2026年医护人员医保知识考试题库及答案

2026年医护人员医保知识考试题库及答案一、单项选择题（每题1分，共30题）1.我国现阶段职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的主要统筹层次为（）A.地市级统筹B.省级统筹C.县级统筹D.全国统筹答案：A解析：按照我国医保制度改革推进安排，目前基本医保以地市级统筹为主，正稳步推进省级统筹，因此正确选项为A。2.DRG付费全称是（）A.按病种分值付费B.疾病诊断相关分组付费C.按人头付费D.按服务单元付费答案：B解析：DRG是DiagnosisRelatedGroups的缩写，中文全称为疾病诊断相关分组付费，按病种分值付费的缩写为DIP，因此正确选项为B。3.职工基本医疗保险个人账户家庭共济的保障对象不包括参保职工的（）A.配偶B.子女C.父母D.兄弟姐妹答案：D解析：按照国家门诊共济改革相关规定，职工医保个人账户家庭共济的适用对象为参保职工本人的配偶、父母、子女，不包含兄弟姐妹等其他亲属，因此正确选项为D。4.参保人员跨省异地就医住院医疗费用直接结算时，医保目录（含药品、诊疗项目、服务设施）的执行标准为（）A.参保地目录标准B.就医地目录标准C.国家统一目录标准D.参保人员自主选择目录标准答案：B解析：我国跨省异地就医直接结算实行“就医地目录、参保地政策”的管理规则，即目录范围按照就医地规定执行，起付线、报销比例、封顶线等政策标准按照参保地规定执行，因此正确选项为B。5.下列行为中，属于医保欺诈骗取医疗保障基金行为的是（）A.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施B.虚记医疗费用、伪造票据病案C.将非参保人员的医疗费用纳入医保结算D.以上都是答案：D解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，上述行为均属于明确禁止的欺诈骗保行为，因此正确选项为D。6.DIP（按病种分值付费）的核心分组依据是（）A.患者年龄B.主要诊断和治疗方式C.患者住院费用D.医疗机构等级答案：B解析：DIP分组是以主要诊断为核心，结合治疗方式差异进行病种分组，因此正确选项为B。7.参保人员办理跨省异地就医长期居住备案后，备案的有效期为（）A.6个月B.1年C.3年D.长期有效答案：D解析：根据国家医保局2023年以来推行的异地就医备案便民化改革，长期备案（含异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员）备案成功后长期有效，无需定期重新备案，因此正确选项为D。8.我国基本医疗保险定点医药机构准入实行的管理制度是（）A.行政审批制B.备案制C.核准制D.登记制答案：B解析：根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，自2021年起，我国医保定点医药机构准入改为备案制，符合条件的医药机构按要求备案后即可签订医保服务协议纳入定点范围，因此正确选项为B。9.国家医保目录内乙类药品的个人先行自付比例，制定权限属于（）A.国家医疗保障局B.省级医疗保障部门C.统筹地区医疗保障部门D.定点医疗机构答案：B解析：按照国家医保目录管理规则，甲类药品全国统一执行，乙类药品由国家统一制定目录，省级医保部门可根据本地基金承受能力确定个人先行自付比例，因此正确选项为B。10.门诊共济改革后，职工医保普通门诊统筹的主要依托机构为（）A.三级医院B.基层定点医疗机构C.二级医院D.定点零售药店答案：B解析：国家门诊共济改革明确提出，普通门诊统筹要以基层医疗机构为主要依托，引导常见病、多发病首诊在基层，因此正确选项为B。11.下列哪项费用不属于基本医疗保险基金支付范围（）A.住院合规医疗费用B.普通门诊合规医疗费用C.工伤复发治疗费用D.门诊慢特病治疗费用答案：C解析：按照《社会保险法》规定，应当从工伤保险基金中支付的医疗费用，不纳入基本医保基金支付范围，因此正确选项为C。12.医保基金飞行检查中，当前重点监管的领域不包括下列哪项（）A.高值医用耗材使用B.血液透析C.肿瘤靶向药管理D.普通口服感冒药零售答案：D解析：近年来国家医保飞行检查重点聚焦费用占比高、违规风险大的领域，包括骨科高值耗材、血液透析、肿瘤领域、医美转化等，普通感冒药零售不属于重点监管领域，因此正确选项为D。13.参保职工个人账户资金不可用于下列哪项支出（）A.本人住院医疗费用个人负担部分B.家属体检自费部分C.缴纳个人所得税D.购买符合规定的商业健康保险答案：C解析：按照规定，职工医保个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女的医疗费用个人负担部分，也可用于购买医保相关商业健康保险、缴纳城乡居民基本医疗保险费，不得用于缴纳个人所得税等非医疗保障类支出，因此正确选项为C。14.下列哪项不符合DRG付费下临床诊疗的规范要求（）A.分解住院套取基金B.正确填写主要诊断和手术编码C.合理控制住院费用D.优先选择医保目录内诊疗项目答案：A解析：分解住院属于典型的DRG付费下违规行为，会造成医保基金浪费，因此正确选项为A。15.参保人员住院时，起付线以下的合规医疗费用，可通过下列哪种方式报销（）A.不能报销，全部个人负担B.可通过职工个人账户或者门诊统筹按规定报销C.直接由统筹基金全额报销D.由大病保险全额报销答案：B解析：起付线以下的住院合规费用，不纳入统筹基金住院报销，但属于个人账户支付范围，部分地区也将其纳入门诊统筹报销范围，因此正确选项为B。16.职工医保单位缴纳的基本医疗保险费，现阶段划入统筹基金的比例为（）A.全部划入统筹基金B.30%划入个人账户，70%划入统筹基金C.50%划入个人账户，50%划入统筹基金D.全部划入个人账户答案：A解析：按照门诊共济改革要求，单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金，不再划入职工个人账户，因此正确选项为A。17.基本医保参保人年度内发生的合规医疗费用超出基本医保封顶线后，超过部分按规定由（）报销。A.医疗救助B.大病保险C.统筹基金二次报销D.民政部门直接补助答案：B解析：我国多层次医疗保障体系中，大病保险的功能就是对参保人超出基本医保封顶线的合规医疗费用进行二次报销，因此正确选项为B。18.下列哪类人员不需要参加基本医疗保险，可以享受医疗保障补助（）A.退休职工B.未成年人C.特困供养人员D.灵活就业人员答案：C解析：特困供养人员属于全额参保资助对象，个人不缴费即可享受基本医保和医疗救助待遇，因此正确选项为C。19.定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，应当将收费票据、费用明细等材料保存多少年以上备查（）A.1年B.3年C.5年D.10年答案：B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当保留医疗费用相关材料不少于3年，因此正确选项为B。20.我国当前城乡居民基本医疗保险的缴费方式为（）A.年度缴费，一年一缴B.按月缴费，累计缴费年限C.按季度缴费D.终身一次性缴费答案：A解析：城乡居民基本医疗保险实行年度参保缴费，缴费后享受下一保障年度的待遇，因此正确选项为A。二、多项选择题（每题2分，共20题）1.职工基本医疗保险门诊统筹可以报销的合规医疗费用范围包括（）A.定点医疗机构发生的普通门诊药品费用B.定点医疗机构发生的普通门诊检查、治疗费用C.符合规定的定点零售药店购买慢性病药品费用D.住院医疗费用中超出封顶线的部分答案：ABC解析：普通门诊统筹覆盖普通门诊发生的合规药品、检查、治疗费用，目前多个省份已将符合条件的定点零售药店用药费用纳入门诊统筹报销范围，超出封顶线的住院费用由大病保险按规定报销，不属于门诊统筹报销范围，因此正确选项为ABC。2.下列医疗费用中，基本医疗保险基金不予支付的有（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人依法负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医发生的答案：ABCD解析：上述四类费用均为《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定的基本医保基金不予支付范围，因此全部为正确选项。3.推进DRG/DIP支付方式改革对医疗机构的管理要求包括（）A.规范疾病诊断和手术操作编码填报B.建立院内成本管控机制C.提升临床诊疗规范化水平D.健全费用预警管理体系答案：ABCD解析：DRG/DIP支付方式改革要求医疗机构从原来的按项目付费的粗放管理转向精细化管理，上述四项均为改革对医疗机构提出的明确管理要求，因此全部为正确选项。4.职工医保个人账户家庭共济资金可用于下列哪些支出（）A.参保人本人门诊、住院医疗费用的个人负担部分B.参保人配偶、子女、父母门诊、住院医疗费用的个人负担部分C.参保人及家属接种自费疫苗的费用D.参保人员缴纳城乡居民基本医疗保险的保费答案：ABCD解析：按照最新的门诊共济改革政策，个人账户家庭共济资金可用于支付本人及家属的各类医疗费用个人负担部分，包括自费疫苗、健康体检等，也可用于缴纳城乡居民医保保费，部分地区允许用于购买符合规定的商业健康保险，因此全部为正确选项。5.跨省异地就医直接结算包含下列哪些医疗费用类型（）A.住院医疗费用B.普通门诊费用C.门诊慢特病费用D.药店购药费用答案：ABCD解析：截至2025年底，我国跨省异地就医直接结算已实现住院、普通门诊、门诊慢特病费用全覆盖，定点零售药店异地购药直接结算也已在全国范围内试点推开，因此全部为正确选项。6.定点医疗机构及其工作人员不得开展下列哪些侵害医保基金的行为（）A.诱导、协助他人冒名就医购药B.过度检查、过度治疗过度用药C.重复收费、超标准收费D.为非定点机构提供医保结算服务答案：ABCD解析：上述行为均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的违规行为，因此全部为正确选项。7.下列关于医保大病保险的说法正确的有（）A.大病保险覆盖所有参保城乡居民和职工B.大病保险主要报销医保范围内个人负担超过起付线的部分C.大病保险资金从基本医保基金中划出，不需要参保人额外缴费（职工部分地区从个人账户划扣）D.大病保险对低保、返贫致贫人口实行倾斜报销政策答案：ABCD解析：上述说法均符合我国当前大病保险制度的规定，因此全部为正确选项。8.临床医生在填写住院病案首页诊断信息时，下列做法正确的有（）A.主要诊断选择消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大的疾病B.完整填写疾病的分型、分期，确保编码准确C.为了获得更高DRG付费分组调整主要诊断D.同时存在并发症和合并症时完整填报，不得遗漏答案：ABD解析：为了更高分组人为调整主要诊断属于违规行为，违反了医保编码管理的规范要求，因此C错误，ABD正确。9.医保电子凭证可以用于下列哪些就医场景（）A.挂号缴费B.医保结算C.异地就医身份验证D.查询个人医保缴费和报销记录答案：ABCD解析：医保电子凭证是全国统一的医保身份凭证，可用于上述所有就医医保相关场景，因此全部为正确选项。10.巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的政策要求包括（）A.对低保对象、特困人员、返贫致贫人口实行分类医疗救助B.对符合条件的低收入人口实行参保资助C.优化医疗救助费用一站式结算D.全额救助低收入人群所有医疗费用答案：ABC解析：医疗救助是按规定救助符合条件的费用，并非全额救助，因此D错误，ABC正确。11.下列属于门诊慢特病病种范围的有（）A.恶性肿瘤放化疗B.糖尿病并发症C.高血压高危组D.尿毒症透析答案：ABCD解析：上述病种均已纳入全国统一的门诊慢特病管理范围，因此全部为正确选项。12.医疗机构医保管理员的主要职责包括（）A.开展院内医保政策培训B.监督院内医保基金使用，纠正违规行为C.对接医保经办机构，完成数据报送D.协助处理医保投诉和检查答案：ABCD解析：上述均为医疗机构专职医保管理员的法定职责，因此全部为正确选项。三、判断题（每题1分，共20题）1.职工医保个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。（）答案：正确解析：按照基本医疗保险条例规定，个人账户资金属于个人所有，可结转继承，因此说法正确。2.定点医疗机构可以根据患者需求，将非医保支付的美容项目串换成医保支付的治疗项目进行结算。（）答案：错误解析：串换项目属于欺诈骗保行为，明确禁止，因此说法错误。3.基层医疗机构普通门诊统筹的报销比例普遍高于三级医院，符合门诊共济改革的政策导向。（）答案：正确解析：为了引导首诊在基层，普通门诊统筹报销比例实行基层高于二三级医院的政策，因此说法正确。4.参保人员医保目录内的药品，只要是治疗需要，不管适应症是否符合都可以报销。（）答案：错误解析：医保目录内药品要符合规定的适应症，超适应症用药医保基金不予支付，因此说法错误。5.参保人员申请门诊慢特病待遇资格认定，通过后即可享受门诊慢特病报销待遇。（）答案：正确解析：我国门诊慢特病实行资格认定制度，认定通过后即可按规定享受报销待遇，因此说法正确。6.医院可以允许其他机构或个人承包医院科室开展医保范围内的诊疗服务。（）答案：错误解析：允许非定点机构或个人承包科室挂靠开展医保服务属于违规行为，因此说法错误。7.跨省异地就医参保人员未按要求备案的，住院报销比例不会降低。（）答案：错误解析：大部分统筹地区规定，未备案自行异地就医的，报销比例比备案人员降低5-10个百分点，因此说法错误。8.医保基金监管实行医疗机构自我管理主体责任，医疗机构应当建立本机构医保基金使用内部管理制度。（）答案：正确解析：按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗机构是本机构基金使用的责任主体，应当建立内部管理制度，因此说法正确。9.医保经办机构每年会对定点医疗机构开展年度考核，考核结果会影响下一年度的定点资格和费用拨付。（）答案：正确解析：定点医疗机构实行年度考核管理制度，考核结果与定点资格、费用拨付直接挂钩，因此说法正确。10.使用高值医用耗材时，只要患者同意就可以直接使用，不需要提前审批备案。（）答案：错误解析：部分特殊高值医用耗材实行医保事前备案管理，需要按要求备案后方可纳入报销，因此说法错误。四、案例分析题（每题15分，共2题）案例1：患者王某，男，62岁，是A市（甲省）企业退休职工，长期随子女在B市（乙省）居住，未办理过异地就医备案，近期因突发冠心病需要在B市某三级定点医院住院治疗，总住院费用12万元，其中符合医保报销规定的费用10万元，A市职工医保三级医院住院起付线为800元，10万元以内合规费用报销比例为85%，未备案报销比例降低10个百分点。请结合上述材料回答下列问题：（1）王某当前想要实现住院费用直接结算，应当办理什么手续？（）A.不需要办理任何手续，直接结算B.通过国家医保服务平台APP补办异地就医临时备案C.办理异地安置长期备案D.必须回A市办理纸质备案答案：B解析：王某突发疾病在异地就医，属于临时就医情形，可以在线上补办备案，即可实现直接结算，长期备案适用于长期居住的人员，当前政策支持线上补办备案，不需要回参保地线下办理，因此正确选项为B。（2）如果王某补办备案后，本次住院可以报销的合规费用金额为多少？（）A.（100000-800）×75%=74400元B.（100000-800）×85%=84320元C.100000×85%=85000元D.100000×75%=75000元答案：B解析：王某按要求办理备案后，执行参保地报销政策，起付线800元扣除后，合规费用按照85%报销，因此计算结果为B选项正确。（3）关于王某后续如果长期在B市居住，下列说法正确的有（）A.可以变更备案类型为长期异地居住备案，备案后长期有效B.变更为长期备案后，王某在B市门诊费用也可以直接结算C.变更长期备案后，王某回A市就医依然可以正常享受医保待遇D.长期备案需要每年重新申请一次答案：ABC解析：按照最新政策，长期异地备案长期有效，不需要每年重新申请，备案后参保人回参保