儿科病历书写题目与答案解析

儿科病历书写题目与答案解析考试时间：______分钟总分：______分姓名：______一、选择题（请选出最符合题意的选项）1.以下哪项不是儿科病历书写中“主诉”应包含的核心要素？A.患儿性别、年龄B.主要症状及性质C.症状持续时间D.重要的伴随症状E.诊断结果2.2岁小儿，发热、咳嗽3天，来诊。书写现病史时，以下哪项描述更能体现病情的演变？A.“患儿3天前开始发热，体温不详，伴有咳嗽。”B.“患儿3天前出现发热，体温最高达38.5℃，伴咳嗽，今日咳嗽加重。”C.“患儿3天前发热咳嗽，具体情况不详。”D.“患儿发热咳嗽3天，曾自行服用布洛芬。”E.“发热咳嗽3天，加重1天。”3.儿科病历中，对于新生儿出生情况的记录，以下哪项通常不属于必须记录的内容？A.出生体重和身长B.出生方式（顺产/剖宫产）C.Apgar评分（出生后1分钟、5分钟）D.母亲孕期健康状况及分娩过程E.患儿出生后24小时内体重变化4.书写小儿体格检查时，测量体温应记录具体数值和测量部位，如“T38.2℃”。关于体温记录，以下说法错误的是？A.应记录具体数值，一般保留小数点后1位。B.应注明测量部位，如腋下、口腔、直肠。C.发热患儿应记录最高体温和最低体温。D.体温单位应为“℃”，无需注明。E.应记录测量时间。5.小儿心肺听诊时，发现呼吸音粗糙，双肺底可闻及细湿啰音。以下记录方式最规范的是？A.“呼吸音粗，双下肺湿啰音。”B.“双肺呼吸音减低，布满湿啰音。”C.“双肺底可闻及细湿啰音，性质不详。”D.“双肺呼吸音粗，闻及湿啰音及哮鸣音。”E.“听诊双肺，呼吸音正常。”6.以下关于儿科病历书写时限要求的描述，错误的是？A.首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。B.日常病程记录应反映患者病情的动态变化，一般每日至少记录一次。C.抢救记录应随时完成，记录抢救措施和效果。D.会诊记录应在会诊完成后立即书写。E.出院记录应在患者出院后次日内完成。7.记录患儿呕吐物性状时，以下哪种描述更为专业和规范？A.“吐绿水”B.“吐酸水”C.“吐黄绿色液体，含未消化食物”D.“吐泻不止”E.“吐泡沫”8.儿科病历中，关于过敏史的记录，以下说法正确的是？A.仅记录药物过敏史。B.仅记录食物过敏史。C.应记录药物、食物及其他过敏史，包括过敏反应的性质和严重程度。D.无过敏史可不必记录。E.过敏史不重要，可略过。9.小儿腹泻病病历书写，现病史中特别需要关注并记录的内容不包括？A.起病时间、起病状况B.腹泻的次数、量、性状（水样、蛋花汤样、黏液脓血便等）C.是否伴有发热、呕吐、腹痛、脱水症状D.患儿近期预防接种史E.家庭成员是否有类似症状10.以下哪项不属于儿科病历书写的基本要求？A.内容真实、准确、完整B.书写清晰、流畅、美观C.使用规范医学术语，避免口语化D.及时完成各项记录E.保护患者隐私，不记录无关信息二、多选题（请选出所有符合题意的选项）1.儿科病历书写中，现病史的记录内容通常应包括？A.起病时间、地点、情况B.主要症状的详细描述（部位、性质、程度、持续时间）C.伴随症状D.诊疗经过（用药、检查、转归等）E.发病以来一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便等）2.记录小儿生长发育情况时，需要关注并记录的指标通常包括？A.体重B.身长（高）C.头围D.坐高E.活动能力、语言发育情况3.关于儿科体格检查，以下哪些说法是正确的？A.检查顺序应遵循一定规律，如从头到脚。B.检查前应向患儿及家长解释检查目的，取得配合。C.对不合作的患儿，应强行完成所有检查。D.测量血压、脉搏等生命体征是必查项目。E.检查结果应准确记录，包括测量值和测量单位。4.儿科辅助检查结果的记录，应注意哪些方面？A.记录检查名称、时间。B.准确记录各项指标数值及单位。C.对异常结果进行重点标注或说明。D.必须附上原始检验报告复印件。E.简要描述检验结果的临床意义或与症状的关联。5.以下哪些情况需要在儿科病历中重点记录或进行鉴别诊断？A.发热超过3天B.呼吸急促或困难C.持续性呕吐或腹泻D.精神状态改变或嗜睡E.体重不增或下降6.儿科病历书写中，需要严格遵守的规范包括？A.使用规范的医学术语和缩写B.日期时间记录应具体到分钟C.签名应清晰可辨，医生本人签名或有效签名D.病历内容应与医嘱相符E.字迹潦草但意思可以理解即可7.新生儿病历书写需要特别关注的内容包括？A.出生情况（体重、身长、Apgar评分）B.产后出血量C.母亲孕期及分娩史D.黄疸出现时间、程度、消退情况E.喂养情况、大小便次数8.儿科常见疾病（如上感、肺炎）的病程记录中，通常需要记录哪些内容？A.次日病情变化（症状、体征、辅助检查结果变化）B.采取的治疗措施及效果C.医嘱调整情况D.与其他医护人员的沟通情况E.患儿及家长的配合情况三、简答题1.简述儿科病历中“主诉”书写的基本要求。2.在记录小儿现病史时，应重点注意哪些方面，以避免遗漏重要信息？3.请列举儿科病历中需要记录的几种常见过敏史，并说明记录时应包含哪些信息。4.为什么儿科病历的书写需要强调规范性和及时性？四、案例分析题患儿，男，6个月，发热、咳嗽3天，加重1天。体温最高达39.5℃，咳嗽频，有痰，精神稍萎靡，食欲不振。在家曾口服“布洛芬”退热（具体剂量不详）。查体：T39.2℃，R60次/分，P130次/分，体重6kg。咽部充血，扁桃体I度肿大，双侧颈部可触及肿大淋巴结，无压痛。双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿啰音。心率130次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝肋下1.5cm，脾未触及。实验室检查：WBC15.0x10^9/L，N%85%。请根据以上信息，完成该患儿入院记录中的“现病史”部分。（要求：内容完整，要素齐全，表述规范）试卷答案一、选择题1.E2.B3.D4.D5.A6.C7.C8.C9.D10.B二、多选题1.A,B,C,D,E2.A,B,C,D,E3.A,B,D,E4.A,B,C5.A,B,C,D,E6.A,B,C,D7.A,C,D,E8.A,B,C三、简答题1.简述儿科病历中“主诉”书写的基本要求。答：主诉应简明扼要地概括患儿最主要、最明显的症状或体征，以及其持续时间。一般以最核心的症状开头，后接时间，可伴随部分关键症状。要求要素齐全（症状+时间），语言精练，准确反映患儿就诊的主要目的。避免使用诊断术语，避免过于冗长。2.在记录小儿现病史时，应重点注意哪些方面，以避免遗漏重要信息？答：记录现病史时应重点关注：①起病情况（时间、地点、诱因）；②主要症状的详细描述（部位、性质、程度、程度、持续时间、演变过程）；③伴随症状（与其他症状的关联）；④诊疗经过（用药、检查、转归）；⑤发病以来一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。尤其对于儿科，需详细询问喂养史、生长发育史、预防接种史、过敏史、家族史等。3.请列举儿科病历中需要记录的几种常见过敏史，并说明记录时应包含哪些信息。答：常见过敏史包括：药物过敏史（具体药物名称、反应性质、严重程度）、食物过敏史（具体食物名称、反应性质、严重程度）、其他过敏史（如过敏性鼻炎、哮喘、湿疹等）。记录时应包含过敏物质的名称、首次接触时间、出现的过敏反应（如皮疹、呼吸困难、休克等）、反应的严重程度以及对治疗的反应。4.为什么儿科病历的书写需要强调规范性和及时性？答：儿科病历书写强调规范性，是因为规范的记录能够确保信息的准确、完整、清晰，便于其他医务人员准确了解病情，有效沟通，避免误诊误治，同时也是医疗法规的要求，具有法律效力。及时性则要求在规定时间内完成各项记录，特别是病程记录、抢救记录等，能够真实反映病情动态变化和诊疗过程，为临床决策提供依据，保障医疗质量和安全。四、案例分析题患儿，男，6个月，发热、咳嗽3天，加重1天。体温最高达39.5℃，咳嗽频，有痰，精神稍萎靡，食欲不振。在家曾口服“布洛芬”退热（具体剂量不详）。查体：T39.2℃，R60次/分，P130次/分，体重6kg。咽部充血，扁桃体I度肿大，双侧颈部可触及肿大淋巴结，无压痛。双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿啰音。心率130次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝肋下1.5cm，脾未触及。实验室检查：WBC15.0x10^9/L，N%85%。请根据以上信息，完成该患儿入院记录中的“现病史”部分。（要求：内容完整，要素齐全，表述规范）答：患儿，男，6个月，因“发热、咳嗽3天，加重1天”于今日入院。诉3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽，呈阵发性，咳嗽时有痰，精神尚可，食欲一般。曾在家口服布洛芬退热（具体剂量不详），效果一般。1天前发热咳嗽加重，咳嗽频，精神稍萎靡，食欲不振，为求进一步诊治收入我院。发病以来，尿量可，大便次数无明显增多。既往史：出生史不详，预防接种史不详。个人史：生后母乳喂养，目前添加辅食。家族史：否认遗传病家族史，否认类似疾病史。入院查体：T39.2℃，P130次/分，R60次/分，体重6kg。咽部充血，扁桃体I度肿大，双侧颈部可触及肿大淋巴结，无压痛。双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿啰音。心率130次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝肋下1.5cm，脾未触及。辅助检查：血常规WBC15.0x10^9/L，N%85%。解析思路一、选择题1.E解析：主诉的核心是“最主要、最明显的症状或体征”及其“持续时间”，A、B、C、D均为主诉应包含或涉及的内容。E选项“诊断结果”是在诊断明确后才有的，不属于主诉范畴。2.B解析：规范的现病史记录应体现病情的动态变化。选项B详细描述了发热的峰值、持续时间和咳嗽的加重情况，最能体现演变过程。A选项过于简略，C选项描述不清，D选项仅提及诊疗经过，E选项仅提及症状加重时间，均不如B选项规范全面。3.D解析：A、B、C、E均为新生儿出生情况记录的重要内容。D选项“母亲孕期健康状况及分娩过程”虽然与新生儿情况相关，但更侧重于产科病史，在儿科病历中属于既往史范畴，而非“出生情况”本身的核心内容。4.D解析：A、B、C、E均为体温记录的正确规范。D选项错误在于，体温记录单位“℃”应明确写出，不能省略。5.A解析：A选项清晰记录了呼吸音的性质和部位，最为规范。B选项描述不清，C选项仅描述性质，未提部位，D选项增加了未提及的哮鸣音，E选项过于笼统。6.C解析：A、B、D、E均为正确的病历书写时限要求。C选项“抢救记录应随时完成”是正确的，但“一般每日至少记录一次”描述的是日常病程记录的要求，不是抢救记录的时限要求。抢救记录强调的是即时性。7.C解析：C选项的描述最专业、最具体，能够提供最多的临床信息，有助于判断病情和制定治疗方案。A、B选项过于口语化、笼统。D选项描述含糊。E选项与呕吐物性状无关。8.C解析：儿科过敏史应全面记录，包括药物、食物及其他过敏（如药物性皮疹、哮喘等）。A、B、D、E均属于需要记录的过敏史范畴。C选项过于片面。9.D解析：A、B、C、E均为小儿腹泻病现病史中需要关注和记录的重要内容。D选项“近期预防接种史”虽然重要，但与本次腹泻的直接病因关系不大，不是现病史必须详述的核心内容。10.B解析：A、C、D、E均为儿科病历书写的基本要求。B选项“书写清晰、流畅、美观”中，“清晰”是基本要求，“流畅、美观”虽然加分，但不是硬性规定的基本要求，清晰准确比字迹美观更重要。二、多选题1.A,B,C,D,E解析：现病史是记录疾病发生、发展和演变过程的部分，必须包含A（起病情况）、B（主要症状详情）、C（伴随症状）、D（诊疗经过）、E（一般情况）这几个核心要素，才能构成完整、准确的记录。2.A,B,C,D,E解析：记录生长发育情况是为了评估小儿是否健康，必须全面记录A（体重）、B（身长/高）、C（头围）、D（坐高）这些常用指标，同时也要关注E（活动能力、语言发育等）综合性情况。3.A,B,D,E解析：儿科体格检查要求A（顺序合理）、B（取得配合）、D（必查生命体征）、E（准确记录数值和单位）。C选项错误，对于不合作的患儿，应采用适当方法配合，而非强行检查，以免造成损伤或患儿恐惧。4.A,B,C解析：记录辅助检查结果要求A（记录名称时间）、B（准确记录数值单位）、C（重点标注或说明异常结果）。D选项错误，记录时需引用结果，但不一定需要附上原始报告复印件，关键信息应转录到病历中。E选项错误，记录重点是数值和临床意义关联，而非简单描述。5.A,B,C,D,E解析：以上所有情况都是儿科临床中需要高度警惕、重点记录或进行鉴别诊断的警示信号，可能提示严重疾病或病情恶化。6.A,B,C,D解析：病历书写规范要求A（术语缩写规范）、B（日期时间具体到分钟）、C（签名清晰有效）、D（内容与医嘱相符）。E选项错误，字迹潦草即使意思“可以理解”也是不规范的，应书写清晰可辨。7.A,C,D,E解析：新生儿病历特殊性在于A（出生情况）、C（母孕产史）、D（黄疸）、E（喂养），这些对评估新生儿状况至关重要。B选项（产后出血量）主要记录在产科学历中，儿科重点可能不是出血量本身，而是新生儿是否因失血影响。8.A,B,C解析：病程记录的核心是反映病情动态和诊疗措施。因此需要记录A（次日病情变化）、B（治疗措施及效果）、C（医嘱调整）。D、E选项虽然重要，但通常在病程记录中不是核心强调内容，沟通和配合情况可能在特定记录或备注中体现。三、简答题1.简述儿科病历中“主诉”书写的基本要求。解析思路：主诉是患者就诊最主要、最痛苦的症状或体征，及持续时间。书写要求：①要素齐全：主要症状+持续时间。②语言精练：用最简洁的语言反映核心问题。③避免诊断术语：用患者能理解的语言描述。④真实准确：反映患者感受。参考答案已包含这些要点。2.在记录小儿现病史时，应重点注意哪些方面，以避免遗漏重要信息？解析思路：现病史是病历的核心，记录疾病全过程。记录时需注意：①起病情况：时间、诱因、突然性。②主要症状详述：部位、性质、程度、范