病历书写规范培训考试题及答案

病历书写规范培训考试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据国家卫生健康委员会《病历书写基本规范》，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不得少于（）年。A.5B.10C.15D.302.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。A.2B.6C.8D.243.下列哪项不属于病历书写的基本原则？（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.优美4.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.45.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.486.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.8D.127.下列人员中，无权修改病历的是（）。A.书写病历的经治医师B.上级医师C.科室主任D.患者本人8.修改病历的正确方法是（）。A.在原记录上涂黑，在旁边重写B.用刀片刮除原记录，重新书写C.用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，修改人签名并注明修改时间D.重新打印一份，替换原记录9.“主诉”的书写要求是（）。A.患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间B.患者本次就诊的全部病史C.医生对患者病情的初步判断D.患者的所有不适10.入院记录的“现病史”中，不包括以下哪项内容？（）A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.既往史11.关于“既往史”的书写，下列描述正确的是（）。A.只需记录与本次疾病相关的既往病史B.包括患者过去的疾病史、手术外伤史、输血史、过敏史等C.女性患者的婚育史属于既往史D.预防接种史无需记录12.体格检查中，生命体征不包括（）。A.体温B.脉搏C.血压D.体重E.呼吸13.日常病程记录中，记录医师的签名必须是（）。A.电子签名B.盖章C.手写签名D.打印姓名14.关于“医嘱”的书写，错误的是（）。A.医嘱内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个内容C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救时，护士可执行医师电话告知的口头医嘱，事后请医师补记15.下列哪项属于“辅助检查”记录的内容？（）A.患者自购药物的名称B.入院前在其他医院所做的检查结果C.患者的主观感受D.医师的查房意见16.出院记录中，出院医嘱不应包括（）。A.出院带药的名称、剂量、用法、疗程B.出院后的注意事项C.建议复查的时间及项目D.详细的病理生理机制17.死亡病历讨论记录应当在患者死亡后（）周内完成。A.1B.2C.3D.418.关于“知情同意书”，下列说法错误的是（）。A.必须由患者本人签署B.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等必须签署C.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字19.打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历（）修改。A.可以随意电子B.不得C.经科主任同意后可以D.经医务科同意后可以20.下列哪项是病历书写中禁止使用的描述？（）A.患者诉“心慌、气短3天”B.查体：右下肺可闻及湿性啰音C.患者“一般情况可”D.血压：120/80mmHg二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制的病历资料包括（）。A.门诊病历B.住院志C.体温单D.医嘱单E.医学影像检查资料F.手术及麻醉记录G.病理资料H.护理记录I.医疗费用明细2.下列哪些情况属于病历书写中常见的缺陷或错误？（）A.主诉与现病史不吻合B.病历记录缺乏针对性分析和鉴别诊断C.上级医师查房记录内容空洞，缺乏指导性意见D.各种记录完成时间不符合规定时限E.字迹潦草，难以辨认F.签名不规范或代签名G.随意涂改、刮擦病历3.关于“入院记录”的书写，下列哪些说法是正确的？（）A.需在患者入院后24小时内完成B.由经治医师或值班医师书写C.主诉应精炼，一般不超过20个字D.现病史应围绕主诉，按时间顺序书写E.既往史应包括系统回顾F.体格检查应按照系统顺序进行，重点记录阳性体征和与鉴别诊断相关的阴性体征4.病程记录的内容可以包括（）。A.患者病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.诊疗操作经过E.家属或患者的意见及医师的沟通情况F.原诊断的修改、新诊断的确定及依据G.医师变更情况5.关于“抢救记录”，必须记录的内容有（）。A.病情变化情况B.抢救时间（具体到分钟）C.抢救措施D.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务E.抢救结果（如患者呼吸、心跳恢复时间或死亡时间）F.患者家属的情绪状态6.手术相关文书的书写要求包括（）。A.手术安全核查记录需在麻醉开始前、手术开始前和患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核对并签名B.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术医师、器械护士和巡回护士签名C.麻醉记录由麻醉医师书写，内容包括患者一般情况、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间等D.手术记录由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但需有术者签名确认E.术后首次病程记录需由参加手术的医师在患者术后即时书写7.下列哪些属于“病危（重）通知书”应包含的内容？（）A.患者姓名、性别、年龄B.当前诊断C.患者当前的主要危重情况D.拟采取的抢救措施E.家属或代理人签名及与患者关系F.经治医师签名G.签发时间8.关于病历的保管与使用，正确的有（）。A.住院病历由医疗机构负责保管，门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.任何个人和机构未经患者同意不得查阅、复制病历C.因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后方可查阅D.发生医疗纠纷时，医患双方应当在医患双方在场的情况下共同封存和启封病历E.病历的保存期限，按照《医疗机构病历管理规定》执行9.在书写“体格检查”时，下列哪些是符合规范的做法？（）A.记录T、P、R、BP的具体数值B.描述皮肤黏膜时，写“未见异常”C.描述淋巴结时，写“全身浅表淋巴结未触及肿大”D.描述心脏听诊时，写“心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音”E.描述神经系统检查时，写“生理反射存在，病理征未引出”10.“出院记录”中，“诊疗经过”部分应总结性记录（）。A.入院情况B.入院诊断C.住院期间病情变化D.主要的辅助检查结果E.主要的治疗措施（包括手术名称、手术日期等）F.出院时情况G.出院诊断H.出院医嘱三、填空题（每空1分，共15分）1.病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用________。2.病历书写过程中出现错字时，应当用________划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。3.入院记录中，患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、________时间、记录时间、病史陈述者。4.主诉应能导致第一诊断，字数一般不超过________个字。5.现病史是本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按________顺序书写。6.既往史应记录患者过去的疾病史、________史、输血史、食物或药物________史等。7.体格检查应当按照系统循序进行书写，重点记录________体征和有鉴别诊断意义的________体征。8.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明，________疾病在前，________疾病在后。9.日常病程记录中，对病情稳定的患者，至少________天记录一次病程记录。10.医嘱由医师直接书写在________上，不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。11.出院记录应当在患者出院后________小时内完成。12.死亡记录应在患者死亡后________小时内完成。四、简答题（每题5分，共25分）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字原则中“客观”与“真实”的具体含义。答：“客观”是指病历记录的内容应当是患者实际情况的反映，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查等获得的客观信息，应避免记录者的主观臆断和偏见。例如，应记录“患者自述头痛”，而不是直接写“患者头痛”。“真实”是指病历记录必须如实反映诊疗过程和病情变化，不能虚构、篡改、隐匿或遗漏任何重要信息。所有记录都应有据可查，与实际情况完全相符。客观是真实的基础，真实是客观的保障。2.现病史的书写主要包括哪些内容？答：现病史的书写主要包括以下内容：（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（2）主要症状特点及其发展变化情况：按时间顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变情况。（3）伴随症状：记录与主要症状相关的其他症状及其出现的时间、特点等。（4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等情况。3.简述上级医师查房记录的书写要点。答：上级医师查房记录是重要的病程记录，其书写要点包括：（1）准确记录查房医师的姓名、专业技术职务及查房时间。（2）重点记录上级医师对患者病情的分析意见，包括对病史、体征的补充，对诊断和鉴别诊断的分析，对当前治疗方案的评估和调整意见，对进一步诊疗措施的建议等。（3）记录内容应具有指导性，避免空洞的“同意目前诊疗”等表述。（4）记录上级医师的指示及执行情况。（5）记录医师需手写签名。4.什么情况下需要书写“疑难病例讨论记录”？其内容应包括哪些？答：当患者病情确诊困难或疗效不佳时，需要组织疑难病例讨论并书写记录。其内容应包括：（1）讨论日期、地点、主持人及参加人员的姓名、专业技术职务。（2）患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论目的。（3）经治医师汇报的病例摘要。（4）参加讨论人员发表的详细意见，特别是对诊断、治疗、预后等方面的分析。（5）主持人的总结性意见，即讨论结论，包括最终的诊断意见、下一步诊疗方案等。（6）记录者签名。5.简述“知情同意书”签署的注意事项。答：（1）主体合法：原则上由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署；患者因病无法签字时，由其授权的人员签署；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。（2）内容明确：知情同意书应明确告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，语言应通俗易懂。（3）程序规范：医师应充分履行告知义务，确保患者或其代理人充分理解后自愿作出决定，并在同意书上签字。（4）文件保存：签署完成的知情同意书应归入病历保存。五、案例分析题（共20分）【案例】患者张某，男性，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2023年10月26日20:15急诊入院。既往有“高血压”病史10年，不规则服药。入院时查体：BP160/100mmHg，神清，痛苦面容，双肺未闻及干湿啰音，心率105次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。急诊心电图示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高。初步诊断：急性前壁心肌梗死。入院后即予心电监护、吸氧、阿司匹林300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服，并紧急联系导管室准备行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。20:40，患者突发意识丧失，心电监护示心室颤动。立即予以胸外心脏按压、电除颤（200J一次）、肾上腺素1mg静脉推注等抢救。20:43，患者恢复自主心律及意识。抢救过程持续3分钟。21:00，患者被送入导管室行急诊PCI，术中发现前降支近段完全闭塞，成功植入支架1枚。术后安返CCU（心脏重症监护室）。请根据以上案例，完成以下任务：1.（4分）请为该患者书写一份符合规范的“抢救记录”（框架及关键要素）。2.（6分）请列出该患者入院后至手术前，按时间顺序必须完成的病历文书名称及其规定的完成时限。3.（10分）该病例涉及多次重要的医患沟通，请阐述在哪些关键节点必须与患者家属进行沟通并签署相关知情同意文书，并说明理由。答：1.抢救记录（框架及关键要素）：抢救时间：2023年10月26日20:40至20:43。病情变化及抢救措施：患者于20:40突发意识丧失，心电监护示心室颤动。立即予以持续胸外心脏按压，20:41行200J双向波电除颤一次，同时予肾上腺素1mg静脉推注。20:43患者恢复自主心律，意识转清。抢救过程共计3分钟。参加抢救医务人员姓名及专业技术职务：记录参与抢救的医师（如李XX医师、王XX医师）、护士（如赵XX护士）的姓名和职称。抢救结果：患者心室颤动终止，恢复自主心律及意识，生命体征趋于稳定。记录时间及签名：于抢救结束后6小时内据实补记，记录医师手写签名。2.必须完成的病历文书及时限：（1）急诊病历或入院记录：应在患者入院后24小时内完成，但此类急症患者通常要求在入院后立即或短时间内完成首次病程记录和必要记录。（2）首次病程记录：需在患者入院后8小时内完成。（3）抢救记录：因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记。（4）病危通知书：患者病情危重，应及时下达并请家属签收。（5）术前小结：急诊手术可简化，但应有术前评估记录。（6）术前讨论记录：急诊手术可根据情况简化或事后补记。（7）手术安全核查记录：在麻醉开始前、手术开始前、患者离开手术室前完成。（8）手术清点记录：手术结束后即时完成。（9）麻醉知情同意书、手术知情同意书：必须在手术前完成签署。（10）麻醉记录：由麻醉医师在麻醉过程中及术后完成。（11）手术记录：应在术后24小时内完成。（12）术后首次病程记录：应在术后即时完成。3.关键沟通节点及知情同意文书：（1）入院时病情告知与病危通知书签署：患者诊断为急性心肌梗死，病情危重，随时有生命危险。医师需立即向家属告知病情严重性、拟采取的紧急救治措施（如药物治疗、准备PCI）及风险，并下达《病危通知书》，由家属签收。这是履行紧急情况下的告知义务，使家属知悉病情危重状态。（2）急诊PCI（手术）知情同意书签署：急诊PCI是侵入性治疗操作，存在出血、血管损伤、支架内血栓、再梗死、甚至死亡等风险，且费用较高。必须在手术前，由主治医师向患者或家属（患者此时可能因病情或治疗无法完全知情同意）详细说明手术的必要性、手术方式、风险、预后及替代治疗方案（如药物保守治疗，但风险更高），在充分知情的基础上，签署《手术知情同意书》和《麻醉知情同意书》。这是保障患者知情同意权、防范医疗纠纷的核心环节。（3）抢救情况告知：患者发生心室颤动经抢救复