高尿酸血症与痛风诊疗指南2023

高尿酸血症与痛风诊疗指南2023一、定义与分类高尿酸血症（Hyperuricemia，HUA）是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征，定义为正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性＞420μmol/L（7mg/dl），绝经后女性＞420μmol/L，绝经前女性＞360μmol/L（6mg/dl）。痛风是指血尿酸超过饱和浓度后，单钠尿酸盐结晶沉积在关节、软组织和肾脏等部位，引起的炎症性损伤疾病，临床分为无症状高尿酸血症期、急性痛风性关节炎发作期、痛风间歇期、慢性痛风石性关节炎期4个阶段，部分患者可进展为尿酸性肾病、尿路结石。HUA分为原发性和继发性两类：原发性HUA约占临床病例的90%，其中90%为尿酸排泄障碍导致，仅10%为尿酸生成增多，发病与遗传易感、肥胖、不良生活方式密切相关；继发性HUA多由肾脏疾病导致尿酸排泄减少、骨髓增殖性疾病等导致尿酸生成增多，或服用噻嗪类利尿剂、烟酸等升尿酸药物诱发。二、流行病学根据2023年中国慢性病及危险因素监测报告，我国18岁以上成人HUA患病率为16.7%，痛风患病率为1.1%，累计HUA患者约1.8亿，痛风患者约1700万，患病率较10年前上升近10%，呈现年轻化、男性高于女性、沿海高于内陆的流行特征：30~39岁人群HUA患病率达20.5%，男性患病率达21.5%，显著高于女性的8.5%，年轻化趋势已成为我国HUA与痛风防控的核心挑战。HUA除诱发痛风外，还是多系统疾病的独立危险因素：多项大规模队列研究证实，血尿酸每升高60μmol/L，新发高血压风险增加15%，新发2型糖尿病风险增加17%，慢性肾脏病（CKD）进展至终末期肾病风险增加30%，急性心肌梗死发生风险增加14%，全因死亡风险增加8%，因此HUA与痛风的早期筛查、规范诊疗具有重要公共卫生意义。三、诊断与鉴别诊断1.高尿酸血症的诊断诊断需满足规范的检测前提：①检测前3天保持正常嘌呤饮食，避免剧烈运动、大量饮酒；②非同日2次空腹采血，排除暴饮暴食、剧烈运动导致的一过性血尿酸升高；③根据性别、月经状态判断是否符合诊断标准，避免将绝经前女性的正常血尿酸误判为异常。2.痛风的诊断目前推荐采用2015年ACR/EULAR痛风分类标准，关节液或痛风石抽吸物偏振光显微镜检查发现负性双折光的单钠尿酸盐结晶是痛风诊断的金标准；对于未发现结晶的疑似病例，根据临床特征、血尿酸水平、影像学特征进行评分，总分≥8分即可确诊。评分细则：①临床特征：受累关节累及第一跖趾关节得2分，累及其他下肢关节得1分，急性发作时关节红肿得1分，发作后24小时内疼痛达峰得1分，无法行走或活动关节得1分，既往有类似急性关节炎发作得1分，存在肉眼可见或影像学证实的痛风石得4分；②实验室检查：血尿酸＞420μmol/L得4分，≤420μmol/L不得分；③影像学：超声发现双轨征、双能CT发现尿酸盐沉积得4分。近年来双能CT、关节超声对早期痛风的诊断敏感度达80%以上，推荐疑似痛风患者常规进行受累关节影像学检查，可提高早期诊断率。3.鉴别诊断痛风需与多种常见关节疾病鉴别：①假性痛风（焦磷酸钙沉积病）：多见于老年人群，主要累及膝关节，血尿酸多正常，X线可见关节软骨钙化，偏振光显微镜可见正性双折光的焦磷酸钙结晶，可鉴别；②类风湿关节炎：多为对称性近端指间关节、掌指关节受累，晨僵＞1小时，类风湿因子、抗CCP抗体阳性，血尿酸正常，影像学可见对称性骨侵蚀，可鉴别；③丹毒：多有下肢皮肤破损史，表现为小腿或踝关节周围皮肤红肿热痛，伴发热、白细胞升高，关节本身无明显损伤，血尿酸正常，抗感染治疗有效，可鉴别；④化脓性关节炎：多有全身感染中毒症状，关节腔穿刺可见脓性液体，细菌培养阳性，血尿酸正常，可鉴别。四、规范治疗1.分层治疗目标2023版指南明确分层治疗目标：①一般HUA及痛风患者，未合并高危因素，目标血尿酸＜360μmol/L（6mg/dl）；②合并痛风石、慢性痛风性关节炎、痛风每年急性发作≥2次、合并糖尿病、高血压、慢性肾病、冠心病、脑卒中等高危因素的患者，目标血尿酸＜300μmol/L（5mg/dl），以促进尿酸盐结晶溶解，减少痛风发作，保护靶器官；③不推荐血尿酸长期维持在＜180μmol/L（3mg/dl），低水平血尿酸与神经退行性疾病、全因死亡率升高相关。2.启动降尿酸治疗的指征分为无症状HUA和确诊痛风两类：（1）无症状HUA：①血尿酸≥480μmol/L（8mg/dl），无论是否合并临床合并症，均推荐启动降尿酸治疗；②血尿酸水平在420~479μmol/L（7~7.9mg/dl）之间，合并高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、冠心病、脑卒中、CKD≥2期、尿酸性肾结石任意一项，推荐启动降尿酸治疗；③血尿酸420~479μmol/L且无任何合并症，可先进行3~6个月生活方式干预，若血尿酸仍不达标再启动药物降尿酸治疗。（2）确诊痛风：所有确诊痛风的患者，血尿酸＞420μmol/L均推荐启动长期降尿酸治疗；首次痛风发作血尿酸＜420μmol/L且无合并症，可先进行生活方式干预，监测血尿酸，不达标再启动药物。与旧版指南不同，2023版指南明确推荐：痛风急性发作期，在有效抗炎止痛的前提下，即可启动降尿酸治疗，无需等待发作缓解后再启动，可缩短患者达标时间，不增加发作严重程度。3.非药物治疗（生活方式干预）是所有HUA与痛风患者治疗的基础，具体要求：（1）饮食管理：不推荐长期严格低嘌呤饮食，避免导致肌肉流失、营养摄入不足，强调限制高嘌呤、升高尿酸食物摄入：避免动物内脏、带壳海鲜、浓汤等高嘌呤食物，限制猪牛羊等红肉摄入，每日红肉摄入量不超过100g；严格限制任何含酒精饮品，无论啤酒、白酒还是红酒，酒精都会抑制尿酸排泄、升高血尿酸，显著增加痛风发作风险，因此要求所有患者完全戒酒；严格限制含果葡糖浆的甜饮料、精制果汁、蜜饯等高果糖食物，果糖可促进尿酸生成、抑制排泄，每日添加糖摄入量不超过25g；鼓励摄入全谷物、新鲜蔬菜、低脂奶制品，每日蔬菜摄入量不少于300g，低脂奶制品可降低痛风发作风险，可适当增加摄入。（2）体重管理：推荐将体重指数（BMI）控制在18.5~23.9kg/m²，超重肥胖患者建议每月减重0.5~1kg，逐步达标，研究证实体重每降低10kg，血尿酸可下降约60μmol/L，减重的获益显著高于单纯饮食控制。（3）运动与诱因避免：推荐规律进行中等强度有氧运动，每周累计运动时间不少于150分钟，避免剧烈运动和突然受凉，二者均会诱发痛风急性发作；戒烟，避免二手烟暴露，吸烟可升高血尿酸，增加痛风发作风险。（4）饮水管理：心肾功能正常者，每日饮水量保持在2000~3000ml，以增加尿酸排泄，推荐饮用白开水、淡茶水，避免甜饮料。（5）合理用药：尽量避免使用噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、小剂量阿司匹林（＜1g/d）、烟酸、喹诺酮类抗生素、β受体阻滞剂、环孢素、他克莫司等升尿酸药物，因基础疾病必须使用时，需定期监测血尿酸，必要时调整治疗方案。4.降尿酸药物治疗目前临床常用降尿酸药物分为抑制尿酸生成、促进尿酸排泄、新型靶向药物三类，根据患者的尿酸排泄类型、肾功能、合并症选择用药：（1）抑制尿酸生成类药物：为国内一线降尿酸用药，适用于所有类型HUA与痛风，尤其适用于尿酸生成增多型、肾功能不全患者：①别嘌醇：通过抑制黄嘌呤氧化酶减少尿酸生成，起始剂量为100mg/d，每2~4周根据血尿酸水平调整剂量，每次增加100mg，最大剂量不超过600mg/d，CKD1~3期无需调整剂量，CKD4~5期需减半量起始。别嘌醇最严重的不良反应为重症超敏反应，表现为剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松解症，死亡率可达30%以上，该不良反应与HLA-B*5801基因位点携带密切相关，我国汉族人群该基因携带率约6%~8%，因此2023版指南强烈推荐别嘌醇用药前常规进行HLA-B*5801基因检测，基因阳性者禁用别嘌醇。②非布司他：为新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，对氧化型和还原型黄嘌呤氧化酶均有抑制作用，降尿酸强度优于别嘌醇，适应症为所有类型HUA与痛风，尤其适用于CKDG3~G4期（eGFR15~59ml/min/1.73m²）患者、别嘌醇过敏或HLA-B*5801基因阳性者。起始剂量为20~40mg/d，每4周调整剂量，最大剂量不超过80mg/d，eGFR＜30ml/min/1.73m²无需调整剂量。针对既往关注的心血管不良反应，2023版指南明确：无基础心血管疾病的患者使用非布司他不增加心血管事件风险，合并基础心血管疾病的老年患者用药期间常规监测心血管情况即可，无需禁忌使用非布司他。（2）促进尿酸排泄类药物：通过抑制肾小管尿酸重吸收增加尿酸排泄，适用于尿酸排泄减少型HUA（正常嘌呤饮食下24小时尿尿酸排泄＜600mg）、eGFR≥30ml/min/1.73m²的患者，一线用药为苯溴马隆：苯溴马隆起始剂量为25mg/d，逐步加量至最大100mg/d，用药期间要求每日饮水不少于2000ml，常规碱化尿液，维持尿pH值在6.2~6.9之间，减少尿酸性肾结石发生风险。碱化尿液推荐优先使用枸橼酸钾，枸橼酸钾不仅可以碱化尿液，还可以抑制尿酸盐结晶形成，对于合并高血压、心功能不全的患者，慎用碳酸氢钠碱化尿液，避免钠负荷过高加重病情。苯溴马隆禁忌症为eGFR＜30ml/min/1.73m²、重度肝功能不全、多发或体积较大的尿酸性肾结石。（3）新型降尿酸药物：①URAT1抑制剂多替诺雷：2023年国内获批上市，为高选择性尿酸转运体1抑制剂，降尿酸强度优于苯溴马隆，对于单药治疗不达标的患者，可单独或联合其他降尿酸药物使用，安全性良好；②尿酸氧化酶（普瑞凯希、拉布立酶）：普瑞凯希适用于难治性痛风，即常规降尿酸药物治疗无效、痛风石负荷较大的患者，可快速溶解尿酸盐结晶，缺点是需要静脉给药，易产生中和抗体，过敏反应发生率较高；拉布立酶主要用于肿瘤溶解综合征导致的急性继发性HUA，不作为慢性HUA与痛风的常规用药。5.急性痛风性关节炎的治疗治疗原则为尽早启动抗炎止痛，发作后12~24小时内用药疗效最佳，延迟用药会导致疼痛缓解时间延长，疗效下降：（1）一线用药：无禁忌症的患者首选非甾体类抗炎药（NSAIDs），常用药物为依托考昔、塞来昔布、双氯芬酸钠等，选择性COX-2抑制剂（依托考昔、塞来昔布）胃肠道不良反应显著低于非选择性NSAIDs，适合有胃肠道疾病史的患者。用法为足量起始，疼痛缓解后逐步减量，疗程一般不超过7天，疼痛缓解后1~2天即可停药。用药期间需要监测肾功能、胃肠道反应，合并活动性消化性溃疡、严重肾功能不全、重度心力衰竭的患者禁用NSAIDs。（2）二线用药：秋水仙碱，2023版指南推荐小剂量疗法，疗效与大剂量疗法相当，不良反应显著降低：具体用法为首剂口服1mg，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mg每日1~2次，直至疼痛缓解停药。禁忌症为严重肝肾功能不全、骨髓抑制。（3）糖皮质激素：适用于NSAIDs和秋水仙碱治疗无效、不能耐受或合并肾功能不全的患者，用法为口服泼尼松0.5mg/kg/d，连用3~5天直接停药，无需逐渐减量；对于单个大关节发作的患者，推荐关节腔内注射复方倍他米松，疗效优于全身用药，全身不良反应少。不推荐长期使用糖皮质激素控制急性痛风发作。6.降尿酸治疗初期的发作预防降尿酸治疗初期，血尿酸波动会诱发尿酸盐结晶脱落，导致痛风急性发作，发生率可达60%以上，因此2023版指南推荐所有患者启动降尿酸治疗前6个月，常规进行预防性抗炎治疗：首选小剂量秋水仙碱0.5mg每日1次，不耐受秋水仙碱的患者可选用小剂量NSAIDs或低剂量糖皮质激素，预防用药可降低70%以上的发作风险，预防疗程推荐至少6个月，若患者仍有发作或存在大量痛风石，可延长至12个月直至血尿酸长期达标。五、特殊人群诊疗建议1.合并慢性肾脏病的HUA与痛风：HUA是CKD进展的独立危险因素，治疗目标为：无痛风的HUA目标血尿酸＜360μmol/L，痛风患者＜300μmol/L，用药首选非布司他，eGFR＜30ml/min/1.73m²也无需调整剂量，安全性良好，别嘌醇需根据eGFR调整剂量，eGFR＜15ml/min禁用，苯溴马隆eGFR＜30ml/min不推荐使用。2.合并糖尿病的HUA与痛风：降糖药物优先选择兼具降尿酸作用的SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净等）、GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽等），可降低血尿酸50~80μmol/L，不推荐噻唑烷二酮类降糖药，该类药物可升高血尿酸。3.合并尿酸性肾结石的患者：治疗目标血尿酸＜300μmol/L，常规碱化尿液，多饮水，直径＜1cm的小结石可通过降尿酸治疗溶解排出，大结石造成尿路梗阻者需外科碎石或取石治疗。4.老年痛风患者：老年患者多合并肝肾功能减退、基础疾病多，降尿酸治疗需从小剂量起始，避免快速降尿酸诱发发作，优先选择非布司他，减少对肝肾功能的影响，抗炎止痛优先选择秋水仙碱小剂量疗法或关节腔注射激素，减少NSAIDs的不良反应。5.绝经后女性HUA与痛风：绝经后女性雌激素水平下降，尿酸排泄