高原性心脏病诊疗指南2023

高原性心脏病诊疗指南20231定义与流行病学高原性心脏病（HighAltitudeHeartDisease,HAHD）是指久居或移居海拔≥3000m及以上低氧低压环境的人群，因长期或急性低氧暴露导致肺血管收缩、重构，引发肺动脉高压，右心负荷持续增加，最终导致右心室肥厚、扩张及右心功能衰竭的一类特殊性心脏病，分为急性高原性心脏病（AHAHD）和慢性高原性心脏病（CHAHD）两类。我国是全球HAHD发病率最高的国家，海拔3000m及以上高原面积约250万平方公里，居住总人口约1300万，其中世居高原人口约900万，移居人口约400万。根据2020-2022年我国多中心高原心血管疾病流行病学调查数据，HAHD整体患病率为1.6%，其中海拔3000~4000m地区患病率为1.2%，4000m以上地区患病率为3.7%；移居汉族人群患病率（2.3%）显著高于世居藏族人群（1.1%），男性患病率（2.1%）高于女性（1.0%），年龄≥50岁人群患病率升高至4.2%。AHAHD多发生于初次进入高原后1周内，总体发病率约0.6%，重症AHAHD未经及时干预的死亡率可达25%~30%，规范治疗后死亡率可降至5%以下。2发病机制HAHD的核心病理生理改变是低氧诱导的肺动脉高压，发病机制涉及多层面：2.1急性低氧性肺血管收缩低氧环境下，肺血管内皮细胞功能紊乱，内皮素-1（ET-1）合成释放增加，一氧化氮（NO）、前列环素舒血管物质生成减少，导致肺血管平滑肌收缩，肺血管阻力升高。海拔每升高1000m，静息平均肺动脉压（mPAP）升高2~3mmHg，3000m海拔人群mPAP较海平面人群高5~8mmHg，4500m海拔人群高10~15mmHg。急性低氧可引发广泛肺小动脉痉挛，短时间内肺动脉压骤升，右心急性扩张，心输出量下降，诱发AHAHD。2.2慢性低氧性肺血管重构长期低氧暴露激活低氧诱导因子-1α（HIF-1α）信号通路，促进肺血管平滑肌细胞增殖、迁移，胶原沉积，导致肺血管壁增厚、管腔狭窄、弹性减退，肺血管阻力进行性升高。研究显示，65%以上CHAHD患者存在中重度肺血管重构，血管横截面积减少可达40%以上，该病理改变进入终末期后不可逆转。2.3血液流变学异常低氧刺激骨髓红细胞增殖，导致红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞比容升高，血液黏滞度增加，进一步升高肺血管阻力，加重右心负荷。红细胞比容每升高10%，肺血管阻力升高12%~15%，同时血液高凝状态会增加肺小血栓形成风险，进一步加重肺动脉高压。2.4神经体液激活低氧诱导交感神经系统持续兴奋，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活，导致水钠潴留、体循环血管收缩，进一步加重右心前后负荷，加速右心室肥厚向右心衰竭进展。3临床表现与分型分期3.1分型根据起病缓急和病程，分为AHAHD和CHAHD两类：3.1.1急性高原性心脏病多发生于1周内初次进入海拔≥3000m地区人群，诱因包括剧烈体力活动、上呼吸道感染、饮酒等。早期表现为头痛、乏力、心悸、胸闷、活动后呼吸困难，随病情进展出现静息性呼吸困难、端坐呼吸、发绀、咳嗽，可咳白色或粉红色泡沫样痰（多合并高原肺水肿），部分患者出现心前区疼痛、少尿、晕厥。体征可见呼吸急促（≥24次/分）、窦性心动过速（≥100次/分）、肺动脉瓣第二心音（P2）亢进分裂、颈静脉怒张、下肢凹陷性水肿，重症患者可闻及右心室奔马律，迅速进展为心源性休克、猝死。3.1.2慢性高原性心脏病多发生于移居高原1年以上人群或世居高原中老年人群，起病隐匿，进展缓慢，诱因包括呼吸道感染、重体力劳动、进入更高海拔地区等。早期表现为头痛、头昏、乏力、心悸、活动后胸闷气促，发绀，症状在冬季加重；随病情进展，右心功能不全加重，出现食欲减退、腹胀、下肢水肿、尿少、夜间阵发性呼吸困难，少数患者出现咯血。体征可见P2亢进、右心室抬举样搏动、三尖瓣区收缩期反流性杂音，颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性，下肢凹陷性水肿，重症患者出现腹水、胸腔积液，晚期可进展为全心衰竭，并发肺部感染、肺栓塞死亡。3.2临床分期根据肺动脉压水平、心功能状态分为4期：Ⅰ期：日常活动无明显症状，重度活动后出现轻度心悸胸闷，静息肺动脉收缩压（sPAP）30~35mmHg，仅存在轻度右心室肥厚，无右心衰竭；Ⅱ期：中等强度活动出现明显心悸呼吸困难，静息无明显症状，静息sPAP35~50mmHg，右心室肥厚伴轻度扩大，无右心衰竭；Ⅲ期：轻微活动即出现明显呼吸困难、胸闷，静息仍有不适，静息sPAP≥50mmHg，右心室明显扩大，出现右心衰竭；Ⅳ期：静息下存在严重呼吸困难，难治性右心衰竭，活动完全受限。4辅助检查4.1实验室检查血常规：约60%CHAHD患者合并红细胞增多症，表现为红细胞计数≥6.0×10^12/L，血红蛋白≥180g/L，红细胞比容≥55%；血气分析：静息动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）<85%，是HAHD的典型表现；N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）/B型利钠肽（BNP）：是评估右心功能的核心指标，NT-proBNP>300ng/L、BNP>100ng/L提示右心功能不全，诊断敏感性82%、特异性76%，NT-proBNP>1000ng/L提示预后不良；肝肾功能：右心衰竭患者可出现转氨酶升高、肾功能异常。4.2心电图典型表现为：电轴右偏≥+90°，肺型P波（P波振幅≥0.25mV），V1导联R/S≥1，右心室肥厚（Rv1+Sv5>1.05mV），可出现完全或不完全性右束支传导阻滞，房性早搏、心房颤动等心律失常。心电图诊断HAHD的敏感性约60%，特异性约75%，可作为初步筛查手段。4.3影像学检查胸部X线：典型表现为肺动脉段突出，右下肺动脉干横径≥15mm，右下肺动脉干横径与气管横径比值≥1.07，中心肺动脉扩张、外周肺血管纤细，右心室增大、心尖上翘，右心衰竭患者可见肺淤血、胸腔积液。胸部X线诊断HAHD的敏感性约70%，特异性约80%；肺动脉CTA：可排除慢性血栓栓塞性肺动脉高压、先天性肺动脉发育异常，可见主肺动脉增宽（直径>29mm），右心室横径大于左心室横径，支持HAHD诊断；心脏磁共振：可精准测量右心室容积、心肌质量、右心室射血分数，评估右心功能和肺血管重构程度，是疑难病例诊断的重要手段，不推荐作为常规检查。4.4超声心动图是HAHD无创诊断的首选方法，诊断准确性可达85%以上。诊断参考标准（海拔≥3000m，静息状态）：①估测sPAP>30mmHg为肺动脉压异常，sPAP≥35mmHg诊断显性肺动脉高压；②存在右心结构功能异常：右心室舒张末期内径>25mm（体表面积校正后>21mm/m²），右心室前壁厚度>5mm，右心室射血分数（RVEF）<45%，右心房增大，三尖瓣反流面积>2cm²。超声心动图可同时排除先天性心脏病、瓣膜病等其他心脏疾病，临床应用价值高。4.5右心导管检查是HAHD诊断的金标准，适应症包括：超声心动图不能确诊，拟行肺血管扩张试验，靶向药物治疗前评估，重症肺动脉高压术前评估。诊断标准：静息状态下mPAP≥25mmHg，肺毛细血管楔压（PCWP）≤15mmHg，肺血管阻力（PVR）>3Wood单位，符合毛细血管性肺动脉高压，结合高原暴露史即可确诊。同时可通过急性肺血管扩张试验筛选适合钙通道阻滞剂治疗的患者，阳性标准为：给药后mPAP下降≥10mmHg，绝对值降至<40mmHg，且心输出量增加。5诊断与鉴别诊断5.1诊断标准5.1.1急性高原性心脏病符合以下4项即可诊断：①发病前1周内进入海拔≥3000m地区；②存在急性右心功能不全的临床表现：呼吸困难、发绀、P2亢进、颈静脉怒张、下肢水肿等；③辅助检查提示肺动脉高压、右心室扩大，排除其他类型心脏病；④转移至低海拔地区后症状迅速缓解，肺动脉压明显下降。5.1.2慢性高原性心脏病符合以下4项即可诊断：①长期居住或移居海拔≥3000m地区；②存在肺动脉高压、右心室肥厚/扩张、右心功能不全的临床表现；③辅助检查符合HAHD的改变，排除其他原因导致的肺动脉高压和心脏病；④转移至低海拔地区后症状逐渐减轻，肺动脉压缓慢下降。5.2鉴别诊断5.2.1特发性肺动脉高压：无长期高海拔暴露史，多发生于中青年女性，低氧程度轻，转移至低海拔地区后肺动脉压无明显下降，可鉴别。5.2.2慢性肺源性心脏病：有慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等慢性呼吸系统疾病病史，肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍，可鉴别。5.2.3先天性心脏病合并艾森曼格综合征：超声心动图可发现心内分流或大血管分流畸形，可明确鉴别。5.2.4风湿性心脏病：有风湿热病史，超声心动图可见瓣膜结构破坏、狭窄或关闭不全，可鉴别。5.2.5高原肺水肿：以肺间质、肺泡水肿为主要病理改变，急性期后水肿消退，肺动脉压恢复正常，无持续性右心室结构改变，可鉴别。5.2.6冠心病：有高血压、糖尿病、高血脂等危险因素，以左心功能不全为主要表现，冠脉造影可见冠状动脉狭窄，可鉴别。6治疗HAHD的治疗原则为：改善缺氧，降低肺动脉压，减轻右心负荷，改善右心功能，延缓疾病进展，降低死亡率。6.1一般治疗6.1.1氧疗：是所有HAHD的基础治疗，目标是维持SaO2≥90%，PaO2>60mmHg。慢性HAHD推荐长期持续氧疗，每天吸氧时间≥15h，研究证实长期氧疗可使CHAHD的5年生存率从61%提高至82%，显著延缓肺血管重构进展。AHAHD患者给予高流量氧疗（4~6L/min），重症患者给予无创正压通气。6.1.2转低海拔治疗：重症AHAHD患者经过初步处理后，应尽快转移至海拔<2000m地区治疗，可快速降低肺动脉压，改善右心功能，降低死亡率；对于药物治疗无效的慢性HAHD患者，转移至低海拔地区长期居住是最有效的干预手段，早期HAHD患者转移后6~12个月肺动脉压可恢复正常，右心室肥厚可逆转。6.1.3生活方式调整：AHAHD患者需绝对卧床休息，减少氧耗；慢性HAHD患者根据心功能分级调整活动量，避免剧烈运动、劳累，预防呼吸道感染，戒烟戒酒，每天钠盐摄入<3g，控制体重。每年接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗，降低呼吸道感染风险。6.2急性高原性心脏病的治疗6.2.1呼吸支持：维持SaO2≥90%，合并低氧血症不能纠正、呼吸衰竭的患者，尽早给予气管插管机械通气。6.2.2快速降低肺动脉压：首选吸入性一氧化氮（20ppm）吸入，可快速扩张肺血管，15分钟内即可降低肺动脉压，无明显体循环低血压不良反应；也可选择吸入伊洛前列素（2.5~5μg/次，每6小时1次）。6.2.3纠正右心衰竭：限制液体入量，每天输入液体量控制在1500~2000ml，避免容量负荷过重；利尿剂给予呋塞米20~40mg静脉推注，联合螺内酯20mg口服，注意避免过度利尿导致血液浓缩、电解质紊乱；心输出量降低的患者给予米力农0.25~0.75μg/kg/min静脉泵入，兼具正性肌力和扩肺血管作用，避免使用大剂量硝酸甘油等扩体循环药物，防止右心室灌注压下降。6.2.4对症支持：纠正酸碱失衡和电解质紊乱，合并细菌感染的给予广谱抗生素治疗，合并高原脑水肿的给予甘露醇脱水降颅压。6.3慢性高原性心脏病的分层治疗6.3.1基础治疗合并红细胞增多症的患者，红细胞比容>55%且症状明显者，可给予放血疗法，每次放血200~400ml，每周1~2次，直到红细胞比容降至50%以下，条件允许可选择红细胞单采术，安全性更高；也可给予羟基脲10~15mg/kg/d口服，维持红细胞比容在45%~50%，治疗期间每周监测血常规调整剂量。合并高血压、左心功能不全的患者，可小剂量使用ACEI/ARB类药物，密切监测血压，避免低血压发生。6.3.2肺动脉高压靶向治疗急性肺血管扩张试验阳性的患者，给予钙通道阻滞剂治疗，推荐氨氯地平5~10mg每日1次，或长效硝苯地平30~60mg每日1次，治疗3~6个月后复查右心导管，评估疗效。试验阴性或心功能Ⅱ级及以上的患者，给予靶向药物治疗，一线用药选择：①5型磷酸二酯酶抑制剂（PDE-5i）：推荐西地那非25~50mg每日3次，或他达拉非10~20mg每日1次，可降低mPAP6~8mmHg，改善6分钟步行距离30~50米，安全性好，价格低廉，适合基层广泛应用；②内皮素受体拮抗剂（ERA）：推荐安立生坦5~10mg每日1次，或波生坦62.5mg每日2次，4周后加量至125mg每日2次，可降低mPAP8~10mmHg，改善右心功能，波生坦治疗期间每3个月监测肝功能。对于中重度肺动脉高压（sPAP≥50mmHg）、心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者，推荐联合使用PDE-5i联合ERA，我国多中心随机对照研究显示，联合治疗12个月后，mPAP下降14.2mmHg，6分钟步行距离增加68米，RVEF提高8.2%，1年死亡率较单药治疗降低11.3%，疗效显著优于单药治疗。对联合治疗效果不佳的患者，可加用前列环素类似物贝前列素钠40μg每日4次口服。6.3.3右心衰竭的治疗利尿剂是慢性右心衰竭的基础用药，给予呋塞米联合螺内酯，根据水肿程度、尿量、体重调整剂量，目标是每周体重下降2~3kg，维持干体重，治疗期间监测电解质和肾功能；合并右心输出量降低的重症患者，可短期给予小剂量多巴胺2~5μg/kg/min静脉泵入，改善心输出量，不推荐长期使用；合并房颤、肺小血栓形成的患者，给予抗凝治疗，推荐华法林，INR维持在2.0~3.0，也可选择新型口服抗凝药。6.3.4外科治疗终末期HAHD、药物治疗无效的患者，条件允许可选择肺移植或心肺联合移植，目前我国术后5年生存率约50%；房间隔造口术可作为肺移植术前的桥接治疗，用于难治性右心衰竭，可降低右心房压力，增加左心输出量，改善症状。6.4特殊人群治疗妊娠合并HAHD的母儿死亡率可达20%~30%，建议尽早终止妊娠；坚持继续妊娠的患者，给予长期氧