急性呼吸衰竭

急性呼吸衰竭

acuterespiratoryfailure外呼吸（内呼吸）呼吸衰竭（respiratoryfailure，RF）：指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。其临床表现缺乏特异性，明确诊断有赖于动脉血气分析，即在海平面大气压、静息状态下呼吸室内空气，动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压(PaO2)>50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素。急性呼吸衰竭：指呼吸功能原来正常，由于突发原因引起的通气或换气功能严重损害。通常在数分钟到数小时内发生。可分为Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭。由于机体在短时间内缺乏代偿能力，可严重危及患者生命。《呼吸衰竭》阎锡新人民卫生出版社2016定义呼吸衰竭分型《呼吸衰竭》阎锡新人民卫生出版社2016病因气道阻塞：呼吸道感染、呼吸道烧伤、支气管哮喘、异物、喉头水肿肺实质改变：肺炎、肺实变、肺不张、尘肺、误吸胃内容物入肺、淹溺等。肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液、畸形、大量腹水、膈神经麻痹、病态肥胖神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等病理生理肺通气功能障碍肺弥散功能障碍肺泡通气与血流比例失调肺内分流量增加肺换气功能障碍通气功能障碍限制性通气功能障碍吸气时肺泡扩张受限制阻塞性通气功能障碍气道狭窄或阻塞表现：肺泡通气量不足低氧血症二氧化碳蓄积：PACO2≈PaCO2

原因

机制呼吸中枢和周围神经受损呼吸肌收缩障碍动力胸廓及胸膜疾病顺应性肺组织变硬胸腔积液和气胸压迫肺弥散功能障碍概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚和弥散时间缩短所引起的气体交换障碍原因：肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化弥散时间缩短：体力负荷增加（运动、劳动）表现：PaO2PaCO2通气/血流比例正常

肺泡通气量（VA）/肺血流量（Q）(4.2L)/(5.0L)0.84异常＞0.84＜0.84肺泡通气良好而血液灌流量不足或阻断（肺泡无效腔增加）功能性短路（部分肺泡通气不足而血液灌流量未相应降低）通气/血流比例失调低氧血症二氧化碳蓄积通气/血流比例失调类型肺泡通气不足：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等功能性分流正常：3%异常：30%-50%肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等死腔样通气生理死腔：占潮气量的30%异常死腔：占潮气量的60%-70%肺内分流量增加解剖分流：支气管静脉、肺内动静脉交通支、心内的心小静脉似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分的肺泡完全无通气真性分流：解剖分流＋似解剖分流分流率（Qs/QT)增加：PaO2下降，PaCO2可不变，

吸氧无效临床表现低氧血症神经系统心血管系统呼吸系统皮肤、粘膜凝血功能胃肠道肾功能代谢高碳酸血症其他低氧所致的神经系统症状眼花、头痛、情绪激动思维障碍、记忆力和判断力降低，运动不协调烦躁不安、谵妄、抽搐意识丧失、昏迷、死亡PaO2<60mmHg，出现注意力不集中。智力及视力轻度减退PaO2迅速降至40-50mmHg以下时，引起一系列神经系统症状，如头痛、不安、定向及记忆力障碍，精神错乱、嗜睡PaO2

<30mmHg，神志丧失乃至昏迷PaO2<20mmhg，数分钟即可造成神经细胞不可逆损伤。心血管系统表现心血管心率增快，血压升高心律失常（窦缓、期前收缩）周围循环衰竭、室颤、停搏肺血管缺氧肺小动脉收缩通气血流比例正常严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高右心衰呼吸系统表现低PaO2主动脉、颈动脉体呼吸中枢胸闷、气短，窘迫感烦躁不安，喘息性呼吸困难三凹症，呼吸节律紊乱呼吸浅、漫呼吸停止低氧血症的其他表现皮肤粘膜：PaO2<50mmHg，紫绀凝血功能：慢性缺氧刺激造血（代偿）急性缺氧凝血、造血DIC

胃肠道：微血管痉挛应激性溃疡、肝功肾脏：缺氧肾血管收缩肾功代谢：线粒体代谢缺氧或无氧代谢乳酸增加、代酸钠泵功能受损高钾及细胞内酸中毒急性高碳酸血症的症状脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高 头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，扑翼样震颤心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常诊断病史临床表现血气分析影像学检查纤维支气管镜急性呼吸衰竭诊断标准有导致急性呼吸衰竭的原发疾病或其他诱因存在。有不同程度的呼吸困难和青紫征等。血气分析：Ⅰ型呼衰时PaO2≤60mmhg；Ⅱ型呼衰时PaO2≤60mmhg，PaCO2≥50mmhg。治疗原则呼吸支持病因治疗控制感染维持循环营养支持预防措施呼吸支持疗法保持呼吸道通畅面罩吸氧、辅助或控制呼吸人工气道建立呼吸支持疗法氧疗：常见氧疗装置：鼻导管、文丘里、面罩、储氧面罩、呼吸湿化治疗仪、无创/有创呼吸机呼吸支持疗法

机械通气保证肺泡通气改善换气功能病因治疗气道阻塞肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒控制感染切断入路：手、呼吸机、操作重要手段：排痰膨肺细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液药敏试验：选择最敏感的药物给药途径：静脉、气道、膀胱、胃肠道预防为先：菌群失调、二重感染，细菌移位维持循环系统稳定循环不稳定因素低氧、肺血管阻力、呼吸机监测指标S-G导管：CO,PA,PCWP,SVO2PiCCO:CCO,GEDV,IT