急性肺损伤ALI-and-急性呼吸窘迫综合征ARDS课件

急性肺损伤(ALI)and急性呼吸窘迫综合征(ARDS)ARDS的概念1967年Ashbaugh首先描述ARDS1971年正式称为“成人呼吸窘迫综合征”病死率至今仍高达50-70%ARDS–synonyms(同义词)ARDS中“A”＝“成人”主要与IRDS区别IRDS的特点发育不良导致表面活性物质合成不足肺泡容积小、胸廓顺应性高肺不张为主要病理表现FromAmRevRespirDis1975,111:716ARDS联席会议(一)ARDS＝急性呼吸窘迫综合征ARDS中“A”由“成人”改为“急性”ARDS不仅发生于成人急性是ARDS的起病特征ARDS联席会议(二)急性肺损伤是肺部炎症和毛细血管通透性增高为特征的临床综合征强调从轻到重的连续的、较宽广的病理生理过程ARDS是急性肺损伤最为严重、最极端的阶段早期认识，早期治疗ARDS联席会议(三)ARDS危险因素直接危险因素：误吸、肺部感染、溺水、毒性气体吸入、肺挫伤等间接危险因素：全身性感染(Sepsis)、严重肺外创伤、大量输血、心肺移植等ARDS诊断标准1980年Fry提出急性呼吸衰竭的诊断标准ARDS是MOF的一个组成部分急性呼吸衰竭需符合： 机械通气时间超过5天－排除严重创伤、手术或复苏后的一过性低氧血症(2－3天可改善)FromArchSurg,1980,115:136ARDS诊断标准八十年代缺乏统一的诊断标准，但多数诊断标准包括以下条件：严重低氧血症(PaO2/FiO2<150mmHg)肺顺应性降低X线胸片异常具有危险因素ARDS诊断标准急性肺损伤计分法诊断标准(Murray，1988年)急性起病具有明确危险因素肺损伤达到一定程度Murray计分法诊断标准优点：准确反映肺损伤的程度(1)肺损伤评分与CT扫描中肺脏受累范围呈正相关(r=0.75，P<0.01)(2)肺损伤评分与肺毛细血管通透性呈正相关(r=0.73，P<0.01)强调肺损伤是一连续的病理生理过程Murray计分法诊断标准缺陷评分复杂，难以推广PEEP影响准确性顺应性的计算不方便不能排除心源性肺水肿欧美ARDS诊断标准的特点(一)PEEP不再作为ARDS诊断标准PEEP对肺内分流的影响具有个体差异PEEP改善氧合的效应具有时间依赖性欧美ARDS诊断标准的特点(二)机械通气时间不作为ARDS的诊断标准实施机械通气指征不同呼吸机等资源的可利用度不同欧美ARDS诊断标准的特点(三)PAWP有助于ARDS的鉴别诊断监测PAWP可排除心源性肺水肿只有存在心源性因素时，测定PAWP才是必需的欧美ARDS诊断标准的特点(四)

PaO2/FiO2<200mmHg作为ARDS的诊断指标分界线的划分是武断的有助于早期诊断 与<150mmHg相比，<250mmHg作为诊断标准使98％的ARDS患者提前1－7天获得诊断欧美ARDS诊断标准的特点(五)

急性肺损伤是连续的病理生理过程ARDS是其最严重的阶段早期认识早期诊断早期治疗ALI、ARDS患者机械通气时的肺保护

机械通气是双刃剑提供患者继续治疗机会医源性并发症气压伤循环紊乱趋利避害－－－注意一治疗目标不要定得太高；二治疗压力和肺扩张不要太大。胸肺顺应性曲线（ComplianceCurve，或称P-VCurve）下拐点以左肺容量低、肺内压也低，肺泡多呈萎陷状，复张要克服较大表面张力，曲线平坦。下拐点临界点，较多肺泡同时复张，肺泡继续膨胀在肺泡内已有充气情况下进行，表面张力小，曲线斜率大。超过上拐点压时，受肺结构限制，肺容量不能随压力增高而快速增长，曲线平坦。曲线和上下拐点的临床意义不论自然呼吸还是机械通气，都应只在上下拐点的压力和相应容量间进行。下拐点压以下或在下拐点左右的呼吸会因肺泡萎陷或时开时闭而不利于气体交换，不同膨胀程度肺泡间发生的剪切力也易致肺结构损伤；上拐点之上的通气因多次、长期的肺结构过度牵张而致伤，不但呼吸功大，气体交换效率也因死腔通气大、肺血流重新分布等因素反而下降。因此，无论下拐点以下或上拐点以上的通气都不能有效支持气体交换，而且是继发肺损伤的来源。意义下拐点向偏上方向移动意味着，肺总体容量要比正常更大才能使多量肺单位复张。上拐点下降，并随肺实变和纤维变的发生、进展而左移。下降意味着在同样压力下ALI肺在较小容量时就提前达到上拐点压，左移意味着ALI肺较正常肺更易过度牵张。临床正压通气时气道内平均压要低，峰压更是必须小于上拐点压（<30cmH2O），病变越重呼吸支持的正压越要低。呼吸容量可变范围缩小，潮气量不要大；ALI病变越严重，机械通气的安全治疗空间越小，肺保护的任务越重、临床也越困难。潮气量的选择2000年美国NIH的一份多中心大样本前瞻性研究对比了12与6ml/kg两种潮气量的呼吸机通气发现ARDS死亡率小潮气量的后者比常规的前者要低22%，近来已少有人再坚持8-12ml/kg大潮气量常规方案。呼吸治疗老一代呼吸机一般以定容通气（优先设定潮气量和吸气流速）为主导模式，现在则普遍增加了压力支持（PressureSupportVentilation,PSV）和压力控制（PressureControlVentilation,PCV）,对气道内峰压进行限制的方式得到了广泛应用并逐渐成为主流模式。以前强调深吸气（sign），希望籍间断插入的1.5-2倍潮气量定容通气打开“静息”肺单位，现在则不那么强调了。对PEEP认识的进展一度有人提倡大剂量PEEP高达30cmH2O甚至以上，希望以此打开尽量多的肺单位，现在则少再有人用这么大PEEP了。最佳PEEP（BestPEEP）的概念也在变化，以往多以最大氧输送或最大胸肺顺应性为确定依据，现在最佳PEEP这个词用得少了，PEEP应用更倾向实用ARDS--PVcurveARDS--effectofPEEPGattinoniL,Anesth1988;69:824ALI/ARDS病人PEEP策略对轻、中度ALI/ARDS病人（在他们的顺应性曲线上还能描记出上下拐点）倾向于采用最小PEEP（比下拐点压PEEP稍高一些，如高2-3cmH2O）；对重症ARDS（他们的上下拐点接近且不易确定），临床又顽固缺氧、治疗要求高，对