儿童急性呼吸道感染病原学诊断与临床管理专家共识总结2026

儿童急性呼吸道感染病原学诊断与临床管理专家共识总结2026急性呼吸道感染（acuterespiratorytractinfection，ARTI）是儿科常见病、多发病，明确其病因有助于精准的规范化防治。全人群的中国ARTI多中心病原流行病学研究显示，病毒中流感病毒检出率最高，其次是呼吸道合胞病毒（respiratorysyncytialvirus，RSV），其余常见病毒依次为鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、冠状病毒、博卡病毒和偏肺病毒；儿童人群中RSV检出率最高。细菌中肺炎链球菌最常见，占总阳性检测的29.9%，其余依次为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌；儿童人群中常见的细菌依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。其他病原体中肺炎支原体检出率最高，其次为肺炎衣原体；<5岁儿童中肺炎支原体检出构成比为18.8%，学龄儿童中肺炎支原体检出构成比达56.7%。急性上呼吸道感染（upperrespiratorytractinfection，URTI）：各种病原体引起的侵犯鼻、咽、扁桃体、喉和会厌部以及邻近组织（鼻窦、耳咽管和中耳、外耳道等）的急性感染性炎症总称。急性下呼吸道感染（lowerrespiratorytractinfection，LRTI）：喉部以下的呼吸道，包括气管、支气管和肺部发生的急性感染性炎症，包括急性气管支气管炎、细支气管炎、肺炎，以及慢性肺疾病（包括支气管扩张）急性加重等。推荐意见推荐意见1：根据患儿年龄、患病季节、当地病原流行病学特点和临床征象可初步判断病原种类，包括细菌、病毒和其他病原体。开展血常规、CRP、SAA、PCT检查有助于进一步判断可能的病原种类。临床表现1.提示病毒感染：季节性、聚集性发病；鼻塞、流涕、打喷嚏等鼻部症状；干咳、少痰的咳嗽；喘息、喘憋表现；咽部水肿比充血明显，伴有淋巴滤泡增生，无脓性分泌物，伴有石灰样小白点或灰白色小疱疹。2.提示细菌感染：痰多（可为黄脓性、铁锈色痰、砖红色胶冻样痰、绿色痰）；感染中毒症状重，多中高热；有脓毒症、脓毒性休克表现；咽部红肿、痛，局部有脓性渗出物，扁桃体有滤泡样黄色脓性渗出物或白膜样渗出物；肺部有湿啰音和肺实变体征。3.提示其他病原感染：年长儿发热及刺激性干咳、胸痛，婴幼儿喘息症状显著，但肺部体征不明显，需警惕肺炎支原体感染。免疫系统缺陷或免疫功能低下患儿出现发热、咳嗽、喘息等表现时应警惕真菌感染。曲霉菌或毛霉菌感染有胸痛、咯血、胸壁脓肿表现，可累及鼻部，引起鼻窦炎和鼻骨破坏。肺孢子菌肺炎表现为进行性低氧血症和气促、呼吸困难。念珠菌感染相对特异的表现为有胶冻样痰。高危人群感染真菌后的肺外表现也具有病原提示作用，如：隐球菌、组织胞质菌感染有肝脾或淋巴结肿大表现；播散性马尔内菲蓝状菌感染相对特异的表现为“脐凹”样皮疹，也可伴有肝脾或淋巴结肿大。实验室检查1.血常规：病毒性感染时外周血白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高。感染新型冠状病毒后常出现淋巴细胞减少。细菌性感染时，外周白细胞总数和中性粒细胞比例增多，有核左移现象，特别是在革兰阳性球菌肺炎中。多数难治性支原体肺炎中性粒细胞比例升高。2.C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）：CRP在起病1~3d内升高常提示细菌性感染。CRP升高程度与感染严重度密切相关，CRP≥40mg/L有助于区分5岁以下儿童的细菌性肺炎和病毒性肺炎，经有效治疗后可下降，是鉴别细菌感染、判断病情轻重以及评估治疗反应最常用的指标，但细菌感染早期、轻症感染或迁延性感染时CRP可以正常。多数难治性支原体肺炎尤其是重症者，CRP多在起病后3~4d升高。重症病毒感染如流感病毒感染、腺病毒肺炎等CRP也可在病程早期升高。3.血清淀粉样蛋白A（serumamyloidA，SAA）：SAA作为急性时相反应蛋白，在多种病毒感染急性期均升高，在有症状感染患者中较无症状感染者显著升高，在低龄患儿中升高也较明显，但通常低于100mg/L。在细菌性感染时，SAA增幅高于病毒性感染，SAA水平可达100~1000mg/L。如：脓毒血症患者SAA显著升高，在新生儿败血症病程早期即有明显升高，因此SAA对新生儿败血症具有较高的阴性预测价值。4.降钙素原（procalcitonin，PCT）：血清PCT是反映细菌感染引发全身炎症反应的关键指标，被作为严重细菌感染及脓毒症诊断的核心生物标志物。社区获得性肺炎患者检测出较高的PCT水平，提示细菌感染风险较大。血清PCT≥2μg/L时，儿童细菌性LRTI风险明显增加。当血清PCT呈低水平（<0.25μg/L）时，LRTI患儿病原为常见细菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌）的概率极小，阴性预测率高达96%；<0.1μg/L时阴性预测率为100%。瑞士一项儿童肺炎的前瞻性队列研究结果显示，肺炎支原体感染的肺炎患儿血清PCT水平通常<0.25μg/L。因此，检测PCT有助于鉴别儿童细菌性LRTI与非细菌性LRTI。推荐意见2：PCT低水平（<0.25μg/L）、SAA水平升高（10~100mg/L）提示病毒感染可能性大；CRP和PCT同时明显升高（大于检测参考值）提示细菌感染可能性大。推荐意见3：儿童ARTI常规病原学检查包括对常见病毒（RSV、鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒和冠状病毒）的检测、常见细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌）的检测和肺炎支原体的检测。推荐意见4：URTI或轻症LRTI不要求常规进行病原学检查。推荐意见5：有心肺等重要脏器基础疾病、免疫功能异常的ARTI患儿，建议开展常规呼吸道病原检测。推荐意见6：有急诊、住院指征或在住院期间出现新的呼吸道感染症状或出现不明原因的呼吸窘迫、慢性心肺疾病急性恶化，血液病、肿瘤患儿出现中性粒细胞减少或缺乏伴发热时，建议采用多重核酸检测。推荐意见7：病因不明的危重症患儿建议采用多重核酸检测和（或）NGS包括mNGS或tNGS进行病原学检测。1.病毒：一些显著区别于人基因组序列的病毒，如腺病毒和流感病毒等，经NGS检出少量特异序列即为阳性，其阈值通常≥3/100万；而一些与人源序列相似度高的病毒，如反转录病毒类，通常需要超过1000/100万才认为结果阳性。2.细菌：细菌检出阳性时，要着重区分是定植菌、污染还是真正的致病菌。鉴定报告应给出非胞内感染菌具体菌种的阳性参考阈值，并列出背景菌作为参考；对于胞内感染菌，如结核分枝杆菌和军团菌的阈值相对较低，通常达到1/100万即可考虑可信。随着序列数增加，其可信度逐渐增加，达到30/100万后可信程度不再随序列数增加而升高。3.真菌：真菌存在较厚的细胞壁，因此其阈值考虑在5/100万以上，在达到100/100万后可信程度不再随序列数增加而升高。4.寄生虫：寄生虫检出的阳性阈值需在10/100万以上，并且需要严格确认序列的特异性。推荐意见8：获取NGS报告后首先分析报告质量，以判断结果的可信程度。上呼吸道样本检测阳性结果必须结合临床表现综合分析，下呼吸道样本的病原学结果具有较高的诊断价值。推荐意见9：NGS报告为阳性时，检测样本来源于上下呼吸道，若为病毒、肺炎支原体、百日咳鲍特菌，可提供病原学参考。推荐意见10：NGS报告阳性病原为细菌，要着重区分是定植菌、污染还是真正的致病菌，应根据鉴定报告给出的菌种阳性参考阈值判断结果是否可信。指导用药时应结合患儿诊断、疾病严重程度、临床表现、影像学特征、抗感染药物用药史及治疗反应进行综合分析，必要时和传统微生物学检测结果比对。推荐意见11：NGS报告的病原为条件致病微生物时需结合患儿的宿主因素（如是否免疫状态低下、影响免疫状态的药物、营养情况、基础性疾病等）、感染原因（如院内感染、呼吸机相关肺炎等）、血液理化指标（血常规、CRP、PCT等）、影像学特征、抗感染药物用药史及治疗反应、传统微生物学检测结果进行综合分析。推荐意见12：NGS报告为阴性结果时应进一步详尽了解病史、发病特点及诊疗经过及治疗反应，结合影像学特点，反复送检常规病原学检查，必要时可送检不同部位标本（如BALF、血、肺组织等）进行NGS检测。推荐意见13：ARTI患儿发展为重症的危险因素包括：全身情况差、患有严重基础疾病或潜在基础疾病、原发或继发免疫功能低下、早产和低出生体重儿、<3个月婴儿、营养不良或肥胖儿、既往有严重过敏史。推荐意见14：基层医疗机构发现患儿有以下情况需及时转诊上级医院诊治：持续高热3d及以上者；存在上呼吸道梗阻有窒息风险者；突发呼吸频率增快、呼吸困难、口唇发绀等征象者；有神志改变，拒食或严重吐泻，出现脱水者；出现病毒性心肌炎等严重并发症者。推荐意见15：ARTI患儿有下列情况之一时建议完善或随访胸部X线检查：（1）年龄<5岁出现反复或持续发热3d以上、体温>39℃，无其他原因可以解释；（2）年龄<5岁出现腹痛伴有呼吸急促、咳嗽或发热；（3）反复持续咳嗽、病程迁延趋于慢性但原因不明；（4）需要除外肺炎；（5）出现咯血、胸痛、气促、呼吸困难、肺部实变体征。推荐意见16：ARTI患儿有下列情况之一时建议完善胸部CT检查：（1）胸部X线发现胸部异物、团块样病变或圆形病灶；（2）胸部X线正常但存在反复喘息发作；（3）怀疑小气道病变；（4）胸部X线显示肺叶相同位置反复或持续炎症≥4周；（5）考虑特殊病原体感染可能；（6）出现肺部并发症如肺脓肿、肺坏死、肺不张、中等量及以上胸腔积液等；（7）合并纵隔感染；（8）持续3d体温>39℃、咯血、胸痛、脉搏血氧饱和度维持欠佳；（9）考虑有肺血管畸形病变及肺血栓时需完善增强CT。推荐意见17：ARTI患儿经验性抗感染治疗时需结合年龄、病情严重程度、感染部位、流行病学史及当地病原体流行趋势，需遵循“按严重程度分层管理、初步病原种类判断、避免滥用抗菌药物”的治疗管理原则。世界卫生组织推荐，2月龄至5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动、呻吟症状之一，提示有低氧血症，应按照重症肺炎管理。如果出现中心性发绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水、意识障碍（嗜睡、昏迷、惊厥）之一为极重症肺炎。肺炎儿童存在以下情况≥1项即有住院指征：（1）重症肺炎；（2）存在重症肺炎危险因素的轻症肺炎；（3）家庭不能提供恰当充分的观察和监护。肺炎儿童达到以下情况1项即有入住重症监护病房的指征：（1）吸入氧浓度≥60%，经皮氧饱和度≤92%（海平面）或90%（高原）；（2）休克和（或）意识障碍；（3）呼吸加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴二氧化碳分压升高；（4）反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸；（5）其他需要进一步监护治疗者（如肾功能衰竭、重度血小板减少等）。推荐意见18：ARTI患儿明确或怀疑流感病毒感染，建议尽早使用抗流感病毒药物。怀疑流感或有重症流感高危因素的患儿应在发病48h内尽早给予抗流感病毒药物治疗。鼻病毒、腺病毒、副流感病毒、偏肺病毒、博卡病毒、肠道病毒等感染并无特效抗病毒药物，以对症支持治疗为主。推荐意见19：URTI或LRTI轻症患儿以对症支持治疗为主。推荐意见20：ARTI患儿的临床特点、常规实验室检查等提示细菌感染时，建议根据患儿病情严重度、病程、年龄、抗菌药物使用情况、当地病原微生物耐药情况和肝肾功能状况等选择使用青霉素类、第一代或第二代头孢菌素、大环内酯类抗菌药物。轻症细菌性肺炎选择口服抗菌药物，重症肺炎多选择静脉途径给药。根据经验选择的抗菌药物病原谱需要覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体和沙眼衣原体，同时需考虑当地耐药病原的状况。β内酰胺类和大环内酯类抗菌药物能覆盖不同年龄儿童的常见病原谱，因此呼吸道细菌感染时可经验性选择β内酰胺类和大环内酯类抗菌药物。若当地流行病学提示存在对头孢曲松或头孢噻肟耐药的侵袭性肺炎链球菌菌株或疗效不佳时，推荐使用糖肽类抗生素或利奈唑胺。可疑金黄色葡萄球菌肺炎尤其是耐甲氧西林的菌株，推荐使用糖肽类抗生素或利奈唑胺。若考虑革兰阴性、产超广谱β-内酰胺酶菌株感染时，推荐使用头孢菌素/加酶抑制剂、第4代头孢菌素，也可应用亚胺培南、美罗培南等。有致命性并发症如脓毒症、脓毒性休克等，推荐糖肽类抗生素或利奈唑胺，必要时联合头孢菌素/加酶抑制剂或第4代头孢菌素或碳青霉烯类抗生素。推荐意见21：严重LRTI患儿的处理重点是及早经验性识别潜在的重症细菌性肺炎、重症难治性支原体肺炎、重症流感病毒肺炎，建议针对性经验抗感染治疗，不要因等待肯定的病原