高血压病中医诊疗指南

高血压病中医诊疗指南一、诊断标准（一）西医诊断参照标准目前高血压病西医诊断参照《中国高血压防治指南（2023年修订版）》标准：在未使用降压药物的情况下，非同日3次诊室血压测量收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压；动态血压监测诊断标准为24小时平均血压≥130/80mmHg，白天平均血压≥135/85mmHg，夜间平均血压≥120/70mmHg；家庭自测血压诊断标准为平均血压≥135/85mmHg。根据血压升高水平，将高血压分为1级、2级、3级：1级高血压为140~159/90~99mmHg，2级高血压为160~179/100~109mmHg，3级高血压为≥180/110mmHg；单纯收缩期高血压为收缩压≥140mmHg且舒张压＜90mmHg。（二）中医辨证诊断高血压病在中医学中归属于“眩晕”“头痛”范畴，病位在清窍，与肝、脾、肾三脏功能失调密切相关，病理性质多虚实夹杂，以虚证（阴虚、阳虚、气虚）为本，实证（风、火、痰、瘀）为标。结合临床实践，本指南将高血压病分为以下5个常见证型，辨证标准如下：1.肝火上炎证主症：头晕头痛，面红目赤，急躁易怒；次症：口干口苦，便秘溲赤，耳鸣耳聋，胁肋胀痛；舌脉：舌红苔黄，脉弦数。具备主症2项加次症1项以上，结合舌脉即可诊断。2.痰湿内阻证主症：头晕头重，胸脘痞闷，恶心呕吐；次症：肢体困重，纳呆食少，嗜睡多痰，口黏乏味；舌脉：舌淡红苔白腻或黄腻，脉滑或弦滑。具备主症2项加次症1项以上，结合舌脉即可诊断。3.阴虚阳亢证主症：头晕头痛，腰膝酸软，五心烦热；次症：失眠多梦，耳鸣健忘，潮热盗汗，口燥咽干；舌脉：舌红少苔，脉弦细或细数。具备主症2项加次症1项以上，结合舌脉即可诊断，本证为高血压病最常见证型，占原发性高血压患者的40%~50%，多见于病程较长的中老年患者。4.瘀血阻络证主症：头晕头痛，痛处固定，肢体麻木；次症：心悸胸闷，口唇紫暗，皮肤瘀斑，夜间加重；舌脉：舌质紫暗或有瘀斑、瘀点，脉涩或结代。具备主症2项加次症1项以上，结合舌脉即可诊断，本病病程迁延，“久病入络”，瘀血证可见于各阶段高血压患者，合并冠心病、脑血管病患者中瘀血证占比可达70%以上。5.阴阳两虚证主症：头晕头痛，畏寒肢冷，腰膝酸软；次症：夜尿频多，心悸气短，阳痿遗精，下肢水肿，失眠健忘；舌脉：舌淡苔白，脉沉细无力。具备主症2项加次症1项以上，结合舌脉即可诊断，本证多见于高龄老年高血压、难治性高血压以及高血压病终末期患者，占比约10%~15%。此外，临床可见兼夹证，如气虚血瘀、气阴两虚、肝郁气滞等，可在主证基础上随证加减。二、中医病因病机（一）病因1.情志失调：长期忧思恼怒，情志不遂，导致肝郁气滞，气郁化火，灼伤阴液，肝阳上亢，发为本病；现代流行病学调查显示，长期焦虑、抑郁状态人群高血压发病风险是情绪平稳人群的1.8~2.5倍，证实情志因素为高血压病独立危险因素。2.饮食不节：嗜食肥甘厚味、烟酒辛辣，或过食咸盐，损伤脾胃，脾失健运，水湿聚而成痰，痰浊内阻，清窍被蒙，发为本病；研究显示，日均摄盐量每增加1g，人群平均收缩压升高2mmHg，舒张压升高1.7mmHg，高盐饮食可直接加重中医“痰湿”病理状态，升高发病风险。3.劳逸失度：长期过劳耗伤肾阴，或过度安逸，气血运行不畅，脾胃失健，痰浊内生，均可发为本病；长期久坐缺乏运动人群高血压患病风险升高35%左右。4.禀赋不足：先天禀赋不足，肾精亏虚，髓海失养，或肾阴不足，肝阳失潜，发为本病；有高血压家族史人群发病年龄较无家族史人群提前10~15年，符合中医学“先天禀赋不足”致病理论。5.年老体衰：中老年患者脏腑机能衰退，肾精亏虚，阴不制阳，肝阳上亢，久病阴损及阳，最终导致阴阳两虚，发为本病，65岁以上老年人高血压患病率达50.9%，其中阴阳两虚证占比明显升高。（二）病机本病基本病机为气血阴阳失调，清窍失养，风、火、痰、瘀痹阻脑络。起病初期多以实证为主，表现为肝火上炎、痰湿内阻，日久耗伤阴液，转变为阴虚阳亢虚实夹杂证；病程迁延不愈，阴损及阳，最终发展为阴阳两虚虚证；久病入络，气血运行不畅，瘀血阻滞脑络，可兼见瘀血证，多数患者为虚实夹杂，单纯虚证、实证相对少见。高血压病病机转化与血压分级、靶器官损害密切相关：1级高血压多以肝火上炎、痰湿内阻实证为主，占比约65%；2级高血压以阴虚阳亢虚实夹杂证为主，占比约55%；3级高血压多合并靶器官损害，瘀血阻络、阴阳两虚证占比可达60%以上。三、中医治疗（一）治疗原则高血压病的中医治疗以“调和气血阴阳，平息肝风，祛除实邪”为基本原则，根据虚实辨证调整：实证以平肝泻热、化痰祛湿、活血化瘀为法；虚证以滋补肝肾、调补阴阳为法；虚实夹杂者兼顾泻实与补虚，攻补兼施。对于2级及以上高血压，已启动西医降压药物治疗者，中药治疗可协同增效，减少西药用量，降低不良反应，改善临床症状；对于1级低中危高血压，可先进行中医生活方式干预联合中药治疗，监测血压，若血压控制不佳，及时加用西医降压药物。（二）辨证论治1.肝火上炎证治法：清肝泻火，平肝潜阳推荐方剂：龙胆泻肝汤加减药物组成：龙胆草6g、黄芩9g、栀子9g、泽泻12g、木通6g、车前子9g（包煎）、当归9g、生地黄9g、柴胡6g、生甘草6g、夏枯草15g、石决明30g（先煎）加减：若头晕头痛较甚者，加钩藤12g（后下）、菊花12g平肝清热；若大便秘结不通者，加大黄6g（后下）、芒硝6g（冲服）通腑泻热；若耳鸣耳聋者，加磁石30g（先煎）、牛膝12g重镇潜阳；若肝火扰心，心烦失眠者，加黄连6g、酸枣仁15g清心安神。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚温服，4周为1个疗程；现代研究显示，龙胆泻肝汤可降低肝火上炎型高血压患者收缩压平均8~10mmHg，舒张压平均4~6mmHg，同时改善焦虑情绪，有效率达82%以上。2.痰湿内阻证治法：化痰祛湿，健脾和胃推荐方剂：半夏白术天麻汤加减药物组成：半夏9g、白术12g、天麻12g、茯苓15g、橘红6g、甘草6g、生姜3片、大枣4枚、泽泻15g、丹参12g加减：若痰湿郁而化热，见舌苔黄腻、口苦者，加黄连6g、竹茹9g清化热痰；若脘腹胀满、纳呆明显者，加砂仁6g（后下）、厚朴9g理气健脾；若头重如裹、嗜睡明显者，加石菖蒲12g、远志9g开窍化湿；若痰浊阻络，肢体麻木者，加鸡血藤15g、丝瓜络12g通络化痰。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚温服；研究显示，半夏白术天麻汤可改善痰湿内阻型高血压患者胰岛素抵抗，降低血尿酸水平，平均降低收缩压7~9mmHg，舒张压3~5mmHg，总有效率达85%左右。3.阴虚阳亢证治法：滋阴潜阳，平肝息风推荐方剂：天麻钩藤饮合杞菊地黄丸加减药物组成：天麻9g、钩藤12g（后下）、石决明30g（先煎）、栀子9g、黄芩9g、川牛膝12g、杜仲12g、益母草12g、桑寄生12g、夜交藤15g、茯神12g、枸杞子12g、菊花9g、熟地黄12g、山萸肉9g、山药12g加减：若阴虚明显，五心烦热、潮热盗汗者，加鳖甲15g（先煎）、地骨皮12g滋阴清热；若失眠多梦甚者，加酸枣仁15g、柏子仁12g养心安神；若阳亢明显，头晕头痛剧烈者，加珍珠母30g（先煎）、牡蛎30g（先煎）重镇潜阳；若兼瘀血者，加丹参15g、川芎9g活血化瘀。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚温服；本证为高血压病最常见证型，大量循证证据显示，天麻钩藤饮可降低阴虚阳亢型高血压患者24小时平均收缩压9~12mmHg，舒张压5~7mmHg，同时改善血管内皮功能，逆转左心室肥厚，总有效率达88%以上，远高于单纯西医基础治疗对照组。4.瘀血阻络证治法：活血化瘀，通络止痛推荐方剂：血府逐瘀汤加减药物组成：桃仁12g、红花9g、当归9g、生地黄9g、川芎6g、赤芍9g、牛膝9g、桔梗6g、柴胡3g、枳壳6g、甘草6g、葛根15g、丹参15g加减：若头痛剧烈，痛如针刺者，加全蝎3g（研末冲服）、蜈蚣1条通络止痛；若肢体麻木，活动不利者，加地龙12g、鸡血藤15g活血通络；若心悸胸闷，胸痹心痛者，加瓜蒌12g、薤白9g通阳散结；若兼气虚，神疲乏力者，加黄芪30g、党参12g益气活血。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚温服；研究显示，血府逐瘀汤可改善瘀血阻络型高血压患者血液流变学指标，降低全血黏度、血浆黏度，平均降低收缩压6~8mmHg，舒张压4~5mmHg，对于合并靶器官损害的高血压患者，可显著降低心血管事件发生风险。5.阴阳两虚证治法：滋阴助阳，调和阴阳推荐方剂：二仙汤合右归丸加减药物组成：仙茅9g、仙灵脾9g、巴戟天9g、当归9g、黄柏6g、知母6g、熟地黄12g、山药12g、山萸肉9g、枸杞子12g、杜仲12g、附子6g（先煎）、肉桂3g（焗服）、鹿角胶9g（烊化）加减：若夜尿频多者，加益智仁12g、桑螵蛸12g缩尿止遗；若下肢水肿者，加茯苓15g、猪苓12g利水消肿；若气血不足，神疲乏力者，加黄芪30g、党参12g益气养血；若眩晕明显，髓海不足者，加菟丝子12g、龟板15g（先煎）填精益髓。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分早晚温服；临床研究显示，二仙汤加减可改善阴阳两虚型老年高血压患者血压变异性，降低24小时血压标准差，平均降低收缩压5~7mmHg，舒张压2~4mmHg，同时改善临床症状，提高生活质量，总有效率达78%左右。（三）常用中成药对于不方便服用汤剂的患者，可根据辨证选用以下常用中成药，数据均来自药品说明书及已发表临床研究：1.龙胆泻肝丸：功效为清肝胆、利湿热，适用于肝火上炎证高血压，用法：一次6g，一日2次口服，脾胃虚寒者禁用。2.半夏天麻丸：功效为健脾祛湿、化痰息风，适用于痰湿内阻证高血压，用法：一次6g，一日2~3次口服。3.天麻钩藤颗粒：功效为平肝息风、清热安神，适用于阴虚阳亢证高血压，用法：一次1袋（5g），一日3次开水冲服，临床研究显示其对阴虚阳亢型高血压降压总有效率达81.2%。4.松龄血脉康胶囊：功效为平肝潜阳、镇心安神，适用于肝阳上亢、阴虚阳亢证高血压，用法：一次3粒，一日3次口服，large样本循证研究显示，其可协同降低血压，改善头晕头痛症状，不良反应发生率低于3%。5.血府逐瘀胶囊：功效为活血化瘀、行气止痛，适用于瘀血阻络证高血压，用法：一次6粒，一日2次口服，孕妇禁用。6.右归丸：功效为温补肾阳、填精止遗，适用于阴阳两虚以阳虚为主的高血压，用法：一次9g，一日3次口服。7.杞菊地黄丸：功效为滋肾养肝，适用于肝肾阴虚、阴虚阳亢证高血压，用法：一次8丸（浓缩丸），一日3次口服。（四）非药物中医治疗非药物中医治疗适用于各级高血压，可作为药物治疗的补充，安全有效，不良反应少：1.针灸治疗主穴：百会、曲池、合谷、太冲、足三里、三阴交辨证配穴：肝火上炎加肝俞、行间；痰湿内阻加丰隆、中脘；阴虚阳亢加肝俞、肾俞、太溪；瘀血阻络加血海、膈俞；阴阳两虚加关元、命门。操作：常规消毒，实证用泻法，虚证用补法，百会可采用平刺泻法，太冲直刺0.5~0.8寸，采用泻法，留针20~30分钟，每日1次或隔日1次，10次为1个疗程；Meta分析显示，针灸治疗可降低高血压患者收缩压平均10.2mmHg，舒张压平均5.1mmHg，改善临床症状总有效率达85%以上，对于1级高血压可单独使用控制血压。2.耳穴疗法常用穴位：降压沟、高血压点、神门、肝、肾、心、交感操作：采用王不留行籽贴压，每次选取3~5个穴位，双耳交替，每3天更换1次，每日自行按压3~5次，每次每穴按压1~2分钟，以局部酸胀发热为度；研究显示，耳穴压豆可降低原发性高血压患者收缩压4~6mmHg，舒张压2~3mmHg，尤其适用于改善高血压伴失眠、焦虑症状。3.穴位按摩常用自我按摩穴位：百会、太阳、合谷、内关、足三里、太冲，患者可每日早晚自行按摩，每次每穴按摩1~2分钟，力度以酸胀为度，长期坚持可辅助降低血压，改善头晕头痛症状；对于高血压眩晕急性发作，按压合谷、太冲可快速缓解症状。4.中医运动疗法推荐太极拳、八段锦，运动强度为中等偏低，每周5次，每次30~45分钟；Meta分析显示，长期坚持八段锦锻炼可降低高血压患者收缩压5~8mmHg，舒张压3~4mmHg，同时改善血压变异性，提高心肺功能，降低心脑血管事件发生风险，尤其适用于中老年高血压患者。5.拔罐疗法适用于肝火上炎、痰湿内阻实证高血压，取穴：大椎、肝俞、脾俞，采用留罐法，留罐10~15分钟，隔日1次，注意皮肤破损、出血性疾病患者禁用。四、中医预防与调护高血压病的预防调护是治疗的重要组成部分，中医强调“治未病”，可有效降低发病风险，稳定血压，减少并发症。（一）生活调摄1.饮食调护：严格限制钠盐摄入，每日摄盐量不超过5g，减少腌制食品、加工肉类摄入，推荐高钾饮食，多吃新鲜蔬菜、水果；根据辨证调整饮食：肝火上炎者可多食芹菜、菊花、绿豆芽等清肝食物；痰湿内阻者可多食冬瓜、薏苡仁、赤小豆等祛湿食物；阴虚阳亢者可多食百合、银耳、桑葚等滋阴食物；瘀血阻络者可多食黑木耳、山楂、洋葱等活血食物；阴阳两虚者可多食核桃、黑豆、黑芝麻等补益食物；戒烟限酒，忌浓茶、咖啡及辛辣刺激性食物，避免暴饮暴食，控制体重，体重指数（BMI）控制在18.5~23.9kg/m²，腰围男性＜90cm，女性＜85cm。2.情志调摄：保持情绪平和，避免长期焦虑、愤怒、抑郁等不良情绪，可通过琴棋书画、冥想、音乐疗法等舒缓情绪，中医五音疗法推荐：角调式音乐（如《胡笳十八拍》）疏肝理气，适用于肝郁化火患者；羽调式音乐（如《二泉映月》）滋补肾阴，适用于阴虚阳亢患者，每日聆听1~2次，每次30分钟，可稳定情绪，降低血压。3.起居调摄：规律作息，避免熬夜，保证每日7~8小时睡眠，避免过度劳累，保持大小便通畅，注意保暖，避免寒冷刺激，寒冷可