内酰胺类抗生素11口腔

β-内酰胺类抗生素口腔医学专业药理学课程·Chapter39ChapterOverview教学目标本章围绕β-内酰胺类抗生素展开，要求学生从作用机制出发理解药效特点，掌握青霉素G的临床应用与不良反应防治，熟悉半合成青霉素和四代头孢菌素的分类特点，为口腔临床合理用药奠定药理学基础。01青霉素G抗菌机理掌握青霉素G的抗菌机理，能据此解释其繁殖期杀菌、对G⁺菌作用强、对人体毒性低等核心作用特点02首选适应症与过敏防治熟练掌握青霉素G的首选适应症（如溶血性链球菌感染、梅毒等）及过敏性休克的防治措施03半合成青霉素分类列举半合成青霉素的分类及代表药，明确耐酸青霉素、耐酶青霉素、广谱青霉素的临床定位04四代头孢菌素演变比较四代头孢菌素在抗菌谱、酶稳定性、肾毒性方面的演变规律，掌握各代代表药及主要用途Contents目录β-内酰胺类抗生素的系统药理学概述01药物概述与化学结构基础02青霉素类抗生素03头孢菌素类抗生素04非典型β-内酰胺类与临床用药Chapter01药物概述与化学结构基础从β-内酰胺环出发理解这一最大抗生素家族的结构共性与分类框架AntibioticsOverviewβ-内酰胺类抗生素概述β-内酰胺类抗生素是含有β-内酰胺环的抗菌药物总称，是目前临床使用最广泛的抗生素家族。核心结构特征所有成员均含有β-内酰胺环，该环是与靶蛋白结合、发挥杀菌作用的关键药效基团侧链结构的改变可显著影响药物的抗菌谱、耐酶性、药代动力学特性和临床适应症四大分类体系01青霉素类：母核为6-氨基青霉烷酸（6-APA），包括天然和半合成两大类02头孢菌素类：母核为7-氨基头孢烷酸（7-ACA），按抗菌谱演变分为四代03非典型β-内酰胺类：包括碳青霉烯类、头霉素类、氧头孢烯类、单环类等04β-内酰胺酶抑制剂：如克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦，联合使用以克服耐药β-内酰胺环分子结构模型·核心药效基团MEDICALMILESTONE青霉素的发现历程青霉素的发现是20世纪医学史上最伟大的里程碑之一。从1928年弗莱明偶然发现青霉菌的抑菌作用，到1939年弗洛里和钱恩完成临床前研究并在二战期间投入临床使用，这一发现彻底改变了感染性疾病的治疗格局，三位科学家于1945年共同获得诺贝尔奖。弗莱明实验室·青霉菌培养皿1928弗莱明偶然发现—英国细菌学家在实验室中发现青霉菌培养皿周围葡萄球菌被溶解，首次记录青霉素的抑菌作用1939弗洛里与钱恩提纯—牛津大学科学家成功提纯青霉素并完成动物实验和临床前研究，为大规模应用奠定基础WWII首次大规模应用—二战期间青霉素用于战场伤员救治，显著降低伤口感染死亡率，被誉为"奇迹药物"1945诺贝尔奖—弗莱明、弗洛里和钱恩因发现青霉素及其对感染性疾病的治愈效果共同获得生理学或医学奖Chapter02青霉素类抗生素从天然青霉素G到半合成青霉素，系统掌握这一经典抗菌家族的药理学全貌CHEMICALSTRUCTURE青霉素G的化学结构青霉素G的母核为6-氨基青霉烷酸（6-APA），由β-内酰胺环与氢化噻唑环并联构成。β-内酰胺环是抗菌活性的关键结构，同时也是β-内酰胺酶的水解靶点。6-APA母核结构由β-内酰胺环和氢化噻唑环稠合而成，β-内酰胺环的完整性是维持抗菌活性的必要条件。6-APA侧链功能特性侧链苄基决定青霉素G的具体特性，更换侧链可改变药物的耐酸性、耐酶性和抗菌谱。苄基侧链耐药水解机制β-内酰胺酶在酰胺键处水解，导致环打开、药物失活，这是细菌耐药的主要机制。酰胺键抗菌活性基础6-APA本身抗菌活性很弱，必须保留完整β-内酰胺环才能与青霉素结合蛋白（PBPs）有效结合。PBPsPharmacokinetics青霉素G的药代动力学青霉素G口服不耐酸、需注射给药，体内分布广泛且炎症时可透过血脑屏障，以原形经肾排泄，临床有短效水剂与长效制剂两种剂型。青霉素G注射剂·药品实物Absorption&Distribution吸收与分布不耐酸，口服易被胃酸及消化酶破坏，生物利用度极低，临床采用肌内注射或静脉滴注给药体内分布广泛，可进入各组织及体液；炎症状态下血脑屏障通透性增加，可在脑脊液中达到有效治疗浓度Metabolism&Excretion代谢与排泄主要以原形经肾小管分泌排泄，肾功能减退时需调整给药间隔以防止药物蓄积中毒长效制剂包括普鲁卡因青霉素（维持24小时）和苄星青霉素（维持数周），适用于轻症或预防用药AntimicrobialSpectrum青霉素G的抗菌谱青霉素G抗菌谱呈现'G⁺菌优于G⁻菌、球菌优于杆菌'的显著特征，对敏感菌具有强大的繁殖期杀菌作用。G⁺COCCI溶血性链球菌（咽炎、扁桃体炎、蜂窝织炎、猩红热）、肺炎链球菌（大叶性肺炎、中耳炎）、敏感金葡菌（疖、痈、败血症）G⁺BACILLI白喉杆菌、破伤风杆菌、炭疽杆菌——需配合抗毒素血清使用，抗生素仅杀灭细菌不能中和外毒素G⁻COCCI脑膜炎双球菌（流行性脑脊髓膜炎首选药之一）、淋球菌（淋病）SPIROCHETES梅毒螺旋体（梅毒首选药）、钩端螺旋体（钩端螺旋体病）、回归热螺旋体ACTINOMYCES放线菌属引起的放线菌病，青霉素G为治疗首选细菌培养皿·微生物学实验室实拍MechanismofAction青霉素G的抗菌机制青霉素G通过与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白（PBPs）结合，抑制转肽酶活性，阻断肽聚糖的交叉联结反应，使细胞壁合成受阻。因细菌内部渗透压高于外界，细胞壁缺损导致菌体膨胀裂解死亡，属于繁殖期杀菌剂。01靶点识别PBPs是细菌细胞膜上参与细胞壁合成的蛋白质，其中PBP₁和PBP₃是青霉素的主要结合靶点PBP₁·PBP₃02关键步骤青霉素与PBPs结合后抑制转肽酶活性，阻断肽聚糖链之间的交叉联结反应，使细胞壁结构不完整转肽酶03杀菌原理细菌胞浆渗透压高，细胞壁缺损后水分不断渗入，菌体膨胀、裂解、溶解死亡20–25atm04时相特点仅对繁殖期细菌有效，静止期细菌不合成新细胞壁，故青霉素属于繁殖期杀菌药繁殖期杀菌PHARMACOLOGY·01青霉素G的作用特点青霉素G具有三大核心作用特点：繁殖期杀菌而非抑菌，对G⁺菌作用显著强于G⁻菌，对人体和动物毒性极低。这些特点根源于其独特的作用机制——特异性靶向细菌细胞壁合成。01繁殖期杀菌药：仅作用于活跃分裂、合成细胞壁的细菌，对静止期细菌无明显作用，临床需保证足够疗程以覆盖细菌繁殖周期02对G⁺菌作用远强于G⁻菌：G⁺菌细胞壁肽聚糖层厚（占细胞壁干重50%–80%），是青霉素作用的主要底物，G⁻菌肽聚糖层薄且有外膜屏障03对人体和哺乳动物细胞毒性极低：因人体细胞无细胞壁结构、不含PBPs靶点，青霉素对人体细胞几乎无直接毒性作用04治疗指数高：在有效抗菌浓度下对人体无明显毒性，是目前安全性最好的抗生素之一，但需警惕过敏反应药理学教学场景ResistanceMechanisms细菌对青霉素的耐药机制细菌对青霉素的耐药主要通过两种机制实现：一是产生β-内酰胺酶（青霉素酶），水解β-内酰胺环使药物失活，这是最常见的耐药机制，目前超过90%的金葡菌产酶；二是改变PBPs结构，降低与药物的亲和力，如MRSA通过产生PBP2a实现高度耐药。实验室细菌耐药性研究01·酶水解机制产生β-内酰胺酶细菌产生β-内酰胺酶（青霉素酶），该酶水解青霉素分子中β-内酰胺环的酰胺键，使环打开、药物完全失活β-LACTAMASE02·临床影响多种细菌产酶耐药可发生于金葡菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌等多种细菌，是目前临床上青霉素G对金葡菌感染无效的主要原因>90%金葡菌产酶03·靶位改变机制改变PBPs结构通过基因突变或获得耐药基因（如mecA基因），改变PBPs的分子结构，降低青霉素与靶蛋白的结合亲和力PBPsMODIFICATION04·MRSA威胁PBP2a与交叉耐药MRSA通过产生PBP2a（一种低亲和力PBP）实现对所有β-内酰胺类抗生素的交叉耐药，是院内感染的重要威胁MRSAADVERSEREACTIONS青霉素G的不良反应过敏反应是青霉素G最突出且最危险的不良反应，严重者可致过敏性休克甚至死亡，临床用药必须高度重视过敏风险评估。过敏性休克可在注射后数分钟内发生，需立即抢救01皮肤过敏荨麻疹、皮疹、药物热等，为最常见的过敏反应类型，停药后多可自行消退02血清病样反应发热、关节痛、淋巴结肿大，多在用药后7–14天出现，属于Ⅲ型变态反应03过敏性休克最严重的过敏反应，可在注射后数分钟内发生，表现为喉头水肿、支气管痉挛、血压骤降、昏迷，抢救不及时可致死04赫氏反应治疗梅毒时大量螺旋体被杀灭后释放内毒素样物质，引起寒战、高热、病情加重05局部刺激肌注部位疼痛、硬结；静注浓度过高可致静脉炎；鞘内注射可引起脑膜刺激症状Prevention&Rescue过敏性休克的防治措施青霉素过敏性休克的防治遵循"一问、二试、三观察、四抢救"原则。严格筛查过敏史、规范执行皮试、充分观察是预防的关键；一旦发生休克，首选肾上腺素（升压、强心、解除支气管痉挛），辅以糖皮质激素和H₁受体阻断药，同时保持气道通畅。PREVENTION预防措施一问详细询问过敏史，有青霉素过敏史者绝对禁用，有其他药物过敏史或过敏性疾病史者慎用二试用药前必须做皮试——首次用药、停药超过24小时再次使用、更换药品批号均需重新皮试三观察皮试后观察30分钟，判断皮丘红肿直径及患者有无全身不适症状，阴性方可给药RESCUE抢救方案肾上腺素：首选药物，0.5–1mg皮下或肌内注射，可升压、强心、解除支气管痉挛和水肿糖皮质激素：如氢化可的松，静脉滴注，发挥抗炎、抗过敏、抗休克作用H₁受体阻断药：如异丙嗪，辅助抗过敏；同时保持气道通畅，必要时行气管插管肾上腺素注射液——过敏性休克抢救首选药物ClinicalPharmacology青霉素G的首选适应症青霉素G仍是多种敏感菌感染的首选药物，包括G⁺球菌、G⁻球菌、螺旋体及G⁺杆菌感染。在口腔临床中也是治疗牙源性感染的常用选择。G⁺CocciG⁺球菌感染首选溶血性链球菌：咽炎、扁桃体炎、丹毒、猩红热、蜂窝织炎、心内膜炎；肺炎链球菌：大叶性肺炎、中耳炎球菌G⁻CocciG⁻球菌感染首选脑膜炎双球菌引起的流行性脑脊髓膜炎，与磺胺嘧啶并列首选流脑Spirochete螺旋体感染首选各期梅毒首选苄星青霉素G；钩端螺旋体病；回归热螺旋体G⁺BacilliG⁺杆菌感染白喉合用白喉抗毒素、破伤风合用破伤风抗毒素、炭疽——抗生素杀灭细菌，抗毒素中和外毒素杆菌Classification半合成青霉素的分类为克服天然青霉素G不耐酸、不耐酶、抗菌谱窄的缺陷，通过在6-APA母核上引入不同侧链开发出五大类半合成青霉素。各类药物在耐酸性、耐酶性和抗菌谱方面各有侧重，但均与青霉素G存在交叉过敏反应，使用前均需进行皮试。01耐酸青霉素类（如青霉素V）：可口服给药，但不耐酶、抗菌活性较低，仅用于轻症感染02耐酶青霉素类（如苯唑西林、甲氧西林）：对青霉素酶稳定，主要用于产酶金葡菌感染，是治疗MSSA的重要药物03广谱青霉素类（如氨苄西林、阿莫西林）：对G⁺和G⁻菌均有作用，可口服或注射，是口腔临床最常用的抗菌药之一04抗铜绿假单胞菌青霉素（如羧苄西林、哌拉西林）：对铜绿假单胞菌有效，多用于院内严重感染05抗G⁻菌青霉素（如美西林、替莫西林）：对G⁻杆菌作用增强，主要用于泌尿道和胆道感染阿莫西林等口服抗生素药品实物ANTIBIOTICS·β-LACTAM耐酸青霉素与耐酶青霉素耐酸青霉素解决了口服给药问题但抗菌活性较弱；耐酶青霉素通过侧链位阻保护β-内酰胺环，是治疗产酶金葡菌感染的重要武器，但对MRSA无效。苯唑西林注射剂·耐酶青霉素代表药品01·ACID-RESISTANT耐酸青霉素类代表药青霉素V：耐酸可口服，生物利用度约60%，适用于门诊轻症感染的口服治疗。不耐β-内酰胺酶，抗菌活性低于青霉素G，不用于严重感染；与青霉素G有交叉过敏反应。02·ENZYME-RESISTANT耐酶青霉素类苯唑西林、氯唑西林：侧链空间位阻保护β-内酰胺环不被酶水解，对产酶金葡菌有效。主要用于产青霉素酶的金葡菌感染（MSSA），如皮肤软组织感染、骨髓炎、败血症等。对MRSA无效（靶位改变机制）。β-内酰胺类抗生素广谱青霉素类广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林）在保留对G⁺菌活性的基础上扩展了G⁻菌覆盖范围，其中阿莫西林口服生物利用度高达90%以上，是口腔临床最常用的抗菌药物之一。常与β-内酰胺酶抑制剂组成复方制剂（如阿莫西林/克拉维酸），以克服产酶菌耐药问题。AMINOPENICILLINS氨苄西林（ampicillin）：对G⁺菌作用略逊于青霉素G，对部分G⁻菌（大肠杆菌、流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌）有效；口服吸收不完全口服吸收率≈40%阿莫西林（amoxicillin）：抗菌谱与氨苄西林相似但口服吸收率高，不受食物影响，组织穿透力强，是口腔感染经验性治疗的首选口服药口服吸收率>90%CLINICALAPPLICATION广泛用于急性牙髓炎、根尖周炎、牙周脓肿、智齿冠周炎等牙源性感染的经验性治疗常规剂量500mgtid阿莫西林/克拉维酸钾（Augmentin）：克拉维酸抑制β-内酰胺酶，保护阿莫西林不被水解，适用于产酶菌引起的复杂口腔感染克服产酶菌耐药阿莫西林克拉维酸钾复方制剂Chapter03头孢菌素类抗生素从第一代到第四代，系统理解头孢菌素抗菌谱、酶稳定性和安全性的演变规律β-LACTAMANTIBIOTICS头孢菌素类的基本结构与机制头孢菌素类以7-氨基头孢烷酸（7-ACA）为母核，由β-内酰胺环与氢化噻嗪环稠合构成。其抗菌机制与青霉素相同（抑制PBPs、阻断细胞壁合成），但因六元环结构对β-内酰胺酶更稳定，且具有抗菌谱广、过敏反应少等优点，成为临床应用最广泛的β-内酰胺类。01母核结构：7-ACA（7-氨基头孢烷酸），由β-内酰胺环和氢化噻嗪环稠合构成，C₃和C₇位侧链的修饰可改变药物的药理学特性02抗菌机制：与青霉素类相同——与PBPs结合，抑制转肽酶，阻断肽聚糖交叉联结，使细胞壁合成受阻，属于繁殖期杀菌剂03酶稳定性优势：与青霉素相比对β-内酰胺酶更稳定——六元氢化噻嗪环的构象使β-内酰胺环不易被酶接近和水解04过敏反应：发生率低于青霉素类（约1%-3%），但与青霉素存在部分交叉过敏（约5%-10%），青霉素过敏者需谨慎使用ANTIBIOTICPHARMACOLOGY四代头孢菌素的系统比较四代头孢菌素呈现清晰的演变规律：对G⁺菌作用逐代减弱、对G⁻菌作用逐代增强、酶稳定性逐代提高、肾毒性逐代降低。代别代表药物对G⁺菌对G⁻菌酶稳定性肾毒性主要临床用途第一代头孢唑啉、头孢氨苄、头孢拉定强差较低较高G⁺菌感染、手术预防用药、皮肤软组织感染第二代头孢呋辛、头孢克洛较强较强中等较低呼吸道、泌尿道感染，部分G⁻杆菌感染第三代头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮较弱强较高低严重G⁻菌感染、铜绿假单胞菌感染、脑膜炎第四代头孢吡肟、头孢匹罗较强强高低多重耐药菌感染、院内严重感染、免疫抑制患者表格摘要：四代头孢菌素的抗菌谱演变规律——G⁺菌作用逐代减弱、G⁻菌作用逐代增强、酶稳定性逐代提高、肾毒性逐代降低ANTIBIOTICS·头孢菌素分类第一代与第二代头孢菌素第一代头孢菌素对G⁺菌作用最强，是外科手术预防用药的金标准；第二代在保留G⁺菌活性的基础上增强了G⁻菌覆盖，适用于社区获得性呼吸道和头颈部感染。GEN1第一代头孢菌素代表药：头孢唑啉（注射）、头孢氨苄/头孢拉定（口服），对G⁺菌（金葡菌、链球菌）作用为四代中最强主要用于G⁺菌引起的皮肤软组织感染、骨关节感染，以及外科手术围手术期预防用药（头孢唑啉为全球首选）头孢唑啉头孢氨苄头孢拉定GEN2第二代头孢菌素代表药：头孢呋辛（注射/口服）、头孢克洛（口服），对G⁻菌作用较第一代增强，对流感嗜血杆菌、大肠杆菌有效常用于社区获得性肺炎、急性中耳炎、鼻窦炎、泌尿道感染，口腔颌面部感染也可选用；对铜绿假单胞菌无效头孢呋辛头孢克洛头孢唑啉注射剂—外科手术预防用药全球首选抗生素学·Cephalosporins第三代与第四代头孢菌素第三代头孢菌素以强大的G⁻菌活性为核心优势，部分品种还能覆盖铜绿假单胞菌，是严重院内感染的重要选择。第四代在此基础上恢复了对G⁺菌的活性并显著提高酶稳定性，实现了广谱、高效、低毒的综合优势。头孢曲松钠注射用粉针剂—第三代头孢代表药物头孢曲松长效三代头孢，半衰期8h，每日一次给药，适用于脑膜炎、败血症等严重感染。他啶·哌酮头孢他啶为抗铜绿假单胞菌代表药；头孢哌酮肝胆浓度高，胆道感染首选。头孢吡肟第四代头孢，对G⁺菌作用恢复接近一代水平，对G⁻菌活性与三代相当。酶稳定性对AmpC酶和ESBLs稳定性高，主要用于免疫抑制患者、院内肺炎及多重耐药菌感染。ADVERSEREACTIONS头孢菌素类的不良反应头孢菌素类不良反应总体较轻，但需重点关注三个问题：与青霉素的交叉过敏（约5%-10%）、第一代头孢的肾毒性、以及含甲硫四氮唑侧链品种的凝血功能障碍和双硫仑样反应。01交叉过敏风险过敏反应发生率约1%-3%，低于青霉素类；与青霉素存在约5%-10%的交叉过敏，青霉素过敏性休克史者禁用头孢菌素5%-10%02肾毒性关注第一代头孢菌素（如头孢唑啉）有一定肾毒性，大剂量或与氨基糖苷类合用时肾毒性增加，需监测肾功能第一代03凝血功能障碍含甲硫四氮唑侧链的头孢菌素（头孢哌酮、头孢孟多）可抑制维生素K合成，导致凝血功能障碍和低凝血酶原血症VitK04双硫仑样反应含甲硫四氮唑侧链的头孢菌素抑制乙醛脱氢酶，用药期间及停药后一周内饮酒可致面部潮红、头痛、恶心、血压下降停药1周CHAPTER04非典型β-内酰胺类与临床用药认识碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂等新型药物，掌握β-内酰胺类合理用药原则Carbapenems碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类是抗菌谱最广、活性最强的β-内酰胺类抗生素，被誉为"最后防线"；但耐药菌的快速传播已成全球性挑战。泰能（亚胺培南/西司他丁）药品包装药物特点01亚胺培南抗菌谱极广，对G⁺菌、G⁻菌（含铜绿假单胞菌）和厌氧菌均有强效，对大多数β-内酰胺酶高度稳定02亚胺培南可被肾脱氢肽酶-Ⅰ水解失活，必须与西司他丁组成复方制剂以保护药物不被肾内酶降解临床定位与耐药挑战03主要用于多重耐药菌引起的严重感染、院内获得性感染、免疫抑制患者经验性治疗，是"最后防线"级抗生素04近年来产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌（CRE）和耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）快速增多，给临床治疗带来严峻挑战Pharmacology·β-Lactams其他非典型β-内酰胺类非典型β-内酰胺类包括头霉素类（抗厌氧菌活性突出）、氧头孢烯类和单环β-内酰胺类，为临床混合感染与过敏患者提供替代选择。Cephamycins&Oxacephems头霉素类与氧头孢烯类01头霉素类（头孢西丁、头孢美唑）：抗菌谱类似二至三代头孢，对厌氧菌（含脆弱拟杆菌）活性突出，适用于腹腔、盆腔及口腔颌面部厌氧混合感染02氧头孢烯类（拉氧头孢）：抗菌谱类似三代头孢，对G⁻菌活性强；但含甲硫四氮唑侧链可致凝血障碍和双硫仑样反应，临床使用受限抗厌氧菌活性Monobactams单环β-内酰胺类01氨曲南（aztreonam）：结构为单环，仅对需氧G⁻菌（含铜绿假单胞菌）有效，对G⁺菌和厌氧菌无活性02与青霉素和头孢菌素的交叉过敏率极低，可作为过敏患者治疗G⁻菌感染的替代药物；对多种β-内酰胺酶稳定交叉过敏率极低头孢西丁注射剂·头霉素类代表药物Pharmacology·β-Lactamβ-内酰胺酶抑制剂及复方制剂β-内酰胺酶抑制剂本身抗菌活性弱，但能不可逆地与酶结合，保护抗生素不被水解，是目前应对产酶菌感染最实用的策略。三种主要抑制剂01克拉维酸（clavulanicacid）：与阿莫西林组成"安灭菌"（Augmentin），口腔临床最常用的口服复方制剂，覆盖产酶菌引起的牙源性感染02舒巴坦（sulbactam）：与氨苄西林组成"优力新"（Unasyn），注射用复方制剂，用于中重度混合感染复方制剂的临床价值03他唑巴坦（tazobactam）：与哌拉西林组成"特治星"（Tazocin），抗菌谱最广，覆盖G⁺菌、G⁻菌（含铜绿假单胞菌）和厌氧菌04复方制剂核心价值：通过抑制β-内酰胺酶恢复抗生素对产酶耐药菌的活性，避免开发全新抗生素的高成本和长周期阿莫西林克拉维酸钾片（Augmentin）·最常见的口服β-内酰胺酶抑制剂复方制剂ClinicalPharmacologyβ-内酰胺类在口腔临床中的应用口腔感染多为需氧菌与厌氧菌的混合感染，β-内酰胺类是口腔临床最常用的抗菌药物类别。阿莫西林是轻度牙源性感染的一线用药，阿莫西林/克拉维酸适用于复杂感染，头孢菌素类在颌面外科预防用药和重症感染中发挥重要作用。合理用药需遵循有指征用药、足量足疗程、注意过敏史的原则。常用药物选择01阿莫西林（500mgtid）—急性牙髓炎、根尖周炎、牙周脓肿等轻中度牙源性感染的一线口服用药