CSCO卵巢癌诊疗指南2025

CSCO卵巢癌诊疗指南2025一、诊断与分期（一）病理学与分子诊断所有疑似卵巢癌患者确诊需依靠组织病理学检查，胸水细胞学找到癌细胞结合影像学及肿瘤标志物证据可作为晚期无法获取组织学标本患者的确诊依据。2025版CSCO指南结合中国最新研究数据更新分子检测推荐级别如下：1.BRCA1/2检测：所有初诊上皮性卵巢癌（EOC）患者，确诊后均推荐行胚系BRCA1/2（gBRCA）联合体系BRCA1/2（sBRCA）检测，为I级推荐（1A类证据）。中国人群流行病学数据显示，EOC中gBRCA突变率约15%~18%，sBRCA突变率约7%~10%，高级别浆液性卵巢癌（HGSOC）中BRCA总突变率达25%~30%，BRCA突变状态不仅可预测PARP抑制剂疗效，也是遗传性卵巢癌风险评估的核心依据。2.HRD检测：对于BRCA检测阴性的EOC患者，推荐行同源重组缺陷（HRD）检测，为I级推荐（1A类证据）。2024年中国多中心大样本流行病学研究显示，中国HGSOC中HRD总阳性率为48.7%，其中BRCA野生型HGSOC中HRD阳性率约32%。目前国内已有多个获批的HRD检测试剂盒，检测范围涵盖BRCA突变及基因组瘢痕评分，cut-off值符合中国人群特征，推荐优先选择合规试剂盒检测。3.其他分子检测：复发难治性卵巢癌推荐行额外分子检测，包括错配修复功能（MMR）、肿瘤突变负荷（TMB）、叶酸受体α（FRα）、TROP2、BRAFV600E等，为II级推荐（2A类证据），用于指导后续靶向、免疫及抗体药物偶联物（ADC）治疗选择。（二）影像学诊断初诊卵巢癌影像学推荐：①盆腹腔增强MRI：评估肿瘤原发灶、盆腔转移及淋巴结受累情况，为I级推荐；②胸部+全腹增强CT：评估远处转移，为I级推荐；③PET-CT：用于怀疑存在隐匿转移、评估减瘤手术可行性，为II级推荐（2A类证据）；④超声：用于初筛及随访，不推荐作为分期首选影像学检查。复发评估时PET-CT推荐级别提升为II级推荐（2A类证据），相较于常规CT可提前3~6个月发现转移灶，更早干预改善预后。（三）分期本指南沿用国际妇产科联盟（FIGO）2014版卵巢癌分期标准，适用于上皮性卵巢癌、生殖细胞肿瘤及性索间质肿瘤。二、初治上皮性卵巢癌的治疗（一）手术治疗1.早期卵巢癌（FIGOI~II期）：全面分期手术为I级推荐，手术范围包括经腹/腹腔镜全子宫+双附件切除+大网膜切除+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫+腹膜多点活检。对于年轻有生育需求的患者，若为IA期、分化良好的上皮性卵巢癌，可选择保留生育功能的全面分期手术（保留子宫及对侧正常附件），为I级推荐（2A类证据）；IC期患者可经充分评估后谨慎选择保留生育功能，术后完成生育后建议补充切除子宫及对侧附件。2.晚期卵巢癌（FIGOIII~IV期）：初始治疗包括直接肿瘤细胞减灭术（PDS）和新辅助化疗联合间歇性肿瘤细胞减灭术（NACT-IDS）两种模式：①对于评估可达到R0切除的III期及部分IV期（孤立转移）患者，推荐PDS，I级推荐（1A类证据）。中国人群数据显示，PDS术后R0切除率约41%，R0切除患者5年总生存（OS）率可达47%，显著高于R1/R2切除的18%，因此R0切除是减瘤手术的首要目标，不推荐以减量减症为目的的非R0减瘤。②对于肿瘤负荷大、评估无法达到R0切除的IIIc~IV期患者，推荐NACT-IDS，I级推荐（1A类证据）。多项随机对照研究显示，NACT-IDS的OS不劣于PDS，且围手术期不良反应发生率降低15%以上，R0切除率可达60%以上，更适合高肿瘤负荷老年患者。③腹腔镜探查评估减瘤可行性，为II级推荐（2A类证据），可避免不必要的开腹手术；机器人辅助减瘤手术在经验丰富的中心可选择性应用，为II级推荐（2A类证据），围手术期出血及创伤优于开腹手术，长期预后与开腹一致。（二）术后辅助化疗1.早期低危患者（IA~IB期，G1/G2分化）：全面分期术后无需辅助化疗，推荐密切观察，I级推荐（1A类证据），过度化疗不改善生存反而增加不良反应。2.早期高危及晚期患者：首选紫杉醇+卡铂（TC）方案化疗，每3周1次，共6个周期，I级推荐（1A类证据）。对于体能状态良好、耐受能力好的患者，可选择剂量密集型紫杉醇（每周1次）联合卡铂方案，为II级推荐（1A类证据），中国人群Ⅲ期研究显示，该方案较标准三周TC方案可延长中位无进展生存（PFS）3.2个月，OS获益趋势显著，5年生存率提高7.8%。3.联合抗血管生成治疗：对于III~IV期EOC，推荐TC方案联合贝伐珠单抗，后续贝伐珠单抗维持治疗，I级推荐（1A类证据），GOG-0213研究显示该方案可延长中位PFS约4个月，降低进展风险28%。（三）初治术后维持治疗维持治疗是改善EOC长期预后的核心策略，基于分子分层的维持治疗推荐如下：1.BRCA突变型（gBRCA/sBRCA突变）：术后达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的患者，推荐PARP抑制剂单药维持治疗，I级推荐（1A类证据）。可选药物包括奥拉帕利、尼拉帕利、氟唑帕利，均有1A类证据支持：SOLO1研究显示奥拉帕利维持较安慰剂延长中位PFS42.2个月（56.0个月vs13.8个月，HR=0.33），中国亚组获益与全球一致；PRIMA研究显示尼拉帕利可使BRCA突变患者进展风险降低61%；氟唑帕利的中国多中心FZUO-1研究显示，中位PFS36.4个月vs10.7个月（HR=0.25），更符合中国人群不良反应特征。帕米帕利为II级推荐（2A类证据）。2.BRCA野生型/HRD阳性：术后CR/PR患者，I级推荐PARP抑制剂联合贝伐珠单抗维持治疗（1A类证据）。PAOLA-1研究显示，在TC联合贝伐珠单抗诱导治疗后，奥拉帕利联合贝伐珠单抗维持较安慰剂联合贝伐珠单抗延长中位PFS28.7个月（46.0个月vs17.3个月，HR=0.33），HRD阳性亚组获益最为显著；AVANOVA研究也证实尼拉帕利联合贝伐珠单抗的获益，因此该方案为首选。对于无法耐受或拒绝贝伐珠单抗的患者，推荐PARP抑制剂单药维持，为II级推荐（2A类证据），PRIMA、FZUO-1研究均显示HRD阳性BRCA野生型患者可从PARP单药维持中获益，进展风险降低约50%。3.BRCA野生型/HRD阴性：术后CR/PR患者，I级推荐贝伐珠单抗维持治疗（1A类证据）。II级推荐PARP抑制剂单药维持治疗（2A类证据），基于PRIMA研究及FZUO-1研究亚组数据，HRD阴性患者接受PARP维持可降低进展风险30%~35%，OS尚未成熟，因此为II级推荐。不推荐PARP抑制剂联合贝伐珠单抗用于HRD阴性患者，PAOLA-1研究显示该方案无显著PFS获益，反而增加不良反应。三、复发卵巢癌的诊疗（一）总体原则复发卵巢癌根据无铂间期（PFI）分为铂敏感复发（PFI≥6个月）和铂耐药复发（PFI<6个月），治疗前需全面评估复发灶范围、患者体能状态及治疗需求，制定个体化方案。（二）铂敏感复发卵巢癌的治疗1.二次肿瘤细胞减灭术（SCR）：对于仅存在孤立/局限性复发、评估可达到R0切除、无铂间期≥12个月的患者，推荐SCR，I级推荐（1A类证据）。DESKTOPIII研究显示，SCR术后R0切除患者中位OS较单纯化疗延长15.9个月（61.9个月vs46.0个月，HR=0.75），中国多中心SOC研究也证实了中国人群的获益，因此符合指征的患者优先推荐SCR。无法达到R0切除的患者不推荐SCR。2.化疗：首选铂类联合化疗，TC方案为I级推荐（1A类证据），也可选择卡铂联合多柔比星脂质体、卡铂联合吉西他滨等方案，均为I级推荐。联合贝伐珠单抗可提高缓解率，延长PFS，为I级推荐（1A类证据）。3.维持治疗：铂类化疗后达到CR/PR的患者，基于分子分层推荐维持治疗：①BRCA突变：I级推荐PARP抑制剂单药维持（1A类证据），SOLO2研究显示中位PFS19.6个月vs5.5个月，HR=0.30；②BRCA野生型/HRD阳性：I级推荐PARP抑制剂单药维持（1A类证据），NOVA研究显示中位PFS12.9个月vs3.8个月，HR=0.38；③BRCA野生型/HRD阴性：II级推荐PARP抑制剂单药维持（2A类证据），可降低进展风险约25%。4.非化疗一线选择：对于BRCA突变、无法耐受化疗的铂敏感复发患者，推荐PARP抑制剂单药治疗，II级推荐（2A类证据），现有数据显示ORR可达41%，中位PFS11个月，耐受性优于化疗，可显著改善生活质量。（三）铂耐药复发卵巢癌的治疗铂耐药复发治疗以延长生存、改善生活质量为核心，基于分子特征分层推荐：1.FRα高表达患者：推荐Mirvetuximabsoravtansine（叶酸受体ADC）单药治疗，I级推荐（1A类证据）。MIRASOL国际多中心研究显示，相较于研究者选择的化疗，Mirvetuximab可延长中位OS3.7个月（16.4个月vs12.7个月，HR=0.67），ORR42.3%vs15.9%，3级以上不良反应发生率降低20%，该药物2024年已在中国获批适应症，因此2025版指南提升为I级推荐。2.BRCA突变患者：推荐PARP抑制剂单药治疗，I级推荐（1A类证据），既往未接受过PARP抑制剂的患者，ORR可达35%~42%，中位PFS8~12个月，耐受性显著优于化疗。3.TROP2阳性患者：推荐戈沙妥珠单抗单药治疗，II级推荐（2A类证据），国际Ⅲ期研究显示ORR可达33%，中位PFS4.4个月，中位OS11.4个月，适合多线治疗失败的患者。4.dMMR/MSI-H或TMB-H患者：推荐PD-1/PD-L1抑制剂单药治疗，II级推荐（2A类证据），ORR可达30%左右，约20%的患者可获得持续5年以上的长期缓解。5.其他患者：首选参加临床研究，也可选择非铂单药化疗（紫杉醇周疗、多柔比星脂质体、吉西他滨等）联合贝伐珠单抗，为I级推荐（2A类证据），ORR约20%~25%，中位PFS约6个月。既往未接受过PARP抑制剂的HRD阳性患者，可选择PARP抑制剂单药治疗，II级推荐（2A类证据）。四、特殊病理类型卵巢癌的诊疗（一）低级别浆液性癌（LGSOC）LGSOC占浆液性癌的5%~10%，对化疗敏感性低，预后较好。初治I期R0切除后推荐密切观察，I级推荐（2A类证据）；II~IV期或有残留病灶患者，TC方案化疗后，推荐芳香化酶抑制剂（AI）维持治疗，I级推荐（2A类证据），中位PFS可达24个月，显著优于观察。复发LGSOC优先推荐内分泌治疗（AI、他莫昔芬），I级推荐（2A类证据），对于BRAFV600E突变患者，推荐达拉非尼联合曲美替尼治疗，I级推荐（2A类证据），ORR可达60%以上，显著优于化疗。（二）卵巢透明细胞癌（OCCC）OCCC占中国EOC的10%~15%，高于西方人群，BRCA突变率约5%~10%，HRD阳性率约25%。初治术后推荐TC方案化疗，I级推荐，也可选择紫杉醇联合顺铂方案，II级推荐。BRCA突变或HRD阳性患者术后CR/PR后，推荐PARP抑制剂维持治疗，I级推荐，同HGSOC。铂敏感复发患者，化疗后推荐PARP维持治疗；铂耐药复发优先推荐临床研究，也可选择ADC药物治疗。（三）粘液性卵巢癌（MOC）MOC占EOC的3%~5%，初诊需首先排除胃肠道来源转移性粘液癌。初治术后，推荐TC方案化疗，I级推荐，对于耐药患者可选择CAPEOX或FOLFOX方案（参照胃肠道肿瘤方案），II级推荐（2A类证据），回顾性研究显示该方案缓解率高于TC方案约15%。复发MOC优先参照胃肠道肿瘤方案化疗。（四）恶性生殖细胞肿瘤好发于年轻女性，对化疗敏感，无论分期，年轻有生育需求患者均推荐保留生育功能手术，I级推荐（1A类证据）。初治术后推荐BEP方案（博来霉素+依托泊苷+顺铂）化疗3~4个周期，I级推荐（1A类证据），完全缓解后无需维持治疗，5年OS率可达90%以上。复发铂敏感患者，推荐BEP或TIP方案化疗；铂耐药复发推荐大剂量化疗联合自体干细胞移植，I级推荐（2A类证据）。（五）性索间质肿瘤低度恶性，生长缓慢，I期低危患者术后推荐观察，I级推荐；II~IV期或复发患者推荐BEP或TC方案化疗，I级推荐。复发患者可选择AI类内分泌治疗或依维莫司靶向治疗，II级推荐（2A类证据），可延缓肿瘤进展，改善生活质量。五、遗传性卵巢癌的风险管理所有检测出gBRCA突变的EOC患者，均推荐行遗传咨询，I级推荐（1A类证据）。gBRCA突变携带者的一级健康亲属，推荐行gBRCA突变检测，I级推荐（1A类证据）。对于携带gBRCA突变的健康女性，完成生育后推荐行预防性输卵管卵巢切除（RRSO），I级推荐（1A类证据），可降低卵巢癌发病风险90%以上，降低全因死亡率70%。对于不愿意接受手术的gBRCA突变女性，推荐每年行盆腔超声、CA125检查筛查，II级推荐（2A类证据）。Lynch综合征女性患者，卵巢癌发病风险约10%~15%，完成生育后推荐RRSO，I级推荐（2A类证据）。六、不良反应管理与随访（一）常见不良反应管理1.PARP抑制剂相关不良反应：血液学毒性（血小板减少、中性粒细胞减少）最常见，对于基线体重<77kg、血小板计数<150×10^9/L的患者，推荐尼拉