2型糖尿病基层诊疗实践指南（2026修订）

2型糖尿病基层诊疗实践指南（2026修订）一、基层诊疗适用范围与分级管理要求本指南适用于乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室等基层医疗卫生机构的2型糖尿病（T2DM）诊疗全流程管理，服务对象包含辖区内18岁及以上确诊T2DM患者、糖尿病前期人群及高危筛查对象。基层机构需落实“筛查-诊断-治疗-随访-转诊”五级责任体系，根据患者病情实行三色分级管理：1.绿色管理（低风险）：年龄<65岁、病程<10年、无并发症、糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%，每3个月随访1次，每年完成1次全面体检；2.黄色管理（中风险）：年龄≥65岁、病程10-20年、合并1-2项可控危险因素（高血压、血脂异常）、HbA1c7.0%-8.5%，每2个月随访1次，每半年完成1次并发症专项筛查；3.红色管理（高风险）：年龄≥75岁、病程>20年、存在明确心脑血管并发症/糖尿病肾病/糖尿病视网膜病变/糖尿病足、HbA1c≥8.5%或反复低血糖，每月随访1次，每季度评估并发症进展。基层医师需在患者确诊后1个月内完成风险分层，建立电子健康档案，动态更新管理等级，无特殊情况不得跨级调整管理方案。二、诊断与高危人群筛查标准（一）诊断标准采用WHO（1999）糖尿病诊断标准结合2025年IDF全球共识更新要点，满足以下任意1项即可确诊，无典型症状者需改日重复检测确认：1.典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）加随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L；2.空腹静脉血浆葡萄糖（FPG，至少8小时无热量摄入）≥7.0mmol/L；3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L；4.HbA1c≥6.5%，检测需采用国家临床检验中心认证的标准化检测方法，结果溯源至DCCT检测体系。（二）糖尿病前期诊断标准满足以下任意1项即为糖尿病前期，需纳入lifestyle干预队列：1.空腹血糖受损（IFG）：FPG6.1-<7.0mmol/L且OGTT2hPG<7.8mmol/L；2.糖耐量减低（IGT）：FPG<7.0mmol/L且OGTT2hPG7.8-<11.1mmol/L；3.HbA1c5.7%-6.4%。（三）高危人群筛查要求辖区内18岁及以上成年人符合以下任意1项即为高危人群，每年至少筛查1次空腹血糖或指尖毛细血管血糖，异常者需完善OGTT：1.年龄≥40岁；2.超重（BMI≥24.0kg/m²）或肥胖（BMI≥28.0kg/m²）和/或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；3.一级亲属中有T2DM家族史；4.有妊娠期糖尿病史的女性；5.高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）或正在接受降压治疗；6.血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L、TG≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗；7.动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；8.长期接受抗精神病药物或抗抑郁药物治疗；9.静坐生活方式，每周中等强度体力活动<150分钟。基层机构需将高危人群筛查纳入基本公共卫生服务考核指标，筛查率需达到辖区高危人群的90%以上，筛查异常者随访率100%。三、血糖控制目标分层设定遵循个体化、安全性优先原则，根据患者年龄、并发症情况、预期寿命设定差异化控制目标：人群分层HbA1c目标空腹血糖目标非空腹血糖目标血糖波动幅度要求新诊断、病程短、无并发症<7.0%4.4-7.0mmol/L<10.0mmol/L日内最大血糖波动<4.4mmol/L老年（≥65岁）无严重并发症7.0%-7.5%6.1-7.8mmol/L<11.1mmol/L日内最大血糖波动<5.5mmol/L合并严重心脑血管疾病、反复低血糖、预期寿命<5年≤8.0%7.0-9.0mmol/L<13.9mmol/L避免低血糖（血糖<3.9mmol/L）妊娠期合并T2DM<6.5%3.3-5.3mmol/L餐后2小时<6.7mmol/L无低血糖发生四、生活方式干预基础方案生活方式干预是T2DM治疗的基石，需贯穿患者管理全周期，所有患者确诊后需由基层公卫医师、营养师共同制定个体化干预方案，每季度评估干预依从性，干预3个月血糖不达标者启动药物治疗。（一）饮食干预1.总热量控制：每日总热量按25-30kcal/kg标准体重计算，超重/肥胖者在此基础上减少300-500kcal，消瘦者可适当增加200-300kcal；2.营养素结构：碳水化合物占总热量的45%-60%，优先选择低升糖指数（GI<55）食物，全谷物、杂豆类占主食摄入量的1/3以上；蛋白质占总热量的15%-20%，其中优质蛋白（鱼、禽、蛋、奶、豆制品）占比≥50%；脂肪占总热量的20%-30%，饱和脂肪酸摄入量不超过总热量的10%，避免摄入反式脂肪酸；3.进食习惯：定时定量，细嚼慢咽，控制进餐速度，每餐进食时间≥20分钟，按照“蔬菜-蛋白质-主食”的顺序进食，每日钠盐摄入量≤5g，合并高血压者≤3g，酒精摄入量男性≤25g/天、女性≤15g/天，避免空腹饮酒。（二）运动干预1.有氧运动：每周至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、骑自行车、打太极拳等，运动时心率达到最大心率的60%-70%，最大心率=220-年龄），分5天进行，每次≥30分钟，避免连续2天不运动；2.抗阻运动：每周2-3次抗阻运动（哑铃、弹力带、徒手深蹲等），锻炼全身主要肌肉群，每次20-30分钟，两次锻炼间隔≥48小时；3.注意事项：运动前需监测血糖，血糖>16.7mmol/L或合并急性感染、视网膜出血、足溃疡者暂停运动；运动时随身携带糖果和糖尿病识别卡，避免低血糖发生。（三）体重管理超重/肥胖患者3-6个月需减轻体重的5%-10%，BMI尽量控制在24.0kg/m²以下，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm；消瘦患者需通过营养干预将BMI维持在18.5-23.9kg/m²区间。五、药物治疗规范基层药物治疗优先选择国家基本药物目录、医保目录内品种，遵循安全、有效、经济的原则，根据患者血糖水平、合并症情况、经济承受能力个体化选药。（一）一线治疗方案1.新确诊T2DM患者，无禁忌证者首选二甲双胍作为起始治疗，起始剂量500mg/天，随餐服用，1-2周后逐渐加量至2000mg/天的最佳有效剂量，最大剂量不超过2550mg/天；2.合并ASCVD、ASCVD高危因素、慢性肾脏病（CKD）或心力衰竭的患者，无论HbA1c是否达标，均需在二甲双胍基础上联合使用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）；3.二甲双胍禁忌证（严重肾功能不全eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²、严重肝功能不全、急性酸中毒、过敏）患者，可选择α-糖苷酶抑制剂或磺脲类药物作为起始治疗。（二）二联治疗方案一线单药治疗3个月HbA1c未达标者，启动二联治疗，根据患者特征选择以下药物组合：1.合并超重/肥胖：二甲双胍+GLP-1RA/二甲双胍+SGLT2i，可兼顾减重与心血管获益；2.餐后血糖升高为主：二甲双胍+α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖50-100mgtid随餐服用）/二甲双胍+格列奈类（瑞格列奈0.5-2mgtid餐前15分钟服用）；3.空腹血糖升高为主：二甲双胍+长效磺脲类（格列美脲1-4mgqd早餐前服用）/二甲双胍+基础胰岛素；4.合并CKD（eGFR≥15ml·min⁻¹·1.73m⁻²）：优先选择无需调整剂量的GLP-1RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽）或SGLT2i（达格列净、恩格列净），eGFR<45ml·min⁻¹·1.73m⁻²时禁用α-糖苷酶抑制剂。（三）三联治疗方案二联治疗3个月HbA1c仍未达标者，启动三联治疗，选择两种作用机制不同的口服药联合基础胰岛素，或GLP-1RA联合口服药；若三联治疗3个月仍不达标，需调整为多次胰岛素注射方案（基础+餐时胰岛素每日3-4次注射，或预混胰岛素每日2-3次注射）。（四）胰岛素治疗规范1.起始胰岛素治疗指征：新确诊T2DM患者HbA1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，伴明显高血糖症状；口服药治疗3个月血糖不达标；合并严重急性并发症、感染、手术等应激状态；2.基础胰岛素起始：起始剂量0.1-0.3U/kg/天，睡前皮下注射，每3-5天根据空腹血糖调整剂量，每次调整2-4U，直至空腹血糖达标；3.预混胰岛素起始：起始剂量0.2-0.4U/kg/天，按1:1比例分配至早晚餐前30分钟皮下注射，每3-5天根据空腹和晚餐前血糖调整剂量，每次调整2-4U；4.胰岛素治疗患者需每周监测2-4次空腹或餐后血糖，调整剂量期间需每日监测血糖，避免低血糖。（五）特殊人群用药注意事项1.老年患者：优先选择低血糖风险低的药物（二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、GLP-1RA、SGLT2i），避免使用长效磺脲类（格列本脲），胰岛素剂量需从小剂量起始，避免过度治疗；2.妊娠期患者：停用所有口服降糖药，改为胰岛素治疗，禁止使用GLP-1RA、SGLT2i、磺脲类、格列奈类药物；3.痛风/高尿酸血症患者：避免使用利尿剂类降压药和大剂量阿司匹林，优先选择不升高尿酸的降糖药物（二甲双胍、SGLT2i、GLP-1RA）。六、并发症筛查与管理规范基层机构需对所有确诊T2DM患者每年至少开展1次并发症全面筛查，高风险患者每半年筛查1次，筛查项目与干预要求如下：（一）糖尿病肾病1.筛查项目：尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）、血清肌酐计算eGFR，每年至少1次；2.诊断标准：UACR≥30mg/g或eGFR<60ml·min⁻¹·1.73m⁻²，3个月内重复检测2次异常即可确诊；3.干预措施：控制血糖HbA1c<7.0%，血压控制在<130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB类降压药，合并CKDG1-G3期患者常规使用SGLT2i，减少尿蛋白，延缓肾功能进展；eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²时转诊至肾内科治疗。（二）糖尿病视网膜病变1.筛查项目：免散瞳眼底照相，每年至少1次，已经出现视网膜病变者每3-6个月筛查1次；2.诊断标准：眼底出现微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、新生血管等病变，分为非增殖期和增殖期；3.干预措施：控制血糖、血压、血脂，非增殖期患者可口服羟苯磺酸钙0.5gtid，增殖期或出现黄斑水肿者立即转诊至眼科行激光或抗VEGF治疗。（三）糖尿病足1.筛查项目：足部外观检查、10g尼龙丝触觉检查、音叉振动觉检查、足背动脉搏动触诊，每年至少1次，合并足畸形、既往足溃疡史者每季度筛查1次；2.高危足识别：足部畸形、胼胝、皮肤干燥皲裂、感觉减退、足背动脉搏动消失，此类患者需加强足部护理指导，避免烫伤、外伤，选择宽松舒适的鞋袜；3.干预措施：出现足部皮肤破溃、红肿、流脓者立即转诊，禁止自行处理，避免感染扩散导致截肢。（四）心血管并发症1.筛查项目：血压、血脂、心电图，每年至少1次，合并高血压、血脂异常者每季度监测1次；2.干预目标：血压控制在<130/80mmHg，老年患者可放宽至<140/90mmHg；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）合并ASCVD者控制在<1.4mmol/L，无ASCVD但合并1项及以上危险因素者控制在<1.8mmol/L，其余患者<2.6mmol/L；3.干预措施：无禁忌证的ASCVD患者常规服用阿司匹林75-100mgqd抗血小板治疗，血脂不达标者加用中等强度他汀类药物，必要时联合依折麦布或PCSK9抑制剂，出现胸痛、胸闷等症状立即转诊至心内科排除急性冠脉综合征。七、急性并发症识别与处置（一）低血糖1.识别：交感神经兴奋症状（心慌、出汗、饥饿感、手抖）或中枢神经症状（意识模糊、行为异常、昏迷），血糖<3.9mmol/L；2.处置：意识清醒者立即口服15-20g葡萄糖（或半杯含糖饮料、2-3块方糖），15分钟后复测血糖，若仍<3.9mmol/L重复上述处理，血糖恢复正常后进食含碳水化合物和蛋白质的食物避免再次低血糖；意识障碍者立即静脉注射50%葡萄糖注射液20ml，15分钟复测血糖，仍低者重复注射，同时拨打120转诊。（二）糖尿病酮症酸中毒（DKA）1.识别：高血糖症状加重，伴恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快、呼出气有烂苹果味，严重者出现脱水、休克、昏迷，血糖>16.7mmol/L，尿酮体阳性；2.处置：立即开放静脉通道，输注生理盐水，同时紧急转诊，转诊途中监测生命体征、血糖、意识状态，避免输注葡萄糖溶液。（三）高渗高血糖综合征（HHS）1.识别：多见于老年患者，出现严重脱水、烦躁、嗜睡、昏迷，血糖≥33.3mmol/L，有效血浆渗透压≥320mOsm/L，尿酮体阴性或弱阳性；2.处置：立即开放静脉通道补充生理盐水，密切监测生命体征，紧急转诊至上级医院。八、转诊指征与随访要求（一）上转指征满足以下任意1项需立即转诊至二级及以上医院内分泌科：1.初次血糖升高分型困难，疑似1型糖尿病或特殊类型糖尿病；2.出现糖尿病急性并发症（DKA、HHS、严重低血糖昏迷）；3.慢性并发症进展需要专科干预（增殖期视网膜病变、大量蛋白尿、足溃疡、急性心脑血管事件）；4.连续调整治疗方案3个月HbA1c仍未达标；5.出现严重药物不良反应无法处理；6.合并妊娠或计划妊娠的女性患者。患者转诊后基层医师需在2周内随访转诊结果，更新健康档案。（二）下转指征上级医院确诊、治疗方案明确、血糖控制稳定、并发症控制良好的患者