2026年第1次病历书写规范考核试题及答案

2026年第1次病历书写规范考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B2.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观B.真实C.准确D.及时E.详尽答案：E3.关于日常病程记录的书写频率，下列描述正确的是？A.对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少每天1次B.对病重患者，至少2天记录一次C.对病情稳定的患者，至少5天记录一次D.对病情稳定的患者，至少7天记录一次答案：A4.患者入院后，主管医师或值班医师应在多长时间内完成入院记录？A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：C5.关于“抢救记录”的补记要求，必须在抢救结束后多长时间内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C6.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.术后即时B.6小时内C.12小时内D.24小时内答案：D7.下列哪类人员无权修改电子病历？A.病历书写者本人B.上级医务人员C.医务科质控人员D.信息技术人员答案：D8.下列哪项内容不应出现在“主诉”中？A.症状B.体征C.持续时间D.初步诊断答案：D9.关于会诊记录，申请会诊科室应在会诊申请发出后多长时间内完成会诊记录？A.会诊结束后即时B.会诊结束后6小时内C.会诊结束后12小时内D.会诊结束后24小时内答案：D10.患者对诊疗活动提出疑问并要求封存病历时，医疗机构应当在何时予以封存？A.患者提出要求时，医患双方在场的情况下B.患者提出要求后24小时内C.患者提出要求后，经科室主任同意后D.患者提出要求后，经医务科批准后答案：A11.关于“出院记录”中的“出院诊断”书写，下列哪项正确？A.只写主要诊断B.按主要诊断、其他诊断的顺序书写C.所有诊断不分主次罗列D.由患者主诉决定诊断顺序答案：B12.医嘱内容及起始、停止时间应当由谁书写？A.注册护士B.执业医师C.实习医师D.主治医师及以上职称医师答案：B13.修改纸质病历时，应当用哪种方式？A.涂黑或涂改液覆盖B.刀刮或橡皮擦除C.双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间及签名D.重新抄写整页答案：C14.患者因同一疾病再次入院，可以书写什么记录替代入院记录？A.再次病程记录B.再次入院记录C.诊疗经过记录D.阶段小结答案：B15.关于“死亡记录”的完成时限，下列哪项正确？A.患者死亡后24小时内完成B.患者死亡后48小时内完成C.患者死亡后立即完成D.患者死亡后一周内完成答案：A16.下列哪项是“现病史”中必须包含的内容？A.预防接种史B.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠等）C.婚育史D.家族遗传病史答案：B17.关于“知情同意书”的签署，下列哪项是错误的？A.应当由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署C.患者因病无法签字时，可由其授权的人员签署D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人签字答案：A18.“日常病程记录”中对病情稳定的慢性病患者，至少几天记录一次？A.1天B.3天C.5天D.7天答案：B19.下列哪项不属于“住院志”的组成部分？A.入院记录B.病程记录C.手术同意书D.出院记录答案：C20.电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限，其目的是为了保证病历的？A.美观性B.可读性C.真实性D.保密性答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，正确的处理方式包括？A.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨B.注明修改时间C.修改人签名D.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：A,B,C,D2.下列哪些情况必须在“病程记录”中记录？A.患者的病情变化B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.采取的诊疗措施及效果E.向患者及家属告知的重要事项及他们的意愿答案：A,B,C,D,E3.完整的“入院记录”中的“既往史”应包括哪些内容？A.既往一般健康状况B.疾病史（含传染病史）C.手术外伤史D.输血史E.食物或药物过敏史答案：A,B,C,D,E4.关于“手术安全核查”与“手术风险评估”的记录，下列说法正确的是？A.手术安全核查应在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行B.手术风险评估应在手术前完成C.相关记录必须由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同完成并签名D.记录是可选项目，视情况而定答案：A,B,C5.下列哪些文书属于“病历”的范畴？A.体温单B.医嘱单C.护理记录D.医学影像检查报告E.病理报告单答案：A,B,C,D,E6.关于“医嘱”的书写，下列哪些说法是正确的？A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱答案：A,C,D7.下列哪些情况需要书写“疑难病例讨论记录”？A.入院一周内未能确诊的患者B.治疗效果不佳的患者C.病情复杂的患者D.所有手术患者答案：A,B,C8.关于“出院记录”的书写要求，下列哪些是正确的？A.入院情况：简要记录患者本次入院的主要症状、体征及辅助检查结果B.入院诊断：记录患者入院时初步确定的诊断C.诊疗经过：总结住院期间主要的检查、治疗及手术情况D.出院诊断：书写最终诊断，按主要诊断、其他诊断顺序排列E.出院医嘱：包括注意事项、建议、带回药物名称、剂量、用法等答案：A,B,C,D,E9.下列哪些人员具有病历书写资格？A.在本医疗机构注册的执业医师B.在本医疗机构注册的执业助理医师C.在本医疗机构进修的医师（经医疗机构批准）D.实习医务人员（需经执业医师审阅、修改并签名）答案：A,B,C,D10.关于病历的保管与使用，下列哪些说法符合规定？A.住院病历由医疗机构负责保管，保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年B.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年C.患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像资料等客观病历资料D.发生医疗事故争议时，主观病历资料（如病程记录、讨论记录等）应当在医患双方在场的情况下封存和启封答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共15分）1.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.病历书写过程中，记录时间应当具体到______。答案：分钟3.入院记录中，主诉应能导致第一诊断，一般不超过______个字。答案：204.上级医师首次查房记录应当于患者入院______小时内完成。答案：485.转科记录包括______和______。答案：转出记录；转入记录6.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：67.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署______的医学文书。答案：同意手术8.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的______文书。答案：医疗9.医嘱分为长期医嘱和______医嘱。答案：临时10.医疗机构打印电子病历纸质版本时必须______、清晰。答案：完整11.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊______签名。答案：医师12.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、______、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间等。答案：术前情况13.患者入院不足24小时出院的，可以书写______记录。答案：24小时内入出院四、简答题（每题5分，共25分）1.简述“现病史”的书写应包含的主要内容。答案：现病史的书写应围绕主诉展开，主要包括：发病情况、主要症状的特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。2.简述“首次病程记录”的必备内容。答案：首次病程记录必备内容包括：病例特点、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。其中，病例特点是对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征。拟诊讨论是根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。诊疗计划提出具体的检查、治疗措施安排。3.简述在哪些情况下需要书写“特殊检查、特殊治疗同意书”？其核心要素是什么？答案：需要书写同意书的情况包括：进行有一定风险、可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。其核心要素是：充分告知患者或家属检查/治疗的必要性、风险、替代方案、可能发生的意外及并发症等，并获得其明确的书面同意。4.简述“死亡病例讨论记录”应在患者死亡后多长时间内完成？讨论记录应包括哪些主要内容？答案：死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。讨论记录应包括：讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见（包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训）、主持人总结意见、记录者签名。5.简述电子病历修改与纸质病历修改的主要区别。答案：主要区别在于修改痕迹的保留方式。纸质病历修改采用双线划错法，保留原记录可辨，并注明修改时间和签名。电子病历的修改系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息，确保修改过程可追溯。电子病历不得提供病历“模板”套用导致责任不清的功能。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.【案例】患者张某，男，65岁，因“突发胸痛3小时”于2025年10月26日20:15急诊入院。既往有“高血压”病史10年。入院时查体：BP160/100mmHg，神清，痛苦貌，双肺未闻及啰音，心率105次/分，律齐，未闻及杂音。急诊心电图示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高。初步诊断：急性前壁心肌梗死。值班医师李医生（执业医师）立即下达口头医嘱：“吸氧，心电监护，建立静脉通道，抽血查心肌酶、肌钙蛋白、血常规、凝血功能，准备急诊PCI。”护士小王复诵无误后执行。21:00患者被送入导管室，行急诊冠脉造影及支架植入术，手术顺利，23:30返回病房。术后患者生命体征平稳。【问题】请指出本案例中医务人员在病历书写及医嘱执行方面存在哪些不规范之处？并说明正确的做法。答案：不规范之处及正确做法：（1）口头医嘱使用不规范。正确做法：在非抢救情况下，医师不得下达口头医嘱。本例虽为急症，但非无法书面下达医嘱的紧急抢救状态（如心肺复苏），应尽量使用书面医嘱。（2）若确因情况紧急（如本例需快速准备手术），下达口头医嘱后，护士执行时需复诵，医师确认。但关键不规范在于：抢救或紧急处置结束后，医师未及时补记医嘱。正确做法：医师应当在抢救或紧急处置结束后6小时内据实补记所有口头医嘱，并注明下达时间、执行时间及补记时间。（3）手术记录完成时限。手术于23:30结束，手术记录应在术后24小时内完成，即最晚于10月27日23:30前完成，需注意时限。（4）首次病程记录完成时限。患者20:15入院，首次病程记录应在8小时内完成，即最晚于10月27日04:15前完成。（5）入院记录完成时限。应在24小时内完成，即最晚于10月27日20:15前完成。2.【案例】患者李某，女，42岁，因“发现右侧乳腺肿块1个月”于2025年11月10日入院。入院后完善相关检查，初步诊断为“右乳占位性病变，乳腺癌待排”。经治医师王医生与患者及家属沟通后，决定行“右乳肿块切除术+术中冰冻病理检查”，并根据冰冻结果决定进一步手术方案。11月12日，王医生让患者签署了《手术同意书》，同意书上仅笼统写了“拟行右乳相关手术”。术中冰冻病理报告为“右乳浸润性导管癌”，王医生与等候在手术室外的患者丈夫沟通后，其丈夫签字同意，遂行“右乳癌改良根治术”。术后患者苏醒后，对扩大手术范围表示不满，引发纠纷。【问题】请从病历书写和知情同意角度，分析本例中医务人员存在的主要问题。答案：主要问题：（1）《手术同意书》内容不具体、不明确。同意书仅写“拟行右乳相关手术”，未明确是单纯的肿块切除还是可能涉及乳房全切甚至根治术，未充分告知不同病理结果下的不同手术方案及风险，侵犯了患者的知情权。（2）知情同意主体不当。患者本人意识清醒，具备完全民事行为能力，手术同意书应由患者本人签署。术前与患者沟通并签署同意书是正确的，但同意书内容存在缺陷。（3）术中变更手术方案时，知情同意程序存在重大瑕疵。当冰冻病理结果提示恶性，需要将手术扩大为根治术时，这是一个重大的治疗方案变更。此时，应当与具有法律效力的授权人（首选仍是意识清醒的患者本人，若术中麻醉可依据术前授