2026年在定点医疗机构门诊发生符合政策规定的医疗费用累计12000元，请计算王某2026年门诊统筹可获得的统筹基金支付金额是多少？（要求写出计算步骤）2.某参保人员李某，退休人员，办理了长期跨省异地就医备案，2026年在备案地三级定点医疗机构住院，发生总医疗费用120000元，其中不符合医保支付范围的自费费用12000元，当地住院起付线为1000元，政策范围内支付比例为85%，请计算本次住院李某可获得的统筹基金直接结算支付金额是多少？如果李某未办理异地就医备案，属于临时外出突发疾病就医，按照当地政策未备案报销比例降低10个百分点，请计算此时可获得的统筹支付金额是多少？（要求写出计算步骤）3.某二级定点综合医院2026年纳入DRG付费管理，当年统筹地区医保部门给该医院下达的DRG年度统筹基金预算总额为2600万元，年终清算时，该医院实际发生符合DRG付费规则的统筹基金支出为2380万元，按照国家DRG付费规范要求，结余部分留用比例为80%，请计算该医院当年可获得的结余留用金额是多少？如果该医院实际支出为2750万元，超支部分分担比例为20%（医疗机构承担部分），请计算该医院需要承担的超支金额是多少？（要求写出计算步骤）四、实务操作题（每题17.5分，共35分）1.某基层医保经办窗口工作人员接到参保群众咨询：该群众1个月前跨省临时外出探亲，突发疾病在当地住院，因当时社保卡损坏无法读卡，未办理直接结算，现在回参保地咨询手工报销相关事宜，请按照2026年全国统一的医保经办规范，说明该工作人员应当告知群众办理手工报销需要准备的材料，办理流程以及待遇核算规则。2.某定点医疗机构产科护士接到刚分娩产妇家属咨询：孩子出生3天，因为早产体重偏低需要转新生儿科住院治疗，还没有办理户籍和医保参保，家属咨询如何办理参保、怎么享受医保待遇，住院费用能不能报销，请按照2026年最新的新生儿参保医保政策，给出规范答复。参考答案及解析一、单项选择题1.答案：C解析：根据2025年底国家医保局发布的优化门诊共济保障细则，明确2026年起各统筹地区职工门诊统筹起付线原则上控制在当地上年度城镇职工年平均工资10%以内，最高支付限额不低于年平均工资的20%，因此选C。2.答案：C解析：2026年全国统一异地就医备案规范明确，长期异地就医备案有效期不少于5年，临时外出就医备案有效期统一为180天，有效期内可多次就医享受直接结算，因此选C。3.答案：C解析：国家DRG/DIP付费管理规范要求，2026年起统筹地区年度清算结余留用比例不得低于80%，充分调动医疗机构主动控费的积极性，因此选C。4.答案：C解析：2026年全国统一城乡居民参保管理新规明确，新生儿出生90天内办理参保登记缴费的，从出生之日起享受待遇，超过90天办理的从缴费次日起享受待遇，因此选C。5.答案：C解析：国家医保局要求2026年各省全面落实门诊慢特病跨省直接结算要求，纳入跨省直接结算的病种不得低于20种，因此选C。6.答案：A解析：全国职工医保退休累计缴费最低年限要求为男性满25年、女性满20年，统筹地区可根据本地实际提高最低年限，不得低于国家标准，因此选A。7.答案：B解析：2026年谈判药品配备要求明确，三级综合医院配备比例不低于协议期内谈判药品总数的80%，二级不低于60%，基层医疗机构满足常见慢性病用药需求即可，因此选B。8.答案：B解析：2026年城乡居民医保人均财政补助最低标准为每人每年670元，较2025年提高30元，个人缴费最低标准每人每年380元，因此选B。9.答案：B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，骗取医保基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，因此选B。10.答案：A解析：跨省异地就医直接结算统一执行“就医地目录、参保地政策”，即药品、诊疗项目、服务设施范围执行就医地标准，起付线、报销比例、封顶线执行参保地政策，因此选A。11.答案：D解析：职工医保个人账户可用于支付参保人本人及配偶、父母、子女的医保费用个人自付部分，也可用于购买普惠型商业健康保险，不得用于养生保健、健身等非医疗消费支出，因此选D。12.答案：B解析：2026年门诊慢特病保障要求中，常见慢病门诊报销比例不低于60%，因此选B。13.答案：B解析：全国城乡居民医保集中征缴期统一要求为每年9-12月，缴纳下一年度保费，部分省份可根据实际微调，因此选B。14.答案：B解析：2026年医保支持中医药发展政策明确，中医非药物疗法报销比例提高10个百分点，鼓励医疗机构开展中医适宜技术，因此选B。15.答案：B解析：职工医保关系转移接续，累计缴费年限合并累计计算，因此选B。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：职工门诊共济改革后，退休人员个人账户统一按定额划入，不再与本人养老金水平挂钩，因此E错误，其余选项均符合政策要求。2.答案：ABCD解析：境外就医费用不属于医保基金支付范围，不能直接结算，其余四类费用2026年均已实现跨省直接结算全覆盖，因此选ABCD。3.答案：ABCDE解析：以上五类费用均不属于基本医保基金支付范围，符合《社会保险法》及2026年最新医保目录管理规定，因此全选。4.答案：ABC解析：新技术新项目、突发罕见病高额费用、公共卫生事件救治费用按规定单独结算，不纳入DRG/DIP结余超支分担范围，常规住院和门诊病例纳入统一管理，因此选ABC。5.答案：ABCE解析：并非所有“两病”患者都自动纳入跨省直接结算，只有完成异地就医备案且纳入慢特病管理的患者才可享受，因此D错误，其余选项均正确。6.答案：ABCD解析：灵活就业人员参加职工医保，可自愿选择缴纳生育保险费，符合条件的可按规定享受生育津贴待遇，因此E错误，其余选项符合合并实施政策要求。7.答案：ABCDE解析：以上五类困难群众均属于医保资助参保范围，其中特困人员、孤儿全额资助，其余对象按规定给予定额资助，因此全选。8.答案：ABE解析：C选项提供非医保服务主动告知签字符合医保管理规定，D选项协助参保人持卡就医是合规行为，ABE均属于侵害医保基金的违规行为，因此选ABE。9.答案：ABCE解析：长期护理保险针对经评定达到失能标准、需要长期日常照护的参保人员，住院临床护理费用由基本医保基金支付，不属于长护险待遇范围，因此D错误，其余选项正确。10.答案：ABCE解析：未成年人可由家属通过国家医保服务平台代为申领医保电子凭证，与实体卡具有同等效力，因此D错误，其余选项均符合应用规范。三、案例分析题1.参考答案：计算步骤：（1）计算年度起付线：78000×8%=6240元；（2）计算可报销费用基数：12000-6240=5760元；（3）计算年度最高支付限额：78000×25%=19500元，本次可报销费用5760元低于最高支付限额，可全额按比例报销；（4）统筹基金支付金额：5760×60%=3456元。结论：王某2026年门诊统筹可获得统筹基金支付3456元。2.参考答案：（1）已完成备案情况下的统筹支付计算：政策范围内报销基数=总费用-自费费用-起付线=120000-12000-1000=107000元；统筹基金支付金额=107000×85%=90950元。（2）未备案情况下的统筹支付计算：报销比例调整为85%-10%=75%；统筹基金支付金额=107000×75%=80250元。3.参考答案：（1）结余留用金额计算：年度结余=预算总额-实际合规支出=2600-2380=220万元；结余留用金额=220×80%=176万元。（2）超支承担金额计算：年度超支=实际合规支出-预算总额=2750-2600=150万元；医院承担超支金额=150×20%=30万元。四、实务操作题1.参考答案：（1）需要准备的材料：①参保人本人身份证或社保卡（医保电子凭证）；②住院医疗费用发票原件；③住院费用汇总明细清单；④出院小结（或诊断证明）；⑤如果是第三方责任导致的住院，还需要提供交通事故责任认定书或其他第三方责任划分证明；⑥参保人本人境内银行卡信息（用于接收报销打款）。（2）办理流程：①申请人携带上述材料到参保地基层医保经办机构或政务服务中心医保窗口提交申请；②经办人员当场审核材料，材料齐全符合要求的予以受理，材料不全的一次性告知需要补正的全部内容；③受理后15个工作日内完成待遇审核核算，通过全国医保联网信息系统核实就医信息，核对费用明细和合规范围；④审核完成后5个工作日内将报销费用拨付至申请人预留银行账户，报销结果可通过国家医保服务平台或当地医保APP查询。（3）待遇核算规则：①报销范围执行“就医地目录”，即药品、诊疗项目、服务设