2026年病历书写规范诊疗考核试题及答案

2026年病历书写规范诊疗考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据我国现行《病历书写基本规范》及最新医疗质控要求，门诊接诊医师完成初诊门诊病历的时限要求为（）A.接诊后8小时内完成B.接诊后12小时内完成C.接诊后24小时内完成D.接诊时即时完成2.住院患者首次病程记录的完成时限要求为（）A.患者入院后4小时内B.患者入院后8小时内C.患者入院后12小时内D.患者入院后24小时内3.主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.一周内4.急危重症患者抢救未能及时书写病历的，医师应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并注明补记时间（）A.3小时B.6小时C.12小时D.24小时5.关于电子病历修改的操作要求，下列说法错误的是（）A.修改时应当保留修改痕迹、修改时间及修改人信息B.原错误记录不得刮擦、涂改或涂黑消除C.已完成归档的电子病历不得直接修改，如需修改应当按照规定流程申请修改并留痕D.为保证页面整洁，可以直接删除原错误记录，重新输入新内容6.关于DRG付费背景下主要诊断的选择原则，下列说法正确的是（）A.主要诊断应当选择本次住院过程中消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、需要主要治疗的疾病B.只要存在并发症，就要优先选择并发症作为主要诊断C.手术患者优先选择手术操作作为主要诊断D.多个诊断存在时，选择第一个列出的诊断作为主要诊断7.完整住院入院记录的完成时限要求是（）A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内8.死亡病例讨论记录的完成时限要求为（）A.患者死亡后24小时内B.患者死亡后3天内C.患者死亡后1周内D.患者死亡后2周内9.关于病危患者病程记录的书写频次要求，下列说法正确的是（）A.至少每2小时记录1次B.至少每日记录1次C.至少每2日记录1次D.至少每周记录2次10.下列选项中，不属于既往史内容的是（）A.患者既往健康状况B.既往慢性病史C.手术外伤史D.父母的高血压家族史11.手术记录的完成时限要求为（）A.手术结束后即刻完成B.手术结束后6小时内C.手术结束后12小时内D.手术结束后24小时内12.按照《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，患者本人在医疗机构正常工作时间申请复印住院病历，医疗机构无法当场提供的，应当在多长时间内提供给申请人（）A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.一周内13.书写病历过程中出现错字，下列修改方式符合规范要求的是（）A.用涂黑方式消除错字B.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，在错字上方书写正确内容C.刮擦原错字去除后重新书写D.直接删除错字后重新输入，不留痕迹14.关于知情同意书的签名要求，患者本人无法签署知情同意书时，应当首先由下列哪类人员签署意见（）A.患者的法定代理人B.患者的朋友C.经患者授权的同事D.医疗机构负责人15.关于转出、转入记录的书写要求，下列说法正确的是（）A.转出记录由转出科室医师在患者转出完成后24小时内书写B.转入记录由转入科室医师在患者转入后即时书写即可，无时限要求C.转出记录应当转出前完成，转入记录应当转入后24小时内完成D.转入记录不需要重新书写患者病史，只要记录转出诊断即可16.麻醉记录的书写主体是（）A.手术主刀医师B.麻醉医师C.巡回护士D.器械护士17.病情稳定的慢性疾病患者，住院期间病程记录的最低书写频次是（）A.每日1次B.每2日1次C.每3-5日1次D.每周1次18.关于手术安全核查记录的签名要求，正确的是（）A.仅需要手术主刀医师签名B.需要手术医师、麻醉医师、巡回护士三方签名C.需要麻醉医师和巡回护士签名，不需要手术医师签名D.需要手术医师和麻醉医师签名，不需要护士签名19.下列关于出院病历归档的时限要求，符合二级以上公立医院质控要求的是（）A.患者出院后1个工作日内完成归档B.患者出院后3个工作日内完成归档C.患者出院后7个工作日内完成归档D.患者出院后10个工作日内完成归档20.住院病历的最低保存年限要求为（）A.10年B.15年C.20年D.30年二、多项选择题（每题2分，共20分）1.病历书写应当符合下列哪些基本原则（）A.客观B.真实C.准确D.完整E.及时F.规范2.下列哪些情况，病程记录中必须有上级医师的审阅修改及诊疗意见记录（）A.新入院的危重病例B.诊断未明的疑难病例C.治疗效果不佳需要调整方案的病例D.常规查房的稳定病例3.下列关于病历保存期限的说法，符合现行规范要求的有（）A.门诊病历保存期限不少于15年B.住院病历保存期限不少于30年C.电子病历保存期限与纸质病历要求相同D.门急诊急诊病历保存期限不少于10年4.下列关于主要诊断选择规则，正确的有（）A.患者本次住院因多种疾病就诊，优先选择本次主要治疗的疾病作为主要诊断B.患者因恶性肿瘤转移灶首次入院治疗，应当选择转移灶作为主要诊断C.分娩患者，优先选择本次妊娠的主要并发症作为主要诊断D.患者住院过程中因其他疾病紧急转科治疗，主要诊断仍选择本次入院的主要诊疗原因疾病5.医疗机构应当组织开展病例讨论的情形包括（）A.疑难病例B.危重病例C.存在医疗争议的病例D.开展新业务新技术的手术病例E.死亡病例6.手术知情同意书必须包含的核心内容有（）A.患者病情评估与诊断B.拟实施的手术治疗方案C.手术可能存在的风险与不良预后D.可供选择的替代治疗方案E.医师签名、患者或授权人签名7.下列关于急诊病历书写要求，说法正确的有（）A.必须准确记录患者就诊时间，精确到分钟B.急诊抢救记录必须记录各项抢救措施实施时间，精确到分钟C.急诊留观超过24小时的患者，应当按要求书写日常病程记录D.急诊留观出院患者应当书写急诊留观出院小结8.日常病程记录应当包含下列哪些核心内容（）A.患者病情变化情况，症状、体征的改变B.重要辅助检查结果及医师对结果的分析判断C.诊疗方案调整的依据及具体调整内容D.上级医师、会诊医师的诊疗意见9.下列关于电子病历效力的说法，正确的有（）A.符合规范要求生成的电子病历，与纸质病历具有同等法律效力B.电子病历打印为纸质病历后，应当按照要求签章，才具有效力C.已归档的电子病历不得随意修改D.电子病历不需要保存原始修改痕迹，只要保存最终版本即可10.下列属于病历书写禁止性行为的有（）A.伪造、篡改病历B.隐匿、销毁病历C.复制粘贴后未根据患者实际情况修改病历内容D.未在规定时限内完成病历书写三、判断题（每题1分，共10分）1.抢救急危重症患者未能及时书写病历的，医师应当在抢救结束后12小时内补记并注明时间。（）2.符合规范生成的电子病历，与纸质病历具有同等法律效力。（）3.实习医师、试用期医师书写的病历，不需要经本医疗机构注册的医师审阅修改签名即可生效。（）4.DRG付费背景下，主要诊断的选择原则是优先选择本次住院消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大的疾病。（）5.死亡病例讨论记录只需要记录讨论结论，不需要记录各位参与讨论人员的具体观点。（）6.患者转科时，转出记录由转出科室医师在患者转出前完成，转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。（）7.手术安全核查记录只需要手术医师签名确认即可。（）8.患者的药物过敏史属于既往史的记录内容，应当在入院记录的既往史部分准确记录。（）9.门诊医师书写初诊病历，不需要记录辅助检查结果，只需要记录症状体征即可。（）10.患者或家属拒绝签署知情同意书时，医师只需要报告医院相关部门即可，不需要在病程中记录具体情况。（）四、案例分析题（共50分）患者男性，68岁，因“突发压榨性胸痛5小时”于2026年3月10日上午8点收入院，入院诊断考虑“急性ST段抬高型心肌梗死”，接诊医师因当日手术台次多，于3月11日上午10点完成首次病程记录书写；主治医师因出门诊、参加院外会诊，于3月12日上午10点完成首次查房签字；患者入院后急诊行PCI术，术后第二天出现黑便，血红蛋白较术前下降2g/dl，考虑应激性消化道出血，管床医师仅在当日病程中记录“患者病情稳定，继观”，未记录出血相关病情分析、诊疗调整内容；出院时管床医师考虑患者本次住院因出血调整治疗，出血相关花费略高于心梗介入操作花费，将主要诊断填写为“应激性消化道出血”，次要诊断填写为“急性ST段抬高型心肌梗死”；患者出院后第7天，管床医师才将病历整理提交病案科归档。请结合《病历书写基本规范》及现行医疗质控要求，指出本例病历书写中存在的违规问题，并逐一说明正确要求。参考答案及解析一、单项选择题1.答案：D解析：根据《病历书写基本规范》，门诊病历应当由接诊医师在患者就诊时即时完成，不得拖延，保障门诊诊疗的连续性和准确性。2.答案：B解析：住院患者首次病程记录是对患者入院病情评估、诊疗计划的核心文书，要求必须在患者入院后8小时内完成，保障患者诊疗及时性。3.答案：B解析：根据规范要求，主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，主治医师需要对入院诊断、诊疗计划进行审核确认，保障诊疗质量。4.答案：B解析：急危重症抢救过程中，医师优先开展抢救，未能及时书写病历的，要求在抢救结束后6小时内据实补记，并明确标注补记时间，符合规范要求。5.答案：D解析：无论是纸质病历还是电子病历，修改错字或错误内容时，必须保留原记录清晰可辨，保留修改痕迹、修改人、修改时间，不得直接删除原错误记录，避免病历篡改争议。6.答案：A解析：根据国家医保局DRG付费分组规则及病案首页填写规范，主要诊断的选择核心原则是：主要诊断为患者本次住院需要主要治疗、消耗医疗资源最多、对健康危害最大的疾病，其他选项均不符合规则。7.答案：C解析：完整入院记录要求患者入院后24小时内完成，涵盖患者主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等核心内容，是住院病历的核心文书。8.答案：C解析：死亡病例讨论要求在患者死亡后1周内完成，明确死亡原因，总结诊疗经验，如进行尸检，需在尸检报告出具后1周内补充完成讨论记录。9.答案：B解析：根据病历书写规范，病危患者病程记录至少每日记录1次，根据病情变化随时记录；病重患者至少每2日记录1次，病情稳定患者至少每3-5日记录1次。10.答案：D解析：入院记录中，既往史主要记录患者既往健康状况、疾病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等内容，家族遗传病史属于单独的家族史部分，不属于既往史。11.答案：D解析：手术记录要求由手术主刀医师在术后24小时内完成，特殊情况主刀医师无法完成的，可由第一助手书写，由主刀医师审核签名，对手术过程进行完整记录。12.答案：B解析：根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，申请人按照规定申请复印病历，医疗机构无法当场提供的，应当在申请人提出申请后48小时内提供复印服务。13.答案：B解析：病历书写出现错字时，正确修改方式为：用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，修改人在修改处签名并注明修改时间，不得采用刮擦、涂黑、删除等方式掩盖或去除原记录。14.答案：A解析：知情同意书签署时，首先应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力，无法签署的，由法定代理人签署；患者无法签署又无法定代理人在场的，由授权的近亲属签署。15.答案：C解析：转科记录的规范要求为：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，紧急情况除外；转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成，完整记录患者病史、转入原因、诊疗计划。16.答案：B解析：麻醉记录是麻醉医师对麻醉过程中麻醉方式、用药、患者生命体征变化、操作过程的记录，必须由实施麻醉的麻醉医师书写。17.答案：C解析：病情稳定的慢性疾病、康复期住院患者，病程记录最低要求为每3-5日记录一次，及时反映患者病情变化。18.答案：B解析：手术安全核查分为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个环节的核查，需要手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核查并签名确认。19.答案：B解析：目前二级以上公立医院医疗质控要求，患者出院后，管床科室应当在3个工作日内完成病历整理、归档，保障病案编码、DRG分组、医保结算及时性。20.答案：D解析：根据现行规定，医疗机构门诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年，电子病历保存期限与纸质病历一致。二、多项选择题1.答案：ABCDEF解析：病历书写的六大核心原则就是客观、真实、准确、完整、及时、规范，保障病历作为医疗文书的法律效力和诊疗价值。2.答案：ABCD解析：无论患者病情轻重，上级医师定期查房都需要在病程中记录具体诊疗意见，新入院危重、疑难、治疗效果不佳的病例更需要明确记录上级医师意见，保障诊疗质量。3.答案：ABC解析：现行规范要求，门诊病历（含急诊）保存不少于15年，住院不少于30年，电子病历与纸质病历保存要求一致，因此D选项错误，ABC正确。4.答案：ABCD解析：四个选项均符合国家卫健委《病案首页填写规范》及DRG主要诊断选择规则，表述正确。5.答案：ABCDE解析：按照诊疗规范要求，疑难病例、危重病例、手术病例、新开展项目病例、死亡病例、存在医疗争议的病例均应当开展病例讨论，总结诊疗经验，保障医疗安全。6.答案：ABCDE解析：以上五项均为知情同意书必须包含的核心内容，缺一不可，保障患者的知情同意权。7.答案：ABCD解析：四个选项均符合急诊病历书写规范要求，急诊病历对时间准确性要求高，必须精确到分钟，留观患者需要按要求书写病程记录及出院小结。8.答案：ABCD解析：以上四项均为日常病程记录必须包含的内容，病程记录不仅要记录患者情况，还要记录医师的分析判断和诊疗意见，体现诊疗的逻辑性。9.答案：ABC解析：电子病历必须保留所有修改痕迹，即使归档后也需要保留修改记录，因此D选项错误，ABC表述正确。10.答案：ABCD解析：伪造篡改、隐匿销毁病历，未按时限完成病历，无原则复制粘贴病历内容不贴合患者实际，都属于病历书写中的禁止性行为，违反医疗质量管理要求。三、判断题1.答案：错解析：规范要求抢救结束后6小时内补记，不是12小时。2.答案：对解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》，符合规范要求的电子病历与纸质病历具有同等法律效力。3.答案：错解析：实习、试用期医务人员书写的病历，必须经过本医疗机构合法执业的医师审阅、修改、签名后才有效。4.答案：对解析：该表述符合DRG主要诊断选择的核心原则，也符合病历书写规范对主要诊断填写的要求。5.答案：错解析：死亡病例讨论记录需要如实记录讨论时间、参与人员、每位讨论人员的主要观点，最后记录讨论结论，不能只记录结论。6.答案：对解析：该表述符合转科记录的规范要求，表述正确。7.答案：错解析：手术安全核查需要手术医师、麻醉医师、巡回护士三方签名，表述错误。8.答案：对解析：药物过敏史属于既往史的法定记录内容，应当准确记录在入院记录的既往史部分。9.答案：错解析：门诊病历必须记录相关辅助检查结果，完整反映本次诊疗过程，表述错误。10.答案：错解析：患者或家属拒绝签署知情同意书的，医师应当在病程中如实记录拒绝情况，同时报告科室负责人及医院相关管理部门，做好记录，表述错误。四、案例分析题参考答案：本例病历共存在6项违规问题，具体分析如下：1.首次病程记录超时完成：正确要求：住院患者首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，本例患者2026年3月10日8点入院，要求应当在3月10日16点前完成首次病程记录，接诊医师延迟到次日才完成，违反时限要求，也延误了患者诊疗方案的及时确认。2.主治医师首次查房超时：正确要求：主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成