2026年病历书写规范常识考核试题及答案

2026年病历书写规范常识考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据我国现行《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》及《医师法》相关要求，下列关于电子病历签名的表述，正确的是（）A.实习医务人员书写的电子病历，不需要带教医师审核签名B.经实名认证的电子签名与手写签名具有同等法律效力C.为提高工作效率，电子签名可以由同科室同事代为签署D.抢救结束后补记的病历，不需要书写者签名2.关于门（急）诊病历的完成时限，下列哪项符合规范要求（）A.接诊医生应当在接诊当时完成书写B.接诊医生应当在接诊结束后12小时内完成书写C.接诊医生应当在当日下班前完成书写D.初诊病历当时完成，复诊病历可次日完成3.患者因“急性阑尾炎”收入院，按照规范要求，管床医师完成入院记录的时限是（）A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内4.首次病程记录是患者入院后由管床医师书写的第一份病程记录，按照规范要求，其完成时限是（）A.患者入院后8小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内5.医疗机构对危重症患者开展抢救，因抢救生命垂危的患者未能及时书写病历，相关医务人员应当在抢救结束后多长时间内据实补记，并加以注明（）A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时6.按照DRG付费下主要诊断选择的规范要求，患者因“2型糖尿病”入院常规调理血糖，入院完善检查后发现右侧乳腺浸润性癌，转乳腺科行乳腺癌改良根治术，术后血糖控制平稳出院，该患者本次住院的主要诊断应当选择（）A.2型糖尿病B.2型糖尿病伴血糖控制不佳C.右侧乳腺浸润性癌D.乳腺癌改良根治术后状态7.临床急会诊的，受邀科室医师应当多长时间内到位开展会诊（）A.5分钟内B.10分钟内C.15分钟内D.30分钟内8.关于住院患者病程记录的频次要求，病情危重的患者应当至少多长时间记录一次病程（）A.每日1次B.每2日1次C.每3日1次D.每周2次9.手术安全核查是保障手术安全的核心制度，下列哪项不属于手术安全核查的法定节点（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.手术切口缝合后10.按照规范要求，出院记录应当在患者出院后多长时间内完成（）A.12小时内B.24小时内C.48小时内D.72小时内11.病历书写过程中出现错字时，下列修改方式符合规范要求的是（）A.直接用修正液遮盖错字，在旁书写正确内容B.刮除错字后重新书写，签名并注明日期C.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，修改人在旁签名并注明日期D.直接涂黑错字，在旁书写正确内容后签名12.患者因昏迷急诊入院，需要立即手术，无法取得患者本人同意，也无法联系到患者近亲属，下列哪种签字符合规范要求（）A.因无人签字，直接开展手术，术后补签B.由管床医师和手术医师共同签字后开展手术C.报请医疗机构负责人或者授权的负责人批准签字后开展手术D.由护士长签字后开展手术13.关于病历保管主体，下列表述正确的是（）A.所有病历都由患者自行保管B.所有病历都由医疗机构保管C.住院病历由医疗机构负责保管，门（急）诊病历由患者自行保管（医疗机构建立门（急）诊病历档案的除外）D.门（急）诊病历一律由医疗机构保管14.死亡病例讨论记录，应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.1天内B.3天内C.7天内D.15天内15.关于上级医师查房记录的要求，新入院患者应当多长时间内有上级医师查房记录（）A.48小时内B.72小时内C.1周内D.出院前16.常规普通会诊，受邀科室应当多长时间内完成会诊并书写会诊记录（）A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.1周内17.患者转科治疗，转出记录应当由哪一科室的医师完成书写（）A.转出科室管床医师B.转入科室管床医师C.门诊部D.医务科18.手术记录应当由下列哪类人员书写（）A.巡回护士B.器械护士C.手术主刀医师D.病房管床护士19.下列哪项不属于病历书写的基本要求（）A.数据准确，内容真实B.主观臆断推断患者病史C.表述准确，条理清晰D.字迹工整，签名清晰20.患者需要复印病历，下列哪项表述符合规范要求（）A.医疗机构应当提供复印服务，复印后加盖医疗机构病历证明章B.患者只能复印门诊病历，不能复印住院病历C.患者不能复印首次病程记录、讨论记录等主观病历D.患者需要带走原件才能办理报销二、多项选择题（每题3分，共30分）1.下列选项中，属于法定病历范畴的有（）A.门（急）诊病历、住院病历B.电子病历、检验检查报告C.手术记录、麻醉记录D.病理报告单、医学影像资料E.检查申请单、知情同意书2.病历书写应当符合下列哪些基本要求（）A.内容真实、客观B.书写及时、规范C.表述准确、完整D.字迹清晰、整洁E.可以根据需要适当修改掩盖原始记录3.下列哪些情况需要在病程记录中记录上级医师查房意见（）A.新入院的疑难病例B.病情危重需要调整治疗方案的病例C.诊断不明确、治疗效果不佳的病例D.病情稳定的慢性患者E.常规术前准备的手术病例4.下列关于手术记录的规范要求，表述正确的有（）A.手术记录应当在术后24小时内完成B.特殊情况下由第一助手书写的，应当由主刀医师审阅签名C.手术记录应当详细记录手术经过、术中发现、出血量、标本处理情况D.手术记录只需要记录手术结果，不需要记录术中异常情况E.术后留置引流管的，应当记录引流管的位置和数量5.下列关于知情同意书签署的规范要求，表述正确的有（）A.实施手术、特殊检查、特殊治疗应当签署知情同意书B.医师应当如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案C.患者无法签字的，应当由其授权的近亲属签字D.知情同意书只需要患者签字，不需要医师签字E.紧急抢救情况下无法取得签字的，按照相关规定报请负责人批准后实施6.下列选项中，符合DRG付费下主要诊断选择规则的有（）A.患者一次住院治疗多个疾病，选择本次住院主要治疗的疾病作为主要诊断B.肿瘤患者因放化疗入院的，选择原发肿瘤作为主要诊断C.患者因并发症入院治疗的，选择并发症作为主要诊断D.产科分娩患者，选择本次住院期间的主要分娩并发症作为主要诊断E.已手术患者术后入院处理并发症的，选择并发症作为主要诊断7.下列关于电子病历管理的规范要求，表述正确的有（）A.电子病历系统应当对所有操作留有痕迹，修改后保留修改记录、修改人员、修改时间B.经实名认证的电子签名与手写签名具有同等法律效力C.电子病历可以打印为纸质病历，效力与电子病历一致D.封存电子病历可以封存复制件，也可以封存原始存储介质E.为了节省空间，电子病历保存满10年可以销毁8.下列哪些内容属于首次病程记录必须包含的内容（）A.患者的基本病情、病史特点B.初步诊断、诊断依据C.鉴别诊断D.诊疗计划E.主治医师的查房意见9.下列哪些医疗活动需要签署知情同意书（）A.手术治疗B.输血治疗C.侵入性特殊检查D.临床试验性治疗E.普通口服药物治疗10.抢救危重症患者时，下列做法符合规范要求的有（）A.优先抢救，不得因完善病历延误抢救B.抢救过程中可以执行口头医嘱，抢救结束后医师应当及时补记医嘱C.未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间D.补记的抢救病历可以不用签名E.所有抢救措施都应当如实记录，不得遗漏三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.病情稳定的慢性病住院患者，住院期间最长可以间隔5天书写一次病程记录。（）2.电子病历修改后，为了页面整洁，可以删除原始记录不留痕迹。（）3.实习医师、规培医师书写的病历，必须经过本医疗机构合法执业的带教医师审阅、修改并签名。（）4.患者转科治疗，转出科室书写转出记录，转入科室书写转入记录，符合规范要求。（）5.死亡病例讨论只需要记录最终结论，不需要记录参与讨论人员的具体意见。（）6.医疗机构的门（急）诊日志属于医疗档案，应当按规定长期留存。（）7.输血治疗前，医师必须向患者告知输血风险，并签署输血知情同意书。（）8.主要诊断就是患者本次住院所患最严重的疾病，不需要考虑本次住院主要治疗的疾病。（）9.住院病历原件可以借给患者家属带出医院使用。（）10.所有级别、所有类型的手术都必须术前完成讨论，急诊抢救手术也不例外。（）四、案例分析题（共20分）患者女性，56岁，因“右上腹疼痛伴黄疸3天”于2026年5月10日10:00以“梗阻性黄疸，胆囊结石伴胆管炎”收入院，管床医师为刚进入临床的规培医师张某，上级主治医师赵某当日出门诊，张某为了不影响上级医师门诊，于当日18:00下班前写完入院记录，次日上午11点完成首次病程记录书写，主治医师赵某第三天才查房，审阅入院记录后直接签名，未书写上级医师查房记录。完善检查后考虑患者为胆囊结石嵌顿导致胆总管梗阻，需要急诊行腹腔镜胆囊切除+胆总管探查术，术中发现胆管癌变，家属在场，手术医师口头告知家属病情，未签署书面知情同意书，继续行根治性切除术，术后患者出现切口感染，经抗感染治疗后好转，住院14天出院，管床医师因工作繁忙，于出院后第4天完成出院记录书写。问题：请逐一指出该病例在病历书写与管理中存在的不规范之处，并说明对应的规范要求。一、单项选择题参考答案及解析：1.B解析：根据《电子病历应用管理规范（试行）》规定，可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等法律效力，电子签名必须由本人签署，不得代签，所有病历内容都需要书写者签名，实习人员书写的病历必须经带教医师审核签名，因此只有B选项正确。2.A解析：按照《病历书写基本规范》要求，门（急）诊病历应当由接诊医师在接诊当时完成书写，无论初诊还是复诊都需要即时完成，因此A正确。3.C解析：入院记录要求在患者入院后24小时内完成，因此C正确。4.A解析：首次病程记录要求在患者入院后8小时内完成，因此A正确。5.C解析：因抢救未及时书写病历的，要求在抢救结束后6小时内补记并注明，因此C正确。6.C解析：根据DRG付费主要诊断选择规则，本次住院主要治疗的疾病为右侧乳腺浸润性癌，因此选择其作为主要诊断，C正确。7.B解析：急会诊要求受邀医师10分钟内到位，因此B正确。8.A解析：病危患者每日至少记录一次病程，病重患者至少每2天一次，病情稳定患者至少每3天一次，因此A正确。9.D解析：手术安全核查的三个法定节点为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，因此D不属于，符合题意。10.B解析：出院记录、死亡记录都要求在患者出院/死亡后24小时内完成，因此B正确。11.C解析：错字修改要求用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、涂、擦、修正液等方式掩盖原始记录，修改人需要签名并注明日期，因此C正确。12.C解析：根据《医师法》《民法典》相关规定，不能取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施，因此C正确。13.C解析：住院病历由医疗机构保管，门（急）诊病历原则上由患者自行保管，医疗机构建立门（急）诊电子档案的由医疗机构保管，因此C正确。14.C解析：死亡病例讨论要求在患者死亡后1周内完成，因此C正确。15.A解析：新入院患者要求48小时内有上级医师查房记录，因此A正确。16.B解析：普通会诊要求受邀科室在48小时内完成会诊，因此B正确。17.A解析：转科记录中，转出记录由转出科室管床医师书写，转入记录由转入科室管床医师书写，因此A正确。18.C解析：手术记录由手术主刀医师书写，特殊情况可由第一助手书写，主刀医师签名，因此C正确。19.B解析：病历书写要求客观真实，不得主观臆断推断患者病史，所有内容都必须基于患者实际情况，因此B不属于基本要求，符合题意。20.A解析：按照《医疗纠纷预防和处理条例》规定，患者有权复印或者复制其所有病历资料，包括主观病历，医疗机构应当提供复印服务并加盖证明章，原件由医疗机构保管，不得借给患者带走，因此A正确。二、多项选择题参考答案及解析：1.ABCDE解析：所有医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料都属于病历范畴，包括检查申请单、知情同意书在内的所有诊疗相关资料都纳入病历管理，因此全选。2.ABCD解析：病历书写不得修改掩盖原始记录，所有修改必须留痕，原始记录必须清晰可辨，因此E错误，ABCD正确。3.ABCDE解析：无论新入疑难病例、危重病例、诊断不清病例还是稳定慢性病例，都需要按要求记录上级医师查房，常规术前病例也需要上级医师查房评估手术指征与风险，因此全选。4.ABCE解析：手术记录需要详细记录术中所有情况，包括异常发现、意外情况处理等，不能只记录手术结果，因此D错误，ABCE正确。5.ABCE解析：知情同意书需要经治医师签字确认，证明已经完成告知义务，因此D错误，ABCE正确。6.ABCDE解析：上述所有选项都符合国家医保局发布的DRG付费主要诊断选择规则，因此全选。7.ABCD解析：住院病历保存时间自患者出院之日起不少于30年，电子病历保存期限和纸质病历相同，不得随意销毁，因此E错误，ABCD正确。8.ABCD解析：首次病程记录必须包含病史特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，上级医师查房记录需要单独书写，不属于首次病程记录的必备内容，因此E错误，ABCD正确。9.ABCD解析：普通口服药物治疗不需要单独签署知情同意书，常规告知即可，因此E错误，ABCD正确。10.ABCE解析：补记的所有病历都必须由书写者签名确认，因此D错误，ABCE正确。三、判断题参考答案及解析：1.×解析：根据规范要求，即使是病情稳定的慢性病住院患者，住院期间也要求至少每3天记录一次病程，最长间隔不得超过3天，因此错误。2.×解析：电子病历修改必须保留原始操作痕迹和原始记录内容，不得删除或掩盖原始记录，因此错误。3.√解析：符合《病历书写基本规范》要求，未取得独立执业资格的实习、规培人员书写的所有病历，都必须由本机构注册执业的带教医师审阅修改签名，因此正确。4.√解析：转科记录的规范要求就是转出科室管床医师书写转出记录，说明患者诊疗经过、转科原因，转入科室管床医师书写转入记录，重新评估病情制定诊疗计划，因此正确。5.×解析：死亡病例讨论需要如实记录每位参与讨论人员的具体意见，不能只记录最终结论，尤其是不同的诊疗意见需要完整记录，因此错误。6.√解析：门（急）诊日志是法定医疗档案，记录所有当日接诊患者信息，必须按规定长期留存，因此正确。7.√解析：输血属于特殊治疗，存在明确的感染及不良反应风险，因此必须提前告知患者并签署知情同意书，因此正确。8.×解析：主要诊断的核心选择标准是本次住院主要治疗的疾病，不是单纯看疾病严重程度，例如患者因肺炎入院治疗，既往高血压病史，即使高血压是慢性病，也选择本次治疗的肺炎作为主要诊断，因此错误。9.×解析：病历原件由医疗机构永久保管，不得借出给患者或家属，只能按照规定提供复印服务，因此错误。10.×解析：急诊抢救生命的手术，无法提前开展术前讨论的，可以术后及时补充讨论，不需要强制术前完成，因此错误。四、案例分析题参考答案：该病例共存在6项明确的不规范之处，对应规范要求如下：1.首次病程记录完成时限不规范。规范要求：首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成，该患者10:00入院，次日11点才完成书写，远超法定时限，违反了及时书写的要求。2.上级医师查房及记录不规范。规范要求：新入院患