脑卒中诊疗指南

脑卒中诊疗指南脑卒中作为一种急性脑血管循环障碍性疾病，具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率的特点，是严重威胁全球公众健康的重大疾病。为了规范临床诊疗行为，改善患者预后，降低疾病负担，本指南基于最新的循证医学证据，对脑卒中的评估、诊断、治疗及二级预防进行全面且深入的阐述。本内容旨在为神经内科、急诊科及相关科室的医务人员提供具有可操作性的临床指导。一、院前急救与急诊评估体系脑卒中的救治具有极强的时间依赖性，“时间就是大脑”是诊疗的核心准则。在院前急救阶段，急救医疗服务系统的目标是快速识别疑似卒中患者，初步稳定生命体征，并将患者迅速转运至具备卒中救治能力的医疗机构。1.1快速识别与预通知急救人员应使用经过验证的筛查工具，如面臂语言测试（FAST）或洛杉矶院前卒中筛查工具（LAPSS），在短时间内识别卒中患者。一旦疑似卒中，应立即通知目标医院急诊科，启动卒中小组预警机制，使医院在患者到达前完成CT扫描及实验室检查的准备工作。1.2急诊室流程优化医院应建立完善的卒中绿色通道，实行先诊疗后付费模式。目标是在患者到达急诊室至开始静脉溶栓的时间（DNT）控制在60分钟以内，其中到达急诊至完成头颅CT扫描的时间（DTC）应控制在25分钟以内。1.3初始评估与稳定病情在接诊患者的第一时间，医务人员必须遵循ABCDE评估法则，重点评估气道、呼吸和循环功能。气道管理：对于意识障碍或球麻痹导致气道保护能力丧失的患者，应尽早进行气道保护，必要时行气管插管。血压管理：除非收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg，且未进行溶栓或取栓治疗，否则在急诊初始阶段不急于降压，以维持脑灌注压。血糖管理：低血糖（<2.8mmol/L）常可模拟卒中样症状，因此必须立即进行指尖血糖检测，排除低血糖反应。二、急性缺血性脑卒中的诊断与再灌注治疗急性缺血性脑卒中（AIS）占脑卒中总数的60%-80%，其治疗的核心在于尽早开通闭塞血管，挽救缺血半暗带组织。2.1影像学评估策略头颅平扫CT（NCCT）是首选的急诊影像学检查，其主要目的是排除脑出血。然而，对于发病时间在6-24小时内的前循环大血管闭塞（LVO）患者，仅凭平扫CT无法准确评估缺血半暗带，此时需进行多模态影像学评估。CT血管造影（CTA）：可快速明确血管闭塞部位，评估侧支循环情况。对于考虑行血管内治疗（EVT）的患者，必须进行颈部及颅内CTA。CT灌注成像（CTP）：通过定量分析脑血流量（CBF）和脑血容量（CBV），区分不可逆的梗死核心与具有可挽救潜力的缺血半暗带。磁共振成像（MRI）：DWI序列在发病后数分钟即可显示缺血灶，是诊断急性缺血性脑卒中最敏感的序列。对于微小梗死或后循环卒中，MRI优于CT。在影像评估中，常采用Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）来量化梗死范围。ASPECTS评分≥6分通常提示存在较大的可挽救脑组织，适合进行积极的血管内干预。2.2静脉溶栓治疗静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂是目前公认的治疗发病4.5小时内急性缺血性脑卒中的有效方法。适应证：年龄≥18岁；诊断为缺血性脑卒中，存在可测量的神经功能缺损；症状出现<4.5小时；头颅CT已排除脑出血，且无早期大面积脑梗死影像学证据；患者或家属知情同意。禁忌证与相对禁忌证：近3个月内有重大头颅手术或卒中史；可疑蛛网膜下腔出血；近7天内有动脉穿刺穿刺点；颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤；活动性内出血；收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，且经降压治疗仍未恢复；血小板计数<100×10^9/L，血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L。用药方案：标准剂量rt-PA：0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中总量的10%在1分钟内静脉推注，剩余90%在60分钟内持续静脉滴注。对于发病4.5-9小时且影像学提示存在半暗带的患者，可考虑使用替奈普酶，其具有更高的纤维蛋白特异性，单次静脉推注即可，操作更为便捷。2.3血管内治疗（EVT）随着DAWN和DEFUSE-3等研究的发表，血管内治疗的时间窗已被大幅延长，适应证人群也得到扩大。治疗模式：主要包括机械取栓（支架取栓、抽吸取栓）及动脉溶栓。目前首选机械取栓术。适应证（6小时内）：年龄≥18岁；前循环大血管闭塞（颈内动脉末端、大脑中动脉M1段）；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分；能够在发病6小时内完成治疗。适应证（6-24小时）：前循环大血管闭塞；存在“错配”现象，即核心梗死体积小但缺血半暗带范围大（如核心梗死<70ml，半暗带/核心梗死比>1.2等）。围手术期管理：麻醉：可采用全身麻醉或清醒镇静。目前证据表明两者在预后上无显著差异，但应尽量避免术中血压大幅波动。抗凝：术中通常不常规使用肝素，除非存在需要抗凝的基础疾病（如房颤）。血压控制：术中收缩压建议控制在140-180mmHg之间，术后血压管理更为严格，以防止高灌注综合征和出血转化。三、缺血性脑卒中的综合内科治疗除了再灌注治疗，一般内科管理对于改善患者预后同样至关重要，其目标是为受损脑组织提供最佳的代谢环境，防止并发症。3.1血压管理策略缺血性脑卒中后的血压管理需根据患者是否接受了再灌注治疗进行分层处理。患者类型血压目标值推荐药物及策略未行溶栓/取栓收缩压<220mmHg且舒张压<120mmHg不急于降压，密切监测。若持续高于此水平，可谨慎使用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉降压药。静脉溶栓后收缩压<180mmHg且舒张压<105mmHg在溶栓后至少24小时内维持此水平。首选拉贝洛尔10-20mg静推，必要时可重复；或尼卡地平5mg/h静滴泵入。血管内治疗后收缩压<180mmHg且舒张压<105mmHg若成功再通，建议血压控制在较低水平（如<140/90mmHg）以防高灌注，但需维持脑灌注压。3.2血糖与体温调控血糖控制：约40%的卒中患者存在应激性高血糖。高血糖会加重无氧代谢，增加乳酸堆积，扩大梗死面积。建议将血糖控制在7.8-10.0mmol/L之间。避免使用低渗葡萄糖溶液，当血糖>10mmol/L时，应给予胰岛素治疗，但需严密监测，防止低血糖发生。低血糖本身可导致脑损伤，一旦发生应立即纠正。体温控制：发热是卒中预后不良的独立预测因子。体温每升高1℃，代谢率增加约13%。对于体温>38℃的患者，应积极寻找感染源（如肺炎、尿路感染）并给予解热药物（如对乙酰氨基酚）或物理降温。目前不主张常规诱导低温治疗，但对于大面积脑梗死患者，可考虑亚低温治疗以减轻脑水肿。3.3抗血小板治疗对于不符合溶栓或取栓指征的急性缺血性脑卒中患者，应尽早启动抗血小板治疗。单药治疗：阿司匹林（150-300mg负荷剂量，随后75-100mg/日维持）是首选方案。对于不能耐受阿司匹林的患者，可选用氯吡格雷。双联抗血小板（DAPT）：对于轻型卒中（NIHSS≤3分）或高危短暂性脑缺血发作（ABCD2评分≥4分）患者，在发病24小时内启动阿司匹林联合氯吡格雷治疗（双抗）21天，随后改为单抗，可显著降低早期复发风险。心源性栓塞：对于合并房颤等心源性栓塞的患者，急性期通常在抗凝治疗前（通常为发病后1-2周，视梗死面积而定）使用阿司匹林进行桥接治疗，以防止早期卒中复发。四、急性出血性脑卒中的诊疗规范出血性脑卒中包括脑出血（ICH）和蛛网膜下腔出血（SAH），其病理生理机制与缺血性卒中截然不同，治疗重点在于控制出血、降低颅内压及预防再出血。4.1脑出血（ICH）的内科管理4.1.1血压控制与止血治疗急性期血压急剧升高是血肿扩大的主要危险因素。在发病后的最初几小时内，将收缩压控制在130-140mmHg之间是安全的，且可能限制血肿扩大。推荐使用静脉降压药物，如乌拉地尔、尼卡地平或拉贝洛尔，要求在1小时内达到目标值。对于服用抗凝药物（如华法林、直接口服抗凝药DOACs）相关的脑出血，必须立即逆转抗凝作用。华法林：立即停药，静脉输注维生素K1（10mg），并输注凝血酶原复合物（PCC）或新鲜冰冻血浆（FFP）。直接口服抗凝药：如达比加群，可使用依达赛珠单抗进行特异性逆转；如利伐沙班、阿哌沙班，可使用Andexanetalfa。4.1.2颅内高压管理与手术治疗脑水肿导致的颅内压增高是ICH早期死亡的主要原因。一般措施：抬高床头30度，保持颈部中立位，以利于静脉回流。避免低渗液体。脱水治疗：对于意识障碍加重或脑疝征象者，使用甘露醇（0.25-0.5g/kg）或高渗盐水（3%或23.4%）。甘油果糖也可使用，起效较慢但作用持久。手术指征：小脑出血：若血肿直径>3cm或伴有脑干受压、脑积水，应立即行开颅血肿清除术，这是挽救生命的绝对适应证。幕上出血：目前对于幕上大血肿的手术获益尚存争议。对于神经功能恶化（如瞳孔散大）、脑疝形成的小年轻患者，可考虑去骨瓣减压术联合血肿清除。4.2蛛网膜下腔出血（SAH）的特殊处理SAH最常见的病因是颅内动脉瘤破裂，病死率极高。诊断：突发剧烈头痛伴脑膜刺激征是典型表现。头颅CT确诊后，必须行全脑血管造影（DSA）或CTA明确动脉瘤位置及形态。病因治疗：一旦确诊动脉瘤，应尽早（最好在发病72小时内）进行外科夹闭或血管内弹簧圈栓塞治疗，以防止再出血。再出血的死亡率极高。并发症防治：脑血管痉挛：是SAH后致死致残的主要原因。尼莫地平被证实可改善预后，建议早期（60小时内）静脉泵入，持续14-21天。脑积水：约20%的SAH患者会出现急性脑积水，表现为意识障碍加重。可行脑室外引流（EVD）。五、并发症的预防与处理脑卒中患者常因长期卧床、吞咽困难及神经功能缺损而出现多种并发症，积极的预防措施是改善预后的关键。5.1吞咽障碍与营养支持卒中后吞咽障碍发生率高达30%-50%。所有患者在入院后均应进行饮水试验筛查。饮食管理：对于吞咽障碍患者，应禁食水，留置鼻胃管进行肠内营养。若预计留置时间超过4周，建议行经皮胃造瘘（PEG）。营养目标：发病后48小时内启动营养支持。能量供给目标为20-25kcal/(kg·d)，蛋白质目标为1.2-1.5g/(kg·d)。5.2深静脉血栓（DVT）与肺栓塞（PE）预防瘫痪肢体静脉回流缓慢是DVT的高危因素。物理预防：对于无禁忌证的卧床患者，应常规使用间歇充气加压装置（IPC）或梯度压力弹力袜（GCS）。药物预防：对于缺血性卒中且无出血转化风险的患者，建议在发病24-48小时后开始预防性抗凝治疗，如皮下注射低分子肝素（LMWH）或肝素类制剂。对于出血性卒中患者，药物抗凝需慎重，通常仅依赖物理预防，直至血肿稳定。5.3肺炎与压疮吸入性肺炎：主要与吞咽障碍及误吸有关。管理重点在于严格的吞咽筛查和口腔护理。一旦发生，应根据经验性选择抗生素，覆盖厌氧菌及革兰氏阴性菌。压疮：应建立翻身计划（每2小时一次），使用气垫床，保持皮肤清洁干燥。六、卒中后的早期康复与二级预防6.1早期康复介入康复治疗应贯穿于卒中救治的全过程。只要生命体征平稳，病情不再进展，应在发病后48小时内开始康复治疗。良肢位摆放：早期定时变换体位，抗痉挛模式摆放，预防关节挛缩和压疮。关节活动度训练：在无痛范围内进行被动和主动辅助运动，维持关节活动范围。作业疗法与言语疗法：针对上肢精细功能及吞咽言语障碍进行针对性训练。研究表明，高强度的重复任务训练能促进神经可塑性，重塑脑功能。6.2二级预防策略卒中复发风险极高，二级预防的核心是针对危险因素进行长期管理。抗栓治疗：非心源性卒中：首选阿司匹林（50-325mg/日）或氯吡格雷（75mg/日）单药长期治疗。对于高危复发风险且能耐受双抗的患者，可考虑延长双抗时间（如90天），但需警惕出血风险。心源性卒中（房颤）：若无禁忌证，应长期使用口服抗凝药。CHA2DS2-VASc评分用于指导抗凝决策。对于非瓣膜性房颤，首选新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群、利伐沙班），其疗效优于华法林且出血风险较低。他汀药物治疗：无论血脂水平如何，缺血性卒中患者均应启动高强度他汀治疗（如阿托伐他汀40-80mg/日），目标是将LDL-C降低至1.8mmol/L以下（甚至1.4mmol/L以下），以稳定斑块、抗炎及改善血管内皮功能。危险因素综合控制：高血压：目标血压一般控制在<140/90mmHg，如能耐受可降至<130/80mmHg。推荐使用长效降压药，如ACEI/ARB、CCB。糖尿病：目标糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%。生活方式干预：严格戒烟限酒，低盐低脂饮食，规律体育锻炼，控制体重。七、特殊人群的卒中管理7.1卒中中的妊娠与产后妇女妊娠期卒中虽然罕见，但处理棘手，需同时考虑母体和胎儿安全。诊断：MRI优于CT，避免辐射暴露。治疗：静脉溶栓在妊娠期并非绝对禁忌，但在权衡利弊后慎重使用。对于严重的大血管闭塞，血管内治疗是可行的。抗凝药物中，低分子肝素（LMWH）是孕期首选的抗栓药物，华法林可通过胎盘致畸，禁用于孕早期。7.2儿童动脉缺血性卒中儿童卒中的病因与成人不同，多与先天性心脏病、血管畸形、感染及代谢性疾病有关。治疗：由于缺乏大规模临床试验，儿童溶栓和取栓治疗多借鉴成人经验，但需严格掌握适应证。重点在于寻找基础病因并进行针对性治疗（如矫正心脏畸形、治疗感染）。长期管理需关注