2型糖尿病基层诊疗实践指南

2型糖尿病基层诊疗实践指南一、筛查与诊断（一）高危人群筛查1.高危人群界定符合下列任意1项及以上者即为2型糖尿病高危人群：年龄≥40岁；超重（BMI≥24kg/m²）或肥胖（BMI≥28kg/m²）和/或中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；静坐生活方式；一级亲属中有2型糖尿病家族史；有妊娠期糖尿病史的女性；高血压[收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg]，或正在接受降压治疗；血脂异常[高密度脂蛋白胆固醇≤0.91mmol/L（≤35mg/dl）、甘油三酯≥2.22mmol/L（≥200mg/dl）]，或正在接受调脂治疗；动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；有一过性类固醇糖尿病病史者；多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）；长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗、他汀类药物治疗的患者。2.筛查方法与频率首选空腹静脉血浆葡萄糖检测，空腹状态指至少8小时无热量摄入；若空腹血糖≥6.1mmol/L但<7.0mmol/L，需进一步行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：空腹取血后5分钟内饮用300ml含75g无水葡萄糖的水溶液，从服糖第一口开始计时，2小时后取静脉血检测血糖。高危人群每年至少筛查1次空腹血糖，有条件的地区可同步检测糖化血红蛋白（HbA1c），连续2年筛查结果正常者可适当延长至2-3年筛查1次。（二）诊断标准2型糖尿病诊断需符合以下任意1项，且无高血糖典型症状（多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）者需在另一天重复检测确认：1.典型糖尿病症状加上随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L，随机指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖；2.空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/L；3.OGTT2小时静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L；4.HbA1c≥6.5%，该检测需采用经国家标准化认证的检测方法，结果可溯源。（三）分型鉴别基层需重点区分1型糖尿病与2型糖尿病，符合以下特点者高度提示1型糖尿病，需及时转诊上级医院明确分型：起病年龄<20岁；起病时多饮、多尿、体重下降症状显著，甚至以酮症酸中毒起病；起病时体重偏瘦，BMI<18.5kg/m²；空腹或餐后血清C肽水平显著降低（空腹C肽<0.2nmol/L，OGTT后峰值<0.4nmol/L）；胰岛自身抗体（谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体等）阳性。二、初诊评估与分级管理（一）初诊全面评估1.病史采集糖尿病相关病史：确诊时间、确诊方式、既往血糖控制水平、有无糖尿病急慢性并发症史；合并疾病史：高血压、血脂异常、冠心病、脑卒中、慢性肾脏病、脂肪肝、痛风等疾病史，相关治疗及控制情况；个人史：饮食习惯、运动习惯、吸烟饮酒史、女性妊娠史及月经史；家族史：一级亲属糖尿病、高血压、心脑血管疾病家族史。2.体格检查身高、体重、BMI、腰围、臀围；双侧肱动脉血压，必要时测量四肢血压；全身皮肤检查：重点查看足部皮肤完整性、有无破溃、溃疡，下肢有无水肿；神经系统检查：10g尼龙丝触觉检查、踝反射、振动觉，评估糖尿病周围神经病变；眼底初步筛查：有条件的基层机构采用免散瞳眼底照相机拍摄眼底照片，初步排查糖尿病视网膜病变。3.实验室检查糖代谢指标：空腹血糖、餐后2小时血糖、HbA1c；胰岛功能：空腹C肽，必要时行OGTT+C肽释放试验；代谢指标：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、肝功能、肾功能、血尿酸、尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）；其他：心电图、颈动脉超声（有条件者开展）。（二）风险分层与分级管理1.低风险组（一级管理）符合以下全部条件：新确诊2型糖尿病，病程<5年；年龄<65岁；无糖尿病并发症；无高血压、血脂异常、心脑血管疾病等合并症；HbA1c<7.5%。管理要求：每3个月随访1次，每年至少完成1次全面评估，随访内容包括血糖监测、饮食运动指导、用药依从性评估。2.中风险组（二级管理）符合以下任意1项：病程5-10年；年龄65-75岁；合并高血压或血脂异常，控制达标；无严重糖尿病慢性并发症；HbA1c7.5%-9.0%。管理要求：每2个月随访1次，每半年完成1次全面评估，随访时增加并发症初步筛查，每半年检测1次UACR、血脂、心电图。3.高风险组（三级管理）符合以下任意1项：病程>10年；年龄≥75岁；合并心脑血管疾病、慢性肾脏病3期及以上、糖尿病视网膜病变增殖期、糖尿病足等并发症；HbA1c>9.0%；反复出现低血糖或血糖波动大。管理要求：每月随访1次，每3个月完成1次专项并发症评估，优先安排家庭医生签约服务，必要时联合上级医院专科医师共同制定管理方案。三、综合控制目标与干预策略（一）综合控制目标2型糖尿病患者需同时实现血糖、血压、血脂、体重的综合达标，根据患者年龄、并发症情况制定个体化目标：指标一般人群控制目标老年（≥65岁）/合并严重并发症人群HbA1c<7.0%<8.0%（可根据耐受程度进一步放宽）空腹血糖4.4-7.0mmol/L7.0-9.0mmol/L非空腹血糖<10.0mmol/L<11.1mmol/L血压<130/80mmHg<140/90mmHgLDL-C无ASCVD者<2.6mmol/L合并ASCVD者<1.8mmol/L非HDL-C无ASCVD者<3.4mmol/L合并ASCVD者<2.6mmol/LBMI<24kg/m²消瘦者维持体重不下降甘油三酯<1.7mmol/L<2.3mmol/L1.饮食干预总热量控制：根据患者体重、活动量计算每日总热量，休息状态下每日每公斤理想体重给予25-30kcal，轻体力劳动30-35kcal，中体力劳动35-40kcal，重体力劳动40kcal以上。理想体重（kg）=身高（cm）-105，超重/肥胖患者在此基础上减少500-750kcal/天，实现每周体重下降0.5-1.0kg。营养素分配：碳水化合物占总热量的50%-65%，优先选择低升糖指数（GI）食物，如全谷物、杂豆类、薯类替代精制米面，添加糖摄入量不超过50g/天，最好<25g/天；蛋白质占总热量的15%-20%，其中优质蛋白质（鱼、禽、蛋、奶、豆制品）占比不低于50%，合并慢性肾脏病且GFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²者蛋白质摄入量需降至0.6-0.8g/kg/天；脂肪占总热量的20%-30%，饱和脂肪酸摄入量不超过总热量的10%，反式脂肪酸摄入量<1%，优先选择橄榄油、茶油等不饱和脂肪，减少动物油、油炸食品、加工糕点摄入。进餐习惯：定时定量，细嚼慢咽，调整进餐顺序为“蔬菜-蛋白质-主食”，每日食盐摄入量<5g，合并高血压者<3g，限制腌制食品、酱类、加工肉制品摄入，戒烟限酒，不推荐糖尿病患者饮酒，若饮酒需计入总热量，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，每周饮酒不超过2次。2.运动干预运动类型：以有氧运动为主，每周至少150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、骑自行车、打太极拳、乒乓球等，运动时心率达到（220-年龄）×（60%-70%），或感觉微微出汗、能正常说话但不能唱歌的状态；每周搭配2-3次抗阻运动，如举哑铃、弹力带训练、深蹲等，锻炼肌肉力量和耐力。运动注意事项：运动前后监测血糖，血糖>16.7mmol/L、反复出现低血糖、合并急性感染、严重心脑血管疾病、糖尿病足溃疡期等情况时暂停运动；运动时随身携带糖果、糖尿病识别卡，避免空腹运动，建议餐后1小时左右开始运动。（三）药物治疗1.血糖控制药物一线首选药物：二甲双胍为无禁忌症患者的一线起始、全程用药，除非存在不耐受或禁忌症。起始剂量500mg/天，随餐服用，1-2周后逐渐加量至最佳有效剂量2000mg/天，最大剂量不超过2550mg/天。不良反应以胃肠道反应为主，小剂量起始、随餐服用可减轻，长期使用不增加低血糖风险，肾功能不全患者eGFR<45ml·min⁻¹·1.73m⁻²时禁用，eGFR45-59ml·min⁻¹·1.73m⁻²时减量使用。二线治疗方案：二甲双胍足量治疗3个月HbA1c仍未达标者，根据患者合并症情况加用第二种降糖药物：合并ASCVD、慢性肾脏病（CKD）或心力衰竭（HF）患者：优先选择钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。SGLT2i常用药物如达格列净10mg/天、恩格列净10mg/天，eGFR≥45ml·min⁻¹·1.73m⁻²即可使用，不良反应为泌尿生殖道感染，嘱患者用药期间多饮水、注意个人卫生；GLP-1RA常用药物如利拉鲁肽1.2-1.8mg/天皮下注射、司美格鲁肽0.5-1.0mg/周皮下注射，不良反应以恶心、呕吐等胃肠道反应为主，小剂量起始逐渐耐受，有甲状腺髓样癌病史、2型多发性内分泌腺瘤综合征患者禁用。无上述合并症患者：可选择磺脲类（如格列美脲1-4mg/天）、格列奈类（如瑞格列奈0.5-2mg/次，三餐前服用）、α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖50-100mg/次，随第一口主食嚼服）、二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i，如西格列汀100mg/天）。其中磺脲类、格列奈类存在低血糖风险，需告知患者规律进餐、监测血糖。胰岛素治疗：出现以下情况需启动胰岛素治疗：新确诊HbA1c≥9.0%且伴有明显高血糖症状；两种或两种以上口服降糖药足量治疗3个月HbA1c仍≥7.0%；出现糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等急性并发症；合并严重感染、创伤、手术等应激状态；妊娠或哺乳期患者。起始方案优先选择基础胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素），0.1-0.2U/kg/天睡前皮下注射，根据空腹血糖调整剂量，每2-3天调整1-2U，直至空腹血糖达标；基础胰岛素治疗后餐后血糖仍不达标者，可加用餐时胰岛素（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素）三餐前皮下注射，或转换为预混胰岛素每日2次注射。胰岛素治疗需从小剂量起始，密切监测血糖，避免低血糖发生。2.合并疾病用药高血压控制：首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利10-20mg/天）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦80-160mg/天），合并CKD、UACR≥30mg/g的患者需将该类药物作为首选，用药期间监测肾功能和血钾。单一药物治疗血压未达标者，可联合二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平5-10mg/天）或噻嗪类利尿剂（如吲达帕胺1.5mg/天），心率>80次/分者可联合β受体阻滞剂（如美托洛尔缓释片47.5-95mg/天）。血脂控制：无ASCVD的40岁及以上糖尿病患者，直接启动中等强度他汀类药物治疗，如阿托伐他汀10-20mg/天、瑞舒伐他汀5-10mg/天；合并ASCVD者启动高强度他汀治疗，LDL-C目标值<1.8mmol/L。他汀治疗后LDL-C未达标者，加用依折麦布10mg/天，仍不达标者转诊上级医院评估PCSK9抑制剂治疗指征。甘油三酯≥5.7mmol/L时，优先使用非诺贝特200mg/天降低甘油三酯，预防急性胰腺炎。抗血小板治疗：合并ASCVD的糖尿病患者，常规服用阿司匹林75-100mg/天进行二级预防，阿司匹林不耐受者替换为氯吡格雷75mg/天；年龄≥50岁、合并至少1项其他ASCVD危险因素（高血压、血脂异常、吸烟、早发ASCVD家族史、蛋白尿）且无出血高风险者，可服用阿司匹林75mg/天进行一级预防，年龄<50岁、合并危险因素少于1项者不推荐常规使用。四、并发症筛查与急症处置（一）慢性并发症筛查1.糖尿病肾脏疾病筛查频率：每年至少检测1次UACR和血肌酐（计算eGFR）。诊断标准：6个月内连续2次UACR≥30mg/g，或eGFR<60ml·min⁻¹·1.73m⁻²，排除其他原因引起的肾脏损伤即可诊断。基层管理：严格控制血糖、血压、血脂，优先选择SGLT2i、GLP-1RA、ACEI/ARB类药物，低盐优质低蛋白饮食，eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²时转诊至肾内科治疗。2.糖尿病视网膜病变筛查频率：初诊患者常规行眼底筛查，无病变者每1-2年复查1次，轻度非增殖期病变每年复查1次，中度非增殖期每6个月复查1次，重度非增殖期及增殖期病变转诊至眼科治疗。管理要点：严格控制血糖、血压、血脂，避免剧烈运动，出现视力突然下降、视物模糊、眼前黑影飘动等症状时立即转诊。3.糖尿病周围神经病变筛查频率：每年至少进行1次神经病变筛查，包括10g尼龙丝触觉、振动觉、温度觉、针刺觉、踝反射检查。诊断标准：出现肢端麻木、疼痛、感觉异常等症状，结合体格检查异常，排除其他原因引起的神经病变即可诊断；无症状者需有2项及以上体格检查异常。基层治疗：甲钴胺0.5mg/次每日3次营养神经，疼痛明显者可加用普瑞巴林75mg/次每日2次或加巴喷丁300mg/次每日3次止痛，效果不佳者转诊至神经内科。4.糖尿病足筛查频率：每次随访时检查足部皮肤、温度、感觉、足背动脉搏动情况。预防要点：指导患者每日用温水（<37℃）洗脚，水温需用温度计测量，避免烫伤；穿宽松柔软的鞋袜，避免赤脚走路；定期修剪指甲，避免剪伤甲沟；出现足部水疱、破溃时立即就医，禁止自行处理。分级处置：Wagner1级（浅表溃疡）可在基层定期换药，予抗感染、改善循环治疗；Wagner2级及以上溃疡、合并坏疽、感染严重者立即转诊至糖尿病足专科治疗。（二）急性并发症处置1.糖尿病酮症酸中毒（DKA）识别要点：多饮多尿乏力症状加重，伴恶心、呕吐、腹痛，呼吸深快、有烂苹果味，严重者出现意识障碍、脱水；实验室检查血糖>16.7mmol/L，血酮体≥3mmol/L或尿酮体阳性，血气分析pH<7.3、HCO₃⁻<18mmol/L。基层处置：立即开放静脉通路，予0.9%氯化钠注射液快速补液，首次1000-2000ml在1-2小时内输入；小剂量胰岛素持续静脉输注，剂量0.1U/kg/小时；监测血糖、血钾、血气分析，每1-2小时复查1次；立即转诊上级医院，转诊途中持续补液、监测生命体征。2.高渗高血糖综合征（HHS）识别要点：多见于老年患者，起病隐匿，逐渐出现严重脱水、意识障碍、嗜睡甚至昏迷；实验室检查血糖≥33.3mmol/L，有效血浆渗透压≥320mOsm/L，无明显酮症酸中毒。基层处置：立即开放静脉通路快速补液，首选0.9%氯化钠注射液，伴休克者先补充胶体液；立即转诊上级医院，转诊途中密切监测生命体征、意识状态。3.低血糖识别要点：血糖≤3.9mmol/L，伴心慌、出汗、饥饿感、手抖、乏力等症状，严重者出现意识模糊、昏迷；部分老年患者可表现为无症状性低血糖。处置流程：意识清楚者立即口服15-20g葡萄糖，或含糖饮料、糖果等，15分钟后复测血糖，若仍≤3.9mmol/L重复补充葡萄糖；意识障碍者立即予50%葡萄糖注射液20-40ml静脉注射，15分钟后复测血糖，血糖仍低者继续予5%-10%葡萄糖静脉输注，维持血糖在6-10mmol/L，直至低血糖风险解除。纠正低血糖后需分析诱因，调整降糖方案，反复发作者转诊上级医院。五、转诊指征与随访管理（一）转诊指征1.紧急转诊（24小时内完成）出现糖尿病急性并发症：DKA、HHS、乳酸酸中毒、严重低血糖昏迷；严重感染、应激状态