CSCO食管癌诊疗指南（2026版）

CSCO食管癌诊疗指南（2026版）一、指南制定背景与更新要点本指南基于2021-2025年全球食管癌领域高质量循证医学证据，结合我国食管癌流行病学特征（90%以上为鳞状细胞癌，高发区与HPV感染、亚硝胺摄入、热饮习惯等危险因素高度相关），由中国临床肿瘤学会（CSCO）食管癌专家委员会牵头制定，证据等级分为1A（高等级循证证据，一致推荐）、1B（高等级循证证据，基本一致推荐）、2A（中等级循证证据，一致推荐）、2B（中等级循证证据，部分推荐）、3（低等级循证证据，不常规推荐），推荐等级分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。2026版核心更新内容包括：1.将食管黏膜碘染色联合窄带成像（NBI）放大内镜作为高危人群筛查Ⅰ级推荐；2.新增T1bN0M0鳞状细胞癌内镜下治疗后不良病理因素的辅助治疗方案；3.可切除局部晚期食管癌新辅助免疫联合化疗从Ⅱ级推荐升级为Ⅰ级推荐；4.晚期食管癌一线治疗新增靶向Claudin18.2单抗联合化疗的Ⅰ级推荐；5.复发难治性食管癌纳入双特异性抗体、ADC类药物作为Ⅱ级推荐；6.首次建立食管癌营养风险分层干预路径与免疫相关不良反应分级管理规范。二、筛查与诊断2.1高危人群筛查Ⅰ级推荐：年龄≥40岁，且符合以下任意1项危险因素者，每年接受1次食管普通内镜联合卢戈氏碘染色+NBI放大内镜检查：①食管癌高发地区居民；②有食管癌或头颈部鳞状细胞癌家族史；③既往有食管鳞状上皮不典型增生、Barrett食管病史；④长期吸烟（吸烟指数≥400年支）、重度饮酒（酒精摄入量≥15g/天）；⑤长期食用烫食、腌制食品、霉变食物；⑥HPV高危亚型（16/18型）感染史。筛查结果管理：①碘染色阴性、无黏膜异常者，可每2年复查；②碘染色阳性、NBI放大观察IPCL分型为Ⅰ/Ⅱ型（炎症或低级别上皮内瘤变）者，每6-12个月复查；③IPCL分型为Ⅲ/Ⅳ型（高级别上皮内瘤变或早期癌）者，直接行内镜下活检明确病理。Ⅱ级推荐：无条件行内镜检查的高发区人群，可先行食管脱落细胞学检查，阳性者再行内镜精查，证据等级2A。2.2诊断流程1.临床表现评估：对出现进行性吞咽困难、胸骨后疼痛、进食哽噎感、不明原因体重下降（6个月内体重下降≥10%）者，直接安排内镜检查。2.内镜及病理诊断：常规内镜下需记录病变部位（颈段：距门齿15-20cm；胸上段：21-25cm；胸中段：26-30cm；胸下段：31-40cm；食管胃交界部：齿状线上下5cm范围内）、长度、环周占比、是否累及贲门。活检病理需明确组织学类型（鳞状细胞癌、腺癌、神经内分泌癌、未分化癌等）、分化程度，常规检测PD-L1表达（CPS评分、TPS评分）、微卫星不稳定状态（MSI）、错配修复蛋白（MMR）、Claudin18.2表达（免疫组化，阳性定义为≥10%肿瘤细胞膜中度及以上染色）、HER2表达（腺癌常规检测，IHC3+直接判定阳性，IHC2+需行FISH检测确认扩增）、NTRK融合基因，证据等级1A。3.分期检查：Ⅰ级推荐：颈胸腹部增强CT（判断肿瘤外侵程度、区域淋巴结转移、远处脏器转移）、食管超声内镜（EUS，判断T分期准确率85%-92%，N分期准确率75%-80%）、全身浅表淋巴结超声、18F-FDGPET-CT（排除远处转移敏感度优于常规CT，尤其是颈部、腹膜后淋巴结及骨转移），证据等级1A。Ⅱ级推荐：可疑骨转移者行局部MRI+骨扫描，可疑脑转移者行头颅增强MRI，证据等级2A。4.分期标准：采用AJCC/UICC第9版TNM分期系统，其中食管鳞状细胞癌与腺癌分期标准独立，食管胃交界部癌若肿瘤中心位于食管胃交界线以下2cm以内且累及食管，按食管癌分期；若中心位于交界线以下2cm以外，按胃癌分期。三、早期食管癌的治疗（Tis/T1N0M0）3.1内镜下治疗Ⅰ级推荐：Tis（高级别上皮内瘤变）、T1a（侵犯黏膜固有层或黏膜肌层）、T1b1（侵犯黏膜下层上1/3，且无脉管侵犯、分化良好）的鳞状细胞癌/腺癌，行内镜下黏膜剥离术（ESD），证据等级1A。绝对适应证为病变直径≤3cm、环周占比<3/4、无脉管侵犯、切缘阴性。操作规范：ESD术后需对切除标本行连续病理切片，评估水平切缘（≥2mm阴性为切缘干净）、垂直切缘、浸润深度、脉管侵犯、神经侵犯、分化程度。Ⅱ级推荐：病变表浅、直径<2cm且抬举征良好者，可选择内镜下黏膜切除术（EMR），证据等级2B；心肺功能无法耐受手术或拒绝手术的T1bN0患者，可选择根治性同步放化疗，证据等级2A。3.2术后管理与辅助治疗治愈性切除（切缘阴性、无脉管侵犯、浸润深度未超过黏膜下层中1/3、分化良好）：术后第3、6、12个月复查内镜，之后每年复查1次，无需辅助治疗，证据等级1A。非治愈性切除（存在以下任意1项：水平/垂直切缘阳性、脉管侵犯、浸润深度达黏膜下层下1/3、低分化）：Ⅰ级推荐：无手术禁忌者行补救性食管切除术，证据等级1A；拒绝手术者行辅助放化疗（放疗剂量50-54Gy，联合紫杉醇+顺铂方案化疗2周期），证据等级1B。Ⅱ级推荐：切缘阳性但无法耐受手术者，行内镜下追加治疗+局部放疗，证据等级2B。3.3外科手术治疗Ⅰ级推荐：T1bN0M0患者若存在ESD禁忌（如病变环周、侵犯黏膜下层深肌层、脉管侵犯），行微创食管切除术（MIE，胸腹腔镜联合），颈段肿瘤行三野淋巴结清扫，胸段肿瘤行二野（胸腹）淋巴结清扫，常规清扫淋巴结数目≥15枚，证据等级1A。预后：早期食管癌术后5年生存率可达85%-90%，内镜下治疗与外科手术长期生存率无统计学差异，但内镜治疗患者生活质量显著更高。四、可切除局部晚期食管癌的治疗（T1b-T4aN0-3M0）4.1新辅助治疗4.1.1鳞状细胞癌Ⅰ级推荐：所有T2及以上、或N+患者，行新辅助免疫联合化疗，方案为PD-1单抗（卡瑞利珠单抗/帕博利珠单抗）+紫杉醇（135mg/m²d1）+顺铂（75mg/m²d1），每21天1周期，共2-3周期，新辅助治疗结束后4-6周行手术治疗。基于JUPITER-06研究5年随访数据，该方案较单纯新辅助化疗显著提高病理完全缓解率（pCR，42.3%vs19.8%），3年无病生存率（DFS）提高17.2%，总生存率（OS）提高14.7%，证据等级1A。Ⅱ级推荐：PD-L1CPS<1患者，可选择新辅助同步放化疗，放疗剂量41.4-50.4Gy/23-28次，同步每周紫杉醇+顺铂化疗，pCR率可达30%-35%，证据等级1B。4.1.2腺癌（含食管胃交界部腺癌）Ⅰ级推荐：新辅助化疗（奥沙利铂130mg/m²d1+卡培他滨1000mg/m²bidd1-d14，每21天1周期，共3周期）或新辅助免疫联合化疗（PD-1单抗+XELOX/FOLFOX方案），基于CheckMate-649研究食管癌亚组数据，免疫联合化疗新辅助治疗pCR率达28.9%，3年OS率较单纯化疗提高11.5%，证据等级1B。Ⅱ级推荐：食管胃交界部腺癌T3及以上或N+患者，行新辅助放化疗，证据等级1B。4.2手术治疗Ⅰ级推荐：新辅助治疗后评估可切除者，行胸腹腔镜联合食管切除术，淋巴结清扫范围：胸段癌清扫纵隔（上至胸膜顶、下至膈肌，包括喉返神经旁、气管旁、隆突下、食管旁、膈上淋巴结）+腹腔（胃周、腹腔干、肝总动脉、脾动脉旁淋巴结）二野清扫，颈段/胸上段癌加行颈部淋巴结（颈深、锁骨上、颈旁淋巴结）三野清扫，R0切除率需≥90%，证据等级1A。Ⅱ级推荐：新辅助治疗后达到临床完全缓解（cCR，内镜活检阴性、CT/EUS/PET-CT无肿瘤残留征象）的患者，可选择密切随访（每2个月复查1次），待出现复发迹象再行挽救性手术，基于2025年NEJM发表的主动监测研究数据，该策略与即刻手术5年OS率无差异，且生活质量显著更高，证据等级2A。Ⅲ级推荐：心肺功能无法耐受开胸手术者，可行姑息性手术治疗，证据等级3。4.3术后辅助治疗4.3.1新辅助免疫联合化疗后手术患者pCR（ypT0N0）：无需辅助治疗，术后每3个月复查1次，持续2年，之后每6个月复查1次，证据等级1A。非pCR、且R0切除：PD-L1CPS≥1者，术后辅助PD-1单抗单药治疗1年；PD-L1CPS<1者，辅助化疗2周期，证据等级1B。R1/R2切除：术后辅助放化疗（放疗剂量54-60Gy，联合化疗+PD-1单抗），证据等级2A。4.3.2未行新辅助治疗直接手术患者术后病理T2N0、无高危因素（脉管侵犯、神经侵犯、低分化）：无需辅助治疗，定期随访，证据等级1A。T3及以上、或N+、R0切除：鳞状细胞癌患者行辅助PD-1单抗联合化疗2周期后，PD-1单抗维持治疗1年；腺癌患者行辅助化疗4-6周期，HER2阳性者加用曲妥珠单抗维持治疗1年，证据等级1B。切缘阳性：术后同步放化疗+PD-1单抗治疗，证据等级1A。五、不可切除局部晚期/转移性食管癌的治疗5.1一线治疗5.1.1鳞状细胞癌Ⅰ级推荐：PD-L1CPS≥10者，PD-1单抗（帕博利珠单抗/卡瑞利珠单抗/替雷利珠单抗）+紫杉醇+顺铂，ORR达65%-72%，中位OS达19.3个月，证据等级1A；PD-L1CPS1-9者，PD-1单抗联合化疗，证据等级1A；PD-L1CPS<1者，化疗（紫杉醇+顺铂/5-FU+顺铂）基础上可联合PD-1单抗，证据等级1B。Ⅰ级推荐新增：Claudin18.2表达≥40%患者，可选择抗Claudin18.2单抗（泽沃利妥单抗）+紫杉醇+顺铂，基于SHINE-007研究数据，该方案较单纯化疗中位PFS提高4.2个月，中位OS提高6.8个月，证据等级1A。Ⅱ级推荐：MSI-H/dMMR患者，一线直接使用PD-1单抗单药治疗，ORR达58%，中位OS未达到，证据等级1B。5.1.2腺癌（含食管胃交界部腺癌）Ⅰ级推荐：PD-L1CPS≥5者，PD-1单抗+奥沙利铂+卡培他滨，证据等级1A；HER2阳性者，曲妥珠单抗+帕博利珠单抗+XELOX方案，基于KEYNOTE-811研究3年随访数据，中位OS达20.8个月，证据等级1A；Claudin18.2≥40%者，泽沃利妥单抗+XELOX方案，证据等级1A。Ⅱ级推荐：HER2阴性、PD-L1CPS<5者，单纯化疗（FOLFOX/XELOX），证据等级1B。5.2二线及以上治疗5.2.1鳞状细胞癌Ⅰ级推荐：未使用过PD-1单抗者，PD-1单抗单药治疗（纳武利尤单抗/帕博利珠单抗），证据等级1A；已使用过PD-1单抗者，伊立替康+奈达铂化疗，证据等级1B。Ⅱ级推荐：Claudin18.2阳性者，Claudin18.2ADC药物（SYSA1801），基于2025年ASCO公布的Ⅱ期研究数据，ORR达48.3%，中位PFS达5.6个月，证据等级2A；PD-1/CTLA-4双特异性抗体（卡度尼利单抗），ORR达33.7%，中位OS达12.3个月，证据等级2A；抗EGFR单抗（尼妥珠单抗）联合化疗，证据等级2B。Ⅲ级推荐：参加临床研究，证据等级2A。5.2.2腺癌Ⅰ级推荐：一线未用PD-1单抗者，PD-1单抗单药治疗，证据等级1A；HER2阳性、一线使用过曲妥珠单抗者，T-DXd（德曲妥珠单抗），基于DESTINY-Gastric01研究食管癌亚组数据，ORR达42%，中位OS达12.1个月，证据等级1A。Ⅱ级推荐：紫杉醇+雷莫芦单抗，证据等级1B；Claudin18.2阳性者，Claudin18.2单抗或ADC类药物，证据等级2A。5.3姑息支持治疗食管梗阻症状明显者，Ⅰ级推荐行食管支架置入或内镜下扩张，证据等级1A；无法进食者，行经皮内镜下胃造瘘（PEG）/空肠造瘘（PEJ）肠内营养支持，证据等级1A。骨转移患者，行局部姑息放疗（剂量30Gy/10次）+地舒单抗/唑来膦酸治疗，预防骨相关事件，证据等级1A。恶性胸水/腹水患者，行穿刺引流+局部灌注化疗（顺铂/恩度），证据等级2A。六、复发食管癌的治疗6.1局部区域复发（无远处转移）既往未接受过放疗者：同步放化疗+PD-1单抗治疗，若治疗后评估可切除，行挽救性手术，证据等级1A。既往接受过根治性放疗/新辅助放疗者：复发时间距离放疗结束>1年者，可考虑再程放疗联合化疗+免疫治疗；复发时间<1年者，行全身系统治疗，若局限且无远处转移，可考虑挽救性手术（食管切除+消化道重建），但需严格评估手术风险，围手术期死亡率约10%-15%，证据等级2A。6.2远处转移复发按晚期食管癌一线/二线治疗方案执行，若寡转移（转移灶数目≤3个，器官功能良好），可在系统治疗基础上联合局部治疗（SBRT放疗/手术切除/消融），中位OS较单纯系统治疗提高6-8个月，证据等级2A。七、营养支持治疗全程管理所有食管癌患者确诊时即行NRS2002营养风险筛查，评分≥3分者存在营养风险，需启动营养干预：1.轻度营养不良（体重下降<10%、白蛋白30-35g/L）：优先经口营养补充，口服营养补充剂（ONS）每天补充能量400-600kcal，证据等级1A。2.中度营养不良（体重下降10%-20%、白蛋白25-30g/L）：存在吞咽梗阻者，行经鼻胃管/鼻肠管肠内营养，每天能量供给25-30kcal/kg，蛋白质1.2-1.5g/kg，证据等级1A。3.重度营养不良（体重下降>20%、白蛋白<25g/L）：围手术期/放化疗前需先营养支持7-10天，待白蛋白升至30g/L以上再行抗肿瘤治疗，肠内营养无法满足需求时联合肠外营养，证据等级1A。放化疗期间每周评估营养状态，治疗后患者需长期保持BMI在18.5-23.9kg/m²范围内，可显著降低治疗不良反应、提高生存获益。八、免疫相关不良反应（irAE）管理1.肺毒性：出现1级肺炎（无症状，仅影像学改变），暂停免疫治疗，密切观察；2级（有症状，