2026年医保知识行业培训考试题库及答案

2026年医保知识行业培训考试题库及答案一、单项选择题（共25题，每题1分，共25分）1、2026年全国统一职工医保门诊共济保障政策中，在职职工在一级定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，统筹基金起付线为（）A、50元B、100元C、200元D、300元答案：B2、2026年医保个人账户家庭共济范围进一步扩容，除配偶、父母、子女外，新增纳入共济范围的人员是（）A、参保人旁系亲属B、参保人同事C、参保人依法确定的其他被扶养/赡养人D、参保人朋友答案：C3、2026年全国统一DRG付费管理规范中，高倍率病例的判定标准为病例实际费用超出同DRG组次均费用的（）倍及以上A、3B、4C、5D、6答案：A4、2026年长护险全国扩面后，重度失能参保人员居家护理的医保基金月报销限额不低于（）元A、1500B、1800C、2200D、2500答案：B5、2026年异地就医临时备案的最长有效期调整为（）A、1个月B、2个月C、3个月D、6个月答案：D6、根据2026年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，查实的欺诈骗保行为，应对责任主体处以骗取金额（）的罚款A、1倍以上2倍以下B、1倍以上3倍以下C、2倍以上5倍以下D、3倍以上10倍以下答案：C7、2026年居民医保人均财政补助标准不低于（）元/人·年A、680B、720C、760D、800答案：B8、2026年全国统一的定点医药机构医保信用记分管理办法规定，定点机构一个自然年度内累计记满（）分的，暂停医保服务协议3-6个月A、6B、10C、12D、15答案：C9、2026年全国统一门诊慢特病跨省直接结算病种范围扩容至（）种，覆盖全部常见慢特病类型A、30B、45C、55D、70答案：D10、2026年全国统一职工医保最低累计缴费年限要求为（），参保人员达到法定退休年龄且缴满年限的，退休后可免缴职工医保费用，享受正常退休待遇A、男性30年、女性25年B、男性25年、女性20年C、男性28年、女性23年D、男女均为25年答案：A11、2026年DIP付费管理规范要求，病例分值权重的调整周期原则上为（）A、半年B、1年C、2年D、3年答案：B12、2026年欺诈骗取医保基金行为举报奖励标准调整后，单次举报奖励最高金额为（）A、10万元B、15万元C、20万元D、30万元答案：C13、2026年全国统一新生儿参保政策规定，新生儿出生后（）内办理参保缴费的，待遇从出生之日起生效A、30天B、90天C、180天D、1年答案：B14、定点零售药店为参保人员提供医保结算服务时，处方的留存期限不得少于（）年A、1B、2C、3D、5答案：D15、2026年职工医保住院统筹基金最高支付限额要求不低于当地上年度职工年平均工资的（）倍A、4B、6C、8D、10答案：C16、2026年医保智能监控系统对定点医药机构的覆盖率要求达到（），实现医保费用结算全环节实时监控A、80%B、90%C、95%D、100%答案：D17、职工医保门诊共济改革全面落地后，2026年单位缴纳的职工医保费划入个人账户的比例为（）A、0B、1%C、2%D、3%答案：A18、2026年国家医保谈判药品落地要求明确，谈判成功的创新药需在公布结果后（）天内纳入各地医保支付范围A、30B、60C、90D、120答案：A19、定点医疗机构为参保人员提供医保目录外的自费医疗服务时，需在（）征得参保人或其家属书面签字同意，否则相关费用参保人可拒绝支付A、服务使用前B、服务使用后24小时内C、出院结算前D、费用发生后7天内答案：A20、2026年困难群众参保资助政策规定，低保边缘家庭、返贫致贫人口参加居民医保的个人缴费部分资助比例不低于（）A、60%B、70%C、80%D、90%答案：D21、2026年异地长期居住人员备案生效后，（）内不得变更回参保地，确需变更的需提供相关证明材料A、1个月B、3个月C、6个月D、1年答案：C22、2026年将以下哪类医疗服务项目首次纳入全国统一医保支付范围（）A、种植牙医疗服务B、医美项目C、辅助生殖技术D、近视矫正手术答案：A23、定点医疗机构医保医师一个自然年度内累计记满12分的，暂停其医保服务资格（）A、1-3个月B、3-6个月C、6-12个月D、1-2年答案：C24、2026年居民医保普通门诊统筹报销比例在一级医疗机构不低于（）A、50%B、60%C、70%D、80%答案：A25、医保部门开展飞行检查时，检查组人员不得少于（）人A、2B、3C、4D、5答案：A二、多项选择题（共20题，每题2分，共40分，多选、少选、错选均不得分）1、2026年医保个人账户可支付的范围包括（）A、参保人本人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用B、参保人配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的个人负担医疗费用C、参保人配偶、父母、子女参加居民医保的个人缴费D、参保人及其家属购买符合规定的商业健康保险费用答案：ABCD2、以下属于欺诈骗取医保基金行为的有（）A、虚构医疗服务项目、伪造医疗文书结算医保费用B、串换药品、耗材、诊疗项目，将非医保支付范围的费用纳入医保结算C、冒用他人医保凭证就医购药，套取医保基金D、将门诊费用转为住院费用结算，降低入院标准收治患者答案：ABCD3、2026年全国实现跨省直接结算的费用类型包括（）A、住院医疗费用B、普通门诊费用C、门诊慢特病费用D、定点零售药店购药费用答案：ABCD4、DRG付费模式下，定点医疗机构的以下行为属于违规行为的有（）A、降低入院标准收治不符合住院指征的患者B、将单次住院的费用分解为多次住院结算C、故意升级诊断、高靠DRG分组获得更高付费D、推诿、拒收符合入院指征的重症、高费用患者答案：ABCD5、2026年居民医保的待遇保障范围包括（）A、住院医疗待遇B、普通门诊待遇C、门诊慢特病待遇D、生育医疗待遇答案：ABCD6、医保基金监管的常规方式包括（）A、日常巡查B、专项飞行检查C、大数据智能监控D、医保信用等级管理答案：ABCD7、以下人员可以参加居民医保的有（）A、全日制在校学生B、未参加职工医保的城乡非从业居民C、灵活就业人员D、外来务工人员的未成年子女答案：ABD8、2026年长护险全国统一保障对象包括（）A、重度失能的职工医保参保人员B、中度失能的职工医保参保人员C、重度失能的居民医保参保人员D、符合失能等级评定标准的失智老年参保人员答案：ABCD9、定点医药机构出现以下哪些情形，医保经办机构可直接解除与其签订的服务协议（）A、连续两个年度医保绩效考核不合格B、一个自然年度内累计欺诈骗保金额超过5万元C、拒绝、阻挠医保部门开展监督检查，拒不提供相关材料D、擅自变更经营地址未向医保部门备案答案：ABC10、2026年医保经办机构对定点医疗机构的绩效考核核心指标包括（）A、医保基金使用效率B、参保人员次均费用增长率C、参保人员政策范围内自付比例D、参保人员就医满意度答案：ABCD11、医保谈判药品“双通道”管理指的是通过（）两个渠道同步保障谈判药品供应和医保报销A、定点医疗机构B、定点零售药店C、医药电商平台D、基层卫生服务站答案：AB12、以下费用不纳入医保基金支付范围的有（）A、应当从工伤保险基金中支付的费用B、应当由第三人负担的医疗费用C、应当由公共卫生负担的费用D、参保人在境外就医发生的费用答案：ABCD13、2026年全国统一职工医保普通门诊报销比例要求包括（）A、一级定点医疗机构报销比例不低于70%B、二级定点医疗机构报销比例不低于60%C、三级定点医疗机构报销比例不低于50%D、退休人员报销比例比在职职工高5个百分点答案：ABCD14、2026年修订的医保服务协议管理办法规定，医保经办机构与定点医药机构签订的服务协议有效期为（），到期后考核合格的可自动续签A、1年B、2年C、3年D、5年答案：B15、2026年医保药品目录调整重点纳入的药品类型包括（）A、罕见病治疗用药B、儿童专用药C、抗肿瘤创新药D、慢性病长期用药答案：ABCD16、以下属于异地就医备案类型的有（）A、异地长期居住备案B、异地转诊转院备案C、临时外出就医备案D、异地工作备案答案：ABCD17、2026年灵活就业人员参加职工医保可享受的待遇包括（）A、住院医疗待遇B、普通门诊统筹待遇C、个人账户（自愿选择建立）D、门诊慢特病待遇答案：ABCD18、医保基金欺诈骗保行为的责任主体包括（）A、定点医药机构B、参保人员C、医保经办机构工作人员D、药品耗材配送企业答案：ABCD19、2026年门诊慢特病认定管理要求包括（）A、认定权限下放至符合条件的二级以上定点医疗机构B、参保人员可在医院直接申请认定，无需到医保经办机构提交材料C、认定结果全国互认，有效期内无需重复认定D、认定通过后即可享受门诊慢特病待遇答案：ABCD20、定点零售药店需符合以下哪些要求才能纳入医保定点范围（）A、经营面积不少于100平米B、至少配备1名执业药师在岗C、不得摆放食品、日用品等非医药类商品D、实现医保电子凭证、刷脸结算全场景覆盖答案：ABCD三、判断题（共20题，每题1分，共20分，正确打√，错误打×）1、2026年起，职工医保个人账户资金可以用来支付参保人子女参加居民医保的个人缴费部分。（√）2、异地就医备案生效后，参保人只能在备案地享受直接结算待遇，不能回参保地申请手工报销。（×）3、DRG付费中，定点医疗机构认为病例入组错误的，可以在规定的15个工作日内向医保经办机构申请重新分组核定。（√）4、2026年全国统一居民医保中断缴费政策，参保人员中断缴费超过3个月的，补缴后待遇等待期统一为3个月。（√）5、定点零售药店可以摆放少量食品、日用品，只要和医保结算的药品分区管理即可。（×）6、参保人员将本人医保凭证转借他人使用属于欺诈骗保行为，情节严重的可暂停其医保待遇3-12个月。（√）7、2026年起，门诊慢特病的认定权限全部下放到定点医疗机构，医保经办机构不再受理认定申请。（√）8、DIP付费模式下，定点医疗机构年度医保基金结余留用比例最高不超过50%。（×，正确为最高不超过70%）9、新生儿出生后超过90天参保缴费的，医保待遇从缴费当月起生效。（×，正确为从缴费次月起生效）10、医保飞行检查的查实结果可以直接作为行政处罚、协议处理的依据。（√）11、2026年起，灵活就业人员参加职工医保的，可以自愿选择是否建立个人账户。（√）12、参保人在定点零售药店购买处方药时，只需出示电子处方即可结算，无需留存处方档案。（×，处方需留存不少于5年）13、长护险职工参保人员的个人缴费部分可以从个人账户中代扣代缴。（√）14、跨省异地就医直接结算时，支付范围执行就医地政策，报销比例、起付线、最高支付限额执行参保地政策。（√）15、定点医药机构被解除医保服务协议的，其法定代表人、实际控制人5年内不得申请新的医保定点资格。（√）16、2026年起，所有定点医药机构都需支持医保电子凭证、刷脸结算，参保人无需携带实体社保卡即可办理医保业务。（√）17、参保人因酒驾、吸毒、打架斗殴等违法行为导致的医疗费用，医保基金不予支付。（√）18、DRG付费模式下，定点医疗机构年度医保基金超支部分全部由医院自行承担。（×，超支部分由医保和医院按比例分担，医保承担比例不超过30%）19、2026年起，普通门诊跨省直接结算无需备案，参保人可直接在异地定点医疗机构享受报销待遇。（×，临时外出就医仍需办理临时备案，急诊无需备案）20、定点医药机构的医保专管员每年参加医保政策培训的时长不得少于40学时。（√）四、案例分析题（共3题，每题5分，共15分）1、案例背景：2026年3月，某市医保局飞行检查组对辖区内A三级定点医院开展检查，查实该院2025年11月至2026年2月期间存在三类违规行为：一是低标准收治120名不符合住院指征的参保人员，涉及医保基金支出182万元；二是将36例门诊胃镜检查费用串换为住院费用结算，涉及基金支出47万元；三是为15名未实际住院的参保人办理虚假住院，骗取基金29万元。问题：（1）三类行为分别属于什么性质？（2）医保部门应对该院作出哪些处理？（3）该院对处理结果不服可通过哪些途径维权？答案：（1）第一类低标准入院属于违反医保服务协议的违规行为；第二类串换费用、第三类虚假住院属于欺诈骗取医保基金的违法行为。（2）处理措施：①责令退回违规使用、骗取的医保基金共计258万元；②对骗取的76万元（47万+29万）处3倍罚款共228万元；③对该院医保信用记12分，暂停医保服务协议6个月，责令限期整改；④将该院、法定代表人、直接责任人纳入医保失信联合惩戒对象名单；⑤涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑事责任。（3）维权途径：①对协议处理不服的，15个工作日内可向医保经办机构申请复核，对复核结果不服的可向同级医保行政部门申请行政调解；②对行政处罚不服的，60日内可向上一级医保行政部门或同级人民政府申请行政复议，也可在6个月内向人民法院提起行政诉讼。2、案例背景：参保人李某，女，58岁，某市职工医保退休人员，累计缴费年限27年，2026年5月到邻省C市随子女长期居住，办理了异地长期居住备案。2026年8月李某在C市某三级定点医院住院治疗糖尿病，总医疗费用10.8万元，其中政策范围内费用9.3万元，C市三级医院住院起付线1200元，李某参保地退休人员异地住院三级医院报销比例为90%，统筹基金最高支付限额45万元。问题：（1）李某的住院费用是否可以直接结算？结算时执行的政策规则是什么？（2）李某本次住院可报销的金额是多少？个人需支付多少？（3）若李某未办理异地备案自行到C市住院，费用是否可以报销