(2026)医院感染防控护士年度院感排查与规范落实工作总结(2篇)

(2026)医院感染防控护士年度院感排查与规范落实工作总结(2篇)第一篇2026年度我作为呼吸内科院感防控专职护士，严格落实《医院感染管理办法》《医疗机构内新型冠状病毒感染防控技术指南（第七版）》及本院院感管理委员会各项制度要求，全年完成所辖病区12类核心院感风险点的全周期排查、整改及规范落地工作，现将全年工作开展情况、成效、存在问题及下一步计划梳理如下。一、年度院感排查工作开展情况本年度排查工作按照“日常排查全覆盖、专项排查抓重点、联合排查堵漏洞”的原则开展，全年累计开展各类排查373次，实现所有风险点排查无死角、无遗漏。一是日常排查常态化落地。建立“日查+周巡”日常排查机制，每日排查内容包括：每2小时抽查一次医护人员手卫生执行情况，核对各病房通风记录、消毒物品效期，检查当日入院患者传染病筛查结果，核查医疗废物分类、登记及转运情况，查看隔离患者防控措施落实情况；每周巡查内容包括：全面检查所有侵入性操作护理记录是否符合院感规范，核查多重耐药菌患者接触隔离措施落地情况，抽查防护物资储备量是否满足7天满负荷运转需求，考核保洁人员消毒操作规范度。全年累计开展日查321次、周巡48次，现场纠正不规范操作112次。二是专项排查精准聚焦。每月确定1个专项排查主题，全年依次开展呼吸道传染病防控、医疗废物管理、多重耐药菌防控、职业暴露防控、侵入性操作院感防控、消毒灭菌质量、手卫生落实、陪护人员管理、消毒设备校准、防护用品使用、重点科室联动防控、节假日院感防控12类专项排查，每类专项排查覆盖病房、治疗室、处置室、护士站、污物间、配餐间所有区域，排查后形成专项报告上报院感科，针对排查出的问题制定针对性整改方案。比如1月呼吸道传染病防控专项排查中，发现3个病房通风时长不足、空气菌落数超标，当场要求责任护士立即整改，后续连续1周跟踪监测空气菌落数，全部达标后才完成销号。三是联合排查堵跨部门漏洞。每季度联合院感科、医务科、检验科、后勤保障部、消毒供应中心开展1次联合排查，重点核查跨部门院感风险点，包括消毒供应中心返回器械的灭菌合格率、后勤部门污水消毒达标率、食堂食品卫生防控情况、检验科标本转运防护规范度等，全年累计开展联合排查4次，协调解决跨部门风险点7项，比如针对第二季度排查中发现的消毒供应中心返回的呼吸管路包有2例包装破损的问题，联合消毒供应中心优化了器械包装、转运流程，后续未再出现同类问题。二、规范落实的核心举措针对排查出的所有问题，建立“台账登记-整改落实-核验销号-回头看”闭环管理机制，同时从培训、流程优化、物资保障、考核激励四个维度强化规范落地，确保所有院感要求执行到位。一是问题闭环管理落地。所有排查出的问题全部登记入《院感风险整改台账》，明确整改责任人、整改时限、整改要求，整改完成后由我现场核验，核验合格后方可销号，不合格的重新制定整改方案，直到符合规范要求为止。全年累计排查出各类风险点89项，其中立即整改72项、限期整改17项，全部按时完成整改，整改完成率100%。比如3月份排查中发现3名入职不满3个月的护士为多重耐药菌患者换药后未落实手卫生就直接操作下一名患者，当场对3人进行批评教育，组织全科开展手卫生专项培训及实操考核，所有护士考核合格后才准予上岗，同时在病房门口、治疗室、处置室新增12个手消液放置点，安装8台智能手卫生监测仪，自动记录手卫生执行情况，后续连续1个月抽查手卫生落实情况，未再出现同类问题。二是分层分类培训全覆盖。针对不同人群制定差异化培训方案，针对医护人员，每月开展2次院感防控培训，包括最新规范解读、多重耐药菌防控、职业暴露处置等理论内容，以及手卫生、穿脱防护服、消毒设备操作等实操内容，每次培训后进行考核，考核不合格的补考至合格为止，全年共开展医护人员培训24次，培训覆盖率100%，考核合格率100%；针对保洁人员，每月开展1次实操培训，重点培训消毒浓度配置、环境物表消毒方法、医疗废物分类等内容，全年共开展保洁人员培训12次，考核合格率98.2%；针对患者及陪护人员，制作防控知识短视频、宣传册、二维码，在病房电视滚动播放、在护士站发放，全年共发放宣传册800余份，短视频播放量超3000次。三是流程优化提效率。结合科室实际情况，优化8项院感防控流程，包括《呼吸道传染病患者入院闭环管理流程》《多重耐药菌患者转运流程》《呼吸管路消毒灭菌追溯流程》《职业暴露应急处置流程》等，明确每个环节的操作要求、责任人，比如优化后的《多重耐药菌患者转运流程》，要求转运前提前通知接收科室做好隔离准备，转运人员佩戴N95口罩、手套、隔离衣，患者佩戴医用外科口罩，转运后对转运通道、使用过的设备进行全面消毒，全年转运多重耐药菌患者124例，未发生交叉传播。四是考核激励促落实。将院感防控执行情况纳入护士月度绩效考核，手卫生依从率、消毒措施落实率、隔离措施合规率等指标直接与绩效奖金挂钩，每月评选3名“院感防控标兵”，给予500元绩效奖励，对多次出现不规范操作的人员，扣除当月绩效并进行单独培训，全年累计发放标兵奖励18人次，扣除绩效2人次，有效提升了所有人员的防控积极性。三、年度工作成效2026年度科室院感防控核心指标全部达标，未发生聚集性院感事件，各项指标较2025年有明显提升。一是核心防控指标持续向好。手卫生依从率从2025年的91.7%提升至98.3%，手卫生正确率从93.2%提升至99.1%；呼吸机相关性肺炎发生率从0.78‰下降至0.31‰，导尿管相关尿路感染发生率从0.92‰下降至0.43‰，导管相关血流感染发生率从0.67‰下降至0.28‰，全部低于国家院感质控中心要求的标准值；全年共上报多重耐药菌感染病例124例，全部落实接触隔离措施，未发生交叉传播；全年发生职业暴露事件2起，均为针刺伤，全部按照规范流程处置、随访，未发生血源性传播疾病感染。二是上级检查获得高度评价。2026年10月省院感质控中心飞行检查中，呼吸内科院感防控工作零问题通过检查，专家组对科室的排查机制、闭环管理模式给予了高度肯定，相关经验在全省院感防控工作会上进行交流推广。四、存在的问题及下一步计划本年度工作仍存在部分短板：一是入职不满3个月的低年资护士对诺如病毒、中东呼吸综合征等少见传染病的防控流程不够熟悉，11月理论考核中有2名新护士相关知识点得分低于80分；二是部分老年患者陪护的防控意识薄弱，经常出现不按要求佩戴口罩、随意串病房的情况，多次宣教后仍有反复；三是冬春季呼吸道传染病高发期，科室收治患者超出额定床位数15%时，部分护士因工作节奏快，偶尔会出现手卫生执行不到位、消毒记录填写不及时的情况；四是2台空气消毒机2026年8月的校准工作因设备科安排延迟了10天，存在一定防控隐患。2027年度将重点针对以上问题优化工作：一是1-3月开展少见传染病防控专项培训，每月组织1次理论考核和1次应急演练，确保所有护士相关知识点考核得分达到90分以上，应急处置流程熟练掌握；二是优化陪护宣教方式，除传统宣教外，在病房滚动播放陪护防控短视频，每周开展1次陪护防控知识小问答，对答对的陪护发放口罩、洗手液等小礼品，提升陪护防控依从性；三是冬春季高发期申请增加2名机动院感巡查人员，每天增加2次抽查频次，重点核查高峰时段防控措施落实情况，超额收治时提前上报院感科，采取增加消毒频次、调整病房布局等措施降低风险；四是与设备科签订消毒设备校准联动协议，提前15天提醒校准时间，确保所有消毒设备按时完成校准，避免出现校准延迟情况。第二篇2026年度急诊医学科、ICU共4名专兼职院感防控护士组成片区院感管理小组，针对急诊预检分诊、抢救室、留观区、重症监护室四类高院感风险场景开展全维度排查与规范落地工作，全年累计排查各类风险点147项，完成整改145项，整改完成率98.64%，现将全年工作情况梳理如下。一、年度院感排查工作开展情况结合急诊、ICU高风险、高流速、人员密集的特点，小组搭建“四级联动排查机制”，明确8类核心排查内容，实现风险早发现、早处置。一是四级排查机制全覆盖。第一级为当班护士自查，要求每班次护士交接班时对本班次消毒措施落实、医疗废物分类、隔离患者管理等情况进行自查，填写自查记录，发现问题立即整改；第二级为护理组长班后核查，每个护理组组长下班前对所辖区域所有风险点进行全面核查，重点检查自查问题是否整改到位、有无遗漏风险；第三级为院感护士每日抽查，4名院感护士分成2组，分别负责急诊、ICU的日常抽查，每天抽查不少于10个风险点，包括手卫生执行情况、消毒记录、防护用品使用、隔离措施落实等，发现问题现场反馈责任人要求立即整改；第四级为片区每月联合排查，每月最后一周由院感小组牵头，联合科主任、护士长、医务科干事、院感科专员开展全面排查，形成月度排查报告上报医院院感管理委员会。全年累计开展自查365班次、班后核查1460次、每日抽查312次、月度联合排查12次，实现所有区域、所有环节排查无死角。二是8类核心排查内容精准聚焦。结合片区风险特点，确定重点排查8类内容：第一类为预检分诊防控排查，重点核查预检分诊人员防护是否合规、是否严格落实所有就诊患者流行病学史询问、体温测量、症状筛查，发热患者是否按闭环流程转运至发热门诊，无漏排情况；第二类为侵入性操作防控排查，重点核查ICU气管插管、中心静脉置管、留置导尿等侵入性操作是否严格执行无菌操作，导管维护记录是否完整，是否定期评估导管留置必要性及时拔管；第三类为消毒灭菌排查，重点核查急诊抢救器械一用一消毒落实情况，消毒流程是否合规，灭菌器械是否在效期内、包装完整，ICU床单元消毒、终末消毒是否落实，环境物表消毒浓度是否符合要求；第四类为呼吸道传染病防控排查，重点核查区域通风消毒情况、医护人员防护是否合规，呼吸道传染病患者是否按要求隔离；第五类为多重耐药菌防控排查，重点核查多重耐药菌患者标识是否清晰、接触隔离措施是否落实，用后器械是否单独消毒、医疗废物是否按感染性废物处置；第六类为医疗废物管理排查，重点核查医疗废物分类是否正确、锐器盒是否满3/4及时封口、转运登记是否完整；第七类为职业暴露防控排查，重点核查防护措施是否落实、职业暴露发生后是否按规范处置上报；第八类为陪护探视管理排查，重点核查ICU探视人员是否按要求佩戴防护用品、遵守探视时间，急诊留观区陪护是否持有陪护证、无随意串病房情况。全年累计排查出预检分诊类风险12项、侵入性操作类风险27项、消毒灭菌类风险36项、呼吸道防控类风险21项、多重耐药菌类风险18项、医疗废物类风险15项、职业暴露类风险8项、陪护管理类风险10项。二、规范落实的核心举措针对排查出的问题，小组从闭环整改、分层培训、流程优化、信息化赋能四个维度强化规范落地，确保所有防控要求执行到位。一是四一整改机制闭环管理。建立“一问题一方案一责任人一时限”的四一整改机制，每个排查出的问题全部建立台账，明确整改措施、责任人、整改时限，整改完成后由院感护士现场核验，合格后方可销号，不合格的重新整改。比如2月月度联合排查中发现急诊抢救室5把喉镜消毒记录不完整，小组立即制定整改方案，明确急诊护理组长为责任人，3天内完成整改，制定《急诊抢救器械消毒追溯登记本》，组织所有急诊护士开展专项培训，考核合格后方可上岗，3天后核验所有喉镜消毒记录完整规范，问题顺利销号。全年排查出的147项风险中，仅2项因需要协调设备科更换消毒设备延迟1周完成整改，其余全部按时整改到位。二是分层分类培训全覆盖。针对医护、保洁、患者陪护三类人群制定差异化培训方案：针对医护人员，每月开展2次培训，包括最新防控规范解读、多重耐药菌防控、职业暴露处置等理论内容，以及手卫生、穿脱防护服、消毒设备操作等实操内容，每次培训后进行考核，不合格的补考至合格，全年开展医护培训24次，覆盖率100%，考核合格率100%；针对保洁人员，每月开展1次实操培训，重点培训消毒浓度配置、环境消毒方法、医疗废物分类，全年开展保洁培训12次，覆盖率100%，考核合格率98.7%；针对患者及陪护，制作防控短视频、宣传册、二维码，在急诊大厅、留观区、ICU探视区滚动播放、发放，全年发放宣传册1200余份，短视频播放量超5000次。三是制度流程细化优化。结合片区实际，细化优化12项院感防控制度流程，包括《急诊预检分诊发热患者闭环转运流程》《ICU侵入性操作院感防控细则》《急诊抢救器械消毒追溯规范》《ICU多重耐药菌患者转运流程》《职业暴露应急处置流程》等，明确每个环节的操作要求、责任人。比如优化后的发热患者转运流程，要求预检分诊发现发热患者后第一时间给患者佩戴N95口罩，引导走专用通道到发热门诊，同时通知发热门诊做好接诊准备，转运后对通道进行全面消毒，全年通过该流程转运发热患者1247例，未发生交叉感染。四是信息化赋能提升效率。联合信息科在院感管理系统中增加急诊ICU风险预警模块，检验科检出多重耐药菌时，系统自动给管床护士、院感护士发送预警信息，提醒落实隔离措施，系统还可自动统计手卫生执行情况、消毒记录完成情况，每月自动生成院感防控报表，全年系统共发送多重耐药菌预警217条，全部得到及时处置，工作效率较2025年提升40%。三、年度工作成效2026年度片区院感防控核心指标全部达标，未发生聚集性院感事件，获得上级部门高度肯定。一是核心指标持续向好。急诊预检分诊流行病学史排查准确率100%，发热患者闭环转运率100%，未发生输入性聚集性院感；ICU导管相关血流感染发生率从2025年的1.12‰下降至0.44‰，呼吸机相关性肺炎发生率从1.07‰下降至0.39‰，导尿管相关尿路感染发生率从0.98‰下降至0.41‰，全部低于国家质控标准；手卫生依从率从90.8%提升至97.9%，正确率从92.1%提升至98.7%；全年发生职业暴露3起，均为针刺伤，全部规范处置随访，未发生血源性疾病感染，发生率同比下降62.5%。二是获得上级部门肯定。2