高血压诊疗指南版

高血压诊疗指南版一、高血压诊断标准与分级（一）诊断标准在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。其中经诊室测量血压在120~139/80~89mmHg区间定义为正常高值血压，该人群10年内高血压发生风险较血压正常人群升高49%，心血管事件风险升高23%，需纳入健康管理范畴。针对特殊人群诊断标准调整如下：1.年龄≥65岁老年人群：诊室血压≥140/90mmHg诊断为高血压，其中≥80岁高龄人群初始诊断阈值为≥150/90mmHg；2.妊娠人群：妊娠20周后首次出现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，诊断为子痫前期；若无蛋白尿但合并心、脑、肾等器官损伤或胎盘功能异常，同样诊断为子痫前期；3.儿童青少年人群：3~17岁人群血压高于同年龄、性别、身高百分位值的P95诊断为高血压，12岁及以上青少年可参考成人诊断标准。动态血压诊断标准为：24小时平均血压≥130/80mmHg，或白天平均血压≥135/85mmHg，或夜间平均血压≥120/70mmHg。家庭自测血压诊断阈值为≥135/85mmHg，与诊室血压140/90mmHg具有等效诊断价值。（二）分级标准根据血压升高水平，将高血压分为1~3级：1.1级高血压：收缩压140~159mmHg和/或舒张压90~99mmHg；2.2级高血压：收缩压160~179mmHg和/或舒张压100~109mmHg；3.3级高血压：收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg。当收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高分级为准。单纯收缩期高血压指收缩压≥140mmHg且舒张压<90mmHg，多见于老年人群，占65岁以上高血压患者的60%~80%。（三）心血管风险分层结合血压分级、危险因素、靶器官损害及合并临床疾病，将高血压患者分为低危、中危、高危、很高危四个层级，10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险分别为<5%、5%~9%、10%~19%、≥20%。1.危险因素：年龄（男性≥45岁、女性≥55岁）、吸烟或被动吸烟、糖耐量受损（2小时血糖7.8~11.0mmol/L）/空腹血糖异常（6.1~6.9mmol/L）、血脂异常（总胆固醇≥5.2mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥3.4mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇<1.0mmol/L）、早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄<50岁）、腹型肥胖（腰围男性≥90cm、女性≥85cm或BMI≥28kg/m²）、高同型半胱氨酸血症（≥15μmol/L）；2.靶器官损害：左心室肥厚（心电图Sokolow-Lyon电压>3.8mV或Cornell乘积>2440mm·ms，超声心动图左心室质量指数男性≥115g/m²、女性≥95g/m²）、颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块、估算肾小球滤过率（eGFR）30~59ml·min⁻¹·1.73m⁻²或血肌酐轻度升高（男性115~133μmol/L、女性107~124μmol/L）、尿微量白蛋白30~300mg/24h或尿白蛋白/肌酐比值30~300mg/g；3.合并临床疾病：脑血管病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）、心脏疾病（心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建史、慢性心力衰竭、心房颤动）、肾脏疾病（糖尿病肾病、eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²、血肌酐男性≥133μmol/L、女性≥124μmol/L、尿蛋白≥300mg/24h）、外周血管疾病、视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）、糖尿病。分层规则如下：1级高血压无危险因素为低危，1~2个危险因素为中危，≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病为高危，合并临床疾病为很高危；2级高血压无危险因素或1~2个危险因素为中危，≥3个危险因素、靶器官损害或糖尿病为高危，合并临床疾病为很高危；3级高血压无论是否合并其他因素，均直接归为很高危。二、诊断流程与评估要点（一）初诊评估流程1.病史采集：详细询问高血压发病时间、最高血压水平、既往用药情况及疗效、不良反应；采集饮食习惯（钠盐、酒精、脂肪摄入情况）、运动习惯、体重变化、吸烟饮酒史；询问是否有睡眠呼吸暂停、甲状腺疾病、肾实质疾病等继发性高血压相关病史；一级亲属高血压、早发心血管病家族史；女性需询问妊娠高血压病史及避孕药使用史。2.体格检查：规范测量双侧上臂血压，必要时测量下肢血压及立卧位血压；测量身高、体重、腰围、臀围；计算BMI；检查全身动脉搏动（颈动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉），听诊血管杂音（颈动脉、肾动脉、腹主动脉）；检查甲状腺、心肺、腹部及下肢水肿情况；进行神经系统体征筛查。3.实验室常规检查：血常规、尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值、血生化（空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白、血脂四项、肝功能、肾功能、电解质、血尿酸、同型半胱氨酸）、心电图、眼底检查。4.推荐检查项目：超声心动图、颈动脉超声、24小时动态血压监测、睡眠呼吸监测、腹部超声（肾脏、肾上腺、肾动脉）、脉搏波传导速度（PWV）、踝臂指数（ABI）。5.继发性高血压筛查：对发病年龄<30岁、血压水平≥3级、难治性高血压、血压波动大或阵发性高血压、常规降压疗效差、合并明显靶器官损害、有继发性高血压相关症状体征的患者，需筛查肾实质性疾病（尿常规、肾功能、肾脏超声）、肾动脉狭窄（肾动脉超声、CTA/MRA）、原发性醛固酮增多症（血浆醛固酮/肾素活性比值）、嗜铬细胞瘤（血/尿儿茶酚胺及代谢产物）、皮质醇增多症（24小时尿游离皮质醇、地塞米松抑制试验）、睡眠呼吸暂停低通气综合征（多导睡眠监测）、甲状腺疾病（甲状腺功能）。（二）血压测量规范1.诊室血压测量：患者测量前30分钟禁止吸烟、饮咖啡、运动，安静休息5分钟以上；取坐位，上臂中点与心脏处于同一水平，使用经校准的电子血压计，袖带大小合适，气囊至少覆盖80%上臂周径；测量间隔1~2分钟，重复测量2~3次，取后两次平均值作为测量结果；首诊需测量双侧上臂血压，差值>10mmHg时以较高侧为准，差值>20mmHg时需排查上肢动脉狭窄。2.动态血压监测：监测时间需覆盖24小时，白天每15~30分钟测量1次，夜间每30~60分钟测量1次，有效测量次数需达到总测量次数的70%以上，白天至少20个有效读数、夜间至少7个有效读数；可用于识别白大衣高血压、隐蔽性高血压，评估血压昼夜节律（正常节律为夜间血压较白天下降10%~20%，<10%为非杓型，>20%为超杓型，夜间平均血压高于白天为反杓型）。3.家庭自测血压：建议使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计，测量频率为初始治疗阶段或血压未达标时每天早晚各测量1次，每次测量2~3遍，每次间隔1分钟，取平均值记录；血压达标且稳定后每周测量1~2天，早晚各1次；测量时间为晨起1小时内、排尿后、服药及早餐前，晚间为晚餐后、睡前、洗浴前；避免在情绪激动、憋尿状态下测量，测量记录本需包含日期、时间、血压值、心率及用药情况，就诊时提供给医生参考。三、降压目标与治疗原则（一）降压目标值1.一般成人高血压患者：血压降至<140/90mmHg，能耐受者及部分高危、很高危患者可进一步降至<130/80mmHg；2.≥65岁老年高血压患者：首先降至<140/90mmHg，耐受良好者可降至<130/80mmHg；≥80岁高龄患者，建议收缩压降至140~150mmHg，耐受者可降至<140mmHg，避免收缩压<120mmHg；3.高血压合并糖尿病患者：血压降至<130/80mmHg，老年糖尿病患者可放宽至<140/90mmHg；4.高血压合并慢性肾脏病患者：eGFR≥30ml·min⁻¹·1.73m⁻²者降至<130/80mmHg，eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²及透析患者可降至<140/90mmHg，合并蛋白尿患者建议降至<130/80mmHg；5.高血压合并冠心病患者：降至<130/80mmHg，舒张压不宜<60mmHg，避免影响冠状动脉灌注；6.高血压合并脑卒中患者：病情稳定的缺血性脑卒中患者降至<140/90mmHg，脑出血患者收缩压降至<140mmHg可改善预后，避免<110mmHg；7.妊娠高血压患者：血压≥140/90mmHg时启动降压治疗，目标值为130~140/80~90mmHg，避免血压<130/80mmHg影响胎盘灌注。（二）治疗原则1.早干预：正常高值血压人群首先进行生活方式干预，合并3个及以上危险因素或靶器官损害、糖尿病的患者，可在生活方式干预基础上启动低剂量降压药物治疗；1级高血压患者立即启动生活方式干预，低中危人群可先进行1~3个月生活方式干预，血压仍未达标者启动药物治疗，高危及很高危患者立即启动药物治疗；2级及以上高血压患者立即启动药物治疗。2.平稳降压：优先选择长效降压药物，单药或联合治疗方案每日1次给药，24小时平稳控制血压，减少血压波动，降低靶器官损害风险；初始治疗采用常规剂量，老年患者初始治疗从小剂量开始，根据血压耐受情况逐步滴定剂量，避免降压速度过快，一般患者在4~12周内逐步达标，高龄、合并严重冠脉狭窄、颈动脉狭窄的患者降压速度适当放缓。3.个体化治疗：根据患者年龄、合并疾病、药物耐受性、经济状况选择合适的降压药物，优先选择具有靶器官保护证据的药物；优先选择联合治疗方案，尤其是单片复方制剂，提高患者治疗依从性。4.综合管理：高血压患者需同时干预血脂、血糖、尿酸、同型半胱氨酸等危险因素，合并ASCVD的患者需启动抗血小板治疗，降低整体心血管事件风险。四、生活方式干预方案生活方式干预是高血压治疗的基础，可使收缩压降低5~20mmHg，降低心血管事件风险30%以上，需贯穿高血压治疗全程。1.减盐限钠：我国居民平均钠盐摄入量为10.5g/天，远高于WHO推荐的5g/天标准。高血压患者需将钠盐摄入量控制在5g/天以内，减少烹调用盐，使用定量盐勺；减少酱油、蚝油、豆瓣酱、咸菜、腌制品、加工肉类、膨化食品等高钠食物摄入；避免食用含隐形钠的加工食品，关注食品营养成分表，钠含量≥30%NRV的食品避免大量食用；增加钾摄入，多食用新鲜蔬菜、水果、豆类、菌类等高钾食物，肾功能正常者可选用低钠富钾替代盐，eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²的患者需避免高钾摄入。2.合理膳食：采用DASH饮食模式，主食以全谷物、杂粮为主，减少精制碳水化合物摄入；每日摄入新鲜蔬菜400~500g，水果200~350g，优先选择深色蔬果；优质蛋白选择鱼类、禽肉、低脂奶制品、豆制品，减少红肉、动物内脏、肥肉摄入；脂肪优先选择橄榄油、菜籽油等植物油，减少动物油、棕榈油、椰子油摄入，控制烹调用油<25g/天；限制添加糖摄入，每日添加糖摄入量<25g，减少含糖饮料、甜点摄入；控制高嘌呤食物摄入，血尿酸升高患者避免食用海鲜、动物内脏、浓肉汤，男性酒精摄入量<25g/天（白酒<50ml、葡萄酒<150ml、啤酒<500ml），女性<15g/天，高血压患者建议尽量戒酒。3.控制体重：将BMI控制在18.5~23.9kg/m²范围内，腰围男性<90cm、女性<85cm；超重肥胖患者初始减重目标为3~6个月减轻体重的5%~10%，每周减重0.5~1.0kg为宜；减重以饮食控制联合运动为核心，每日热量摄入较基线减少300~500kcal，避免过度节食。4.规律运动：每周进行至少150分钟中等强度有氧运动，运动形式包括快走、慢跑、游泳、骑自行车、太极拳等，每次运动30分钟左右，每周5次；中等强度运动标准为心率达到最大心率（220-年龄）的60%~70%，运动时轻微出汗、呼吸稍急促但能正常交谈；每周配合2~3次抗阻运动，包括哑铃、弹力带、平板支撑等，每次20~30分钟；避免晨起6~10点血压高峰时段运动，血压≥180/110mmHg时暂停运动，合并严重心脑血管疾病患者需在医生指导下制定运动方案。5.戒烟限酒：完全戒除主动吸烟，避免被动吸烟，吸烟可使高血压患者心血管事件风险升高2倍，戒烟1年后冠心病风险可降低50%；高血压患者不建议饮酒，饮酒者需严格限制酒精摄入量，酒精摄入量每增加10g/天，收缩压升高2~3mmHg，舒张压升高1~2mmHg。6.心理调节：避免长期精神紧张、焦虑、抑郁，长期心理压力过大可使高血压发生风险升高1.5~2倍；学会情绪疏导，必要时进行心理干预或药物治疗，改善睡眠质量，长期失眠患者血压控制达标率降低30%，睡眠呼吸暂停患者需佩戴家用呼吸机治疗，可使收缩压降低5~10mmHg。五、降压药物治疗方案（一）常用降压药物分类1.钙通道阻滞剂（CCB）：分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，优先选择二氢吡啶类长效制剂，如氨氯地平、硝苯地平控释片、左旋氨氯地平、非洛地平缓释片等。该类药物降压疗效强，无绝对禁忌症，对糖脂代谢无影响，适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并动脉粥样硬化、冠心病、外周血管病的患者；常见不良反应为下肢水肿、面部潮红、头痛、心率增快，联合ACEI/ARB或小剂量利尿剂可减轻水肿不良反应；非二氢吡啶类包括维拉帕米、地尔硫卓，适用于合并快速性心律失常的患者，禁用于二度及以上房室传导阻滞、心力衰竭患者。2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：常用药物包括依那普利、贝那普利、福辛普利、雷米普利、培哚普利等。具有明确的心血管、肾脏保护作用，可改善心室重构，减少尿蛋白，适用于合并心力衰竭、心肌梗死、糖尿病肾病、慢性肾脏病、蛋白尿的患者；常见不良反应为干咳，发生率为10%~20%，长期服用需监测血钾及血肌酐，血肌酐升高超过基线30%需减量，超过50%需停药；禁忌症为双侧肾动脉狭窄、妊娠、高钾血症（血钾>5.5mmol/L）、血管神经性水肿病史。3.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：常用药物包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦、阿利沙坦等。作用机制与ACEI类似，干咳发生率低，患者耐受性更好，适应症、禁忌症与ACEI一致，适用于不能耐受ACEI干咳不良反应的患者，不推荐ACEI与ARB联合使用。4.利尿剂：分为噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂三类，降压治疗优先选择噻嗪类利尿剂，常用药物为氢氯噻嗪、吲达帕胺。降压疗效明确，价格低廉，适用于老年高血压、盐敏感性高血压、合并心力衰竭的患者，与ACEI/ARB、CCB联合可增强降压疗效；常见不良反应为低钾血症、血尿酸升高，小剂量使用（氢氯噻嗪12.5~25mg/天、吲达帕胺1.5~2.5mg/天）不良反应发生率低，长期服用需定期监测血钾、血尿酸；袢利尿剂包括呋塞米、托拉塞米，适用于合并肾功能不全、心力衰竭的患者；保钾利尿剂包括螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利，螺内酯20~40mg/天可作为难治性高血压的联合治疗药物，不良反应为男性乳房发育、高钾血症，eGFR<30ml·min⁻¹·1.73m⁻²患者慎用。5.β受体阻滞剂：分为非选择性β受体阻滞剂、选择性β1受体阻滞剂、α/β受体阻滞剂三类，降压治疗优先选择选择性β1受体阻滞剂及α/β受体阻滞剂，常用药物包括美托洛尔缓释片、比索洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛等。适用于合并冠心病、心力衰竭、快速性心律失常、交感神经活性增高（心率≥80次/分）的中青年高血压患者；常见不良反应为心动过缓、乏力、四肢发冷，对糖脂代谢有轻度影响，不适用于合并代谢综合征、糖耐量异常的患者作为首选；禁忌症为二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘急性发作期、严重心动过缓（心率<50次/分）。6.其他降压药物：包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，如沙库巴曲缬沙坦）、α受体阻滞剂（如特拉唑嗪、多沙唑嗪）、中枢性降压药（如可乐定、甲基多巴）、直接肾素抑制剂（如阿利吉仑）等。沙库巴曲缬沙坦具有降压及心血管保护双重作用，适用于合并心力衰竭、左心室肥厚的高血压患者；α受体阻滞剂适用于合并前列腺增生的老年男性患者，初始服用需注意体位性低血压不良反应，睡前服用为宜；甲基多巴为妊娠高血压首选降压药物。（二）初始治疗方案选择1.单药治疗：适用于1级高血压、低中危患者，可选择CCB、ACEI/ARB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂（中青年交感活性增高者）任意一类，优先选择长效制剂，常规剂量服用4周后血压未达标者，可增加剂量或更换药物，或启动联合治疗。2.联合治疗：适用于血压≥160/100mmHg的2级及以上高血压患者、高于目标血压20/10mmHg的患者、单药治疗未达标者、高危及很高危患者。优先推荐以下联合方案：CCB+ACEI/ARB：为首选联合方案，CCB扩张动脉，ACEI/ARB扩张动脉及静脉，协同降压，同时ACEI/ARB可减轻CCB引起的下肢水肿不良反应，二者均具有靶器官保护作用，适用于合并动脉粥样硬化、糖尿病、慢性肾脏病、冠心病的患者；CCB+噻嗪类利尿剂：二者协同增强降压疗效，CCB可抵消利尿剂引起的交感神经激活不良反应，利尿剂可抵消CCB引起的水钠潴留，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压患者；ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂：ACEI/ARB可抵消利尿剂引起的低钾血症、交感神经激活不良反应，协同降压，适用于合并心力衰竭、糖尿病肾病的患者；CCB+β受体阻滞剂：CCB扩张血管、轻度增快心率，β受体阻滞剂抑制交感活性、减慢心率，二者不良反应相互抵消，适用于合并冠心病、快速性心律失常的中青年患者。以上方案血压仍未达标者，可采用三药联合方案：CCB+ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂，90%以上患者可达标；三药联合仍未达标者，加用第四类药物，如螺内酯、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂，排查难治性高血压原因。3.单片复方制剂（SPC）：为联合治疗的优先选择，将两种不同作用机制的降压药物制成单片制剂，提高患者治疗依从性，较自由联合治疗达标率提高20%以上。常用SPC包括缬沙坦氨氯地平、氯沙坦钾氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪、培哚普利吲达帕胺、氨氯地平贝那普利等，适用于绝大多数需要联合治疗的患者。（三）特殊人群药物选择1.老年高血压：优先选择长效CCB、噻嗪类利尿剂、ACEI/ARB，初始治疗从小剂量开始，避免使用短效硝苯地平、可乐定等易引起血压波动的药物，避免体位性低血压，合并体位性低血压患者慎用α受体阻滞剂、大剂量利尿剂。2.妊娠高血压：首选药物为甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平，禁止使用ACEI、ARB、ARNI、螺内酯，利尿剂仅在合并肺水肿、水钠潴留时短期使用，避免长期使用影响胎盘灌注。3.儿童青少年高血压：初始治疗优先选择ACEI/ARB、CCB，从小剂量开始，根据血压耐受情况调整剂量，利尿剂仅用于合并水钠潴留的患者，β受体阻滞剂不作为首选，避免影响生长发育。4.难治性高血压：在改善生活方式、规范服用3种足量降压药物（包括利尿剂）治疗4周以上血压仍未达标者，首先排查依从性差、白大衣高血压、生活方式未改善、药物相互作用、继发性高血压等原因，调整治疗方案为CCB+ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂+螺内酯（eGFR≥45ml·min⁻¹·1.73m⁻²、血钾<5.0mmol/L），螺内酯不耐受者可选择β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。六、并发症处理与随访管理（一）高血压急症与亚急症处理1.高血压急症：指血压≥180/120mmHg，同时合并进行性心、脑、肾、视网膜等靶器官损害，包括高血压脑病、脑出血、脑梗死、急性冠脉综合征、急性左心衰、主动脉夹层、子痫等。需立即入住监护室，选择静脉降压药物，1小时内将平均动脉压降低不超过治疗前的25%，2~6小时内将血压降至160/100mmHg左右，24~48小时内逐步降至正常水平；主动脉夹层患者需在15~30分钟内将收缩压降至100~120mmHg，心率控制在50~60次/分；常用静脉降压药物包括乌拉地尔、硝普钠、尼卡地平、拉贝洛尔，避免使用短效硝苯地平舌下含服，避免降压速度过快导致脑灌注不足。2.高血压亚急症：