骨关节炎基层诊疗指南2024

骨关节炎基层诊疗指南2024骨关节炎（osteoarthritis,OA）是一种以关节软骨退行性变、继发性骨质增生为主要特征的慢性关节疾病，好发于负重较大的膝关节、髋关节、脊柱及远端指间关节等部位，临床主要表现为关节疼痛、肿胀、活动受限，晚期可出现关节畸形，是基层医疗卫生机构最常见的慢性骨关节疾病。根据最新全国流调数据，我国目前OA患者约1.5亿，40岁以上人群症状性OA患病率为46.3%，65岁以上人群患病率达58.3%，75岁以上人群患病率超过80%；OA的致残率约为15%~20%，是中老年人关节疼痛和功能丧失的首要原因，超过90%的OA患者首诊在基层医疗机构，因此规范OA的基层诊疗对改善患者预后、降低疾病负担具有重要意义。一、诊断（一）临床表现1.症状（1）关节疼痛及压痛：是最常见的首发症状，早期为间断性隐痛，活动后加重，休息后缓解；晚期为持续性疼痛，夜间可痛醒，疼痛与天气变化、受凉劳累相关。不同部位疼痛特点不同：膝关节OA表现为上下楼梯疼痛，尤以下楼明显；髋关节OA表现为腹股沟、臀部疼痛，可放射至膝内侧；手部OA表现为远端指间关节局限性压痛。（2）晨僵：OA的晨僵一般持续时间≤30分钟，活动后很快缓解，可作为与类风湿关节炎的核心鉴别点。（3）关节肿大与畸形：手部OA可出现特征性的Heberden结节（远端指间关节）、Bouchard结节（近端指间关节）；膝关节OA可出现关节弥漫性肿大，晚期合并内翻或外翻畸形。（4）骨摩擦音（感）：由于关节软骨磨损、关节面不平整，活动时出现骨摩擦感，膝关节OA最常见。（5）活动受限：早期仅表现为活动后关节僵硬，下蹲、上下楼困难；晚期关节活动范围明显减小，甚至无法独立行走。2.体征可见关节周围局限性压痛、关节肿胀、活动度下降、骨摩擦音、受累关节周围肌肉萎缩、晚期关节畸形等。（二）辅助检查结合基层医疗机构的设备条件，优先推荐可及性高的检查项目：1.实验室检查常规完善血常规、尿常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）、血尿酸检查。原发性OA患者上述指标多为正常，部分活动期OA可出现ESR、CRP轻度升高，一般不超过2倍正常值上限；若RF、抗CCP阳性提示类风湿关节炎；血尿酸升高提示痛风性关节炎，可辅助鉴别诊断。对存在关节积液的患者，基层可完成关节穿刺抽液检查：OA的关节液多为清亮淡黄色，粘度正常，白细胞计数<2×10^9/L，中性粒细胞比例<20%；若白细胞计数>5×10^9/L提示炎症性关节炎，>10×10^9/L需排除感染性关节炎，发现尿酸盐结晶可直接确诊痛风性关节炎。2.影像学检查（1）X线检查：是OA诊断的首选影像学检查，基层普遍具备检查条件，典型OA的X线表现为：关节间隙狭窄（直接反映软骨磨损程度）、软骨下骨硬化、囊性变、关节边缘骨赘形成，晚期可出现关节半脱位、畸形。检查膝关节OA优先选择站立位膝关节正侧位片，可更准确显示关节间隙狭窄程度。（2）关节超声：近年基层逐步普及，可早期发现OA的软骨病变、滑膜增生、关节积液、骨赘形成，无创、可反复检查，适合随访评估病情，对膝关节、手部OA的诊断灵敏度高于X线。（3）MRI：可清晰显示软骨、半月板、韧带等关节内结构病变，仅用于诊断不明确、需要排除其他病变的患者，基层不具备常规检查条件，可转诊上级医院完成。（三）诊断标准基层采用简化的临床+影像学诊断标准，不同部位OA的诊断标准如下：1.膝关节OA：满足①+②+③+④或①+②+③+⑤即可临床诊断，加⑥可确诊：①近1个月反复膝关节疼痛；②年龄≥50岁；③晨僵时间≤30分钟；④活动时出现骨摩擦音（感）；⑤体格检查可触及骨性肥大伴压痛；⑥站立位X线片示关节间隙狭窄、骨赘形成、软骨下骨硬化。2.髋关节OA：满足①+②+③+④即可临床诊断，加⑤确诊：①近1个月反复髋关节疼痛；②髋关节内旋活动时疼痛，内旋活动范围≤15°；③血沉≤20mm/1h；④年龄≥50岁；⑤X线示骨赘形成，髋臼或股骨头边缘硬化，关节间隙狭窄。3.手部OA：满足①+②+③+④即可确诊：①近1个月反复手部疼痛、僵硬；②10个评估指间关节（双侧远端、近端指间关节，第一腕掌关节）中骨性肿大≥2个；③远端指间关节骨性肿大≥2个；④1个或多个关节出现畸形。（四）鉴别诊断1.类风湿关节炎（RA）：RA多为对称性近端指间关节、掌指关节、腕关节受累，晨僵时间多>1小时，RF、抗CCP多为阳性，X线表现为骨质疏松、关节骨侵蚀，无明显骨赘形成，可鉴别。2.痛风性关节炎：多急性起病，首发于第一跖趾关节，疼痛剧烈，24小时内达高峰，多伴血尿酸升高，慢性期可出现痛风石，X线可见穿凿样骨破坏，关节液找到尿酸盐结晶可确诊，鉴别不难。3.感染性关节炎：起病急骤，单关节受累，伴发热、寒战，关节红肿热痛明显，血白细胞、中性粒细胞、CRP明显升高，关节液浑浊，白细胞计数明显升高，培养可检出致病菌，可鉴别。4.银屑病关节炎：多有银屑病史，好发于远端指间关节，可伴指（趾）甲顶针样改变，X线可见特征性“笔帽征”，可鉴别。5.创伤性关节炎：有明确关节外伤史，外伤后出现关节疼痛，多为单关节受累，X线可见创伤后骨结构改变，可鉴别。二、疾病严重程度分级临床采用X线分级结合临床功能分级的联合评估方法，适合基层应用：1.Kellgren-Lawrence（K-L）X线分级：0级：无OA改变；1级：关节间隙可疑狭窄，可见轻微骨赘；2级：明确骨赘，关节间隙可疑或轻度狭窄；3级：多发骨赘，明确关节间隙狭窄，伴软骨下骨硬化；4级：大量骨赘，关节间隙严重狭窄，明显软骨下骨硬化，伴关节畸形。临床通常将K-L1~2级归为轻度OA，3级为中度OA，4级为重度OA。2.临床功能分级：采用简化版西安大略和麦克Master大学（WOMAC）骨关节炎指数评分，总分0~96分，疼痛+功能评分<20分为轻度，20~40分为中度，>40分为重度；也可采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛，VAS<3分为轻度疼痛，3~7分为中度疼痛，>7分为重度疼痛，用于指导治疗方案选择。三、治疗OA的治疗原则为：以非药物治疗为基础，结合药物治疗，实施阶梯化个体化治疗，达到缓解疼痛、改善关节功能、延缓病情进展、提高生活质量的目标，避免过度治疗。（一）非药物治疗非药物治疗是所有OA患者的基础治疗，应贯穿疾病全程，适合基层推广。1.患者教育与生活方式干预：向患者告知OA的慢性进展特点，消除“OA必须根治骨刺”的错误认知，纠正不良生活习惯：①控制体重：体重指数（BMI）每下降2，膝关节OA疼痛风险降低50%，症状性OA进展风险降低30%，推荐BMI维持在18.5~23.9kg/m²；②避免不良行为：避免长时间站立、蹲位、跪位，减少频繁上下楼梯、爬山、负重活动，避免关节受凉；③规律运动：推荐进行肌肉力量训练和有氧运动，纠正“OA要少动”的错误认知：肌肉力量训练推荐股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练，每次收缩维持10秒，每组10~15次，每日2~3组，可增强膝关节稳定性，减轻疼痛；有氧运动推荐游泳、骑自行车、平地快走等非负重运动，每周累计150分钟中等强度运动，规律运动可减轻OA疼痛10%~30%，改善关节功能。2.物理治疗：适合基层开展，急性期疼痛明显可予冷疗减轻红肿疼痛，慢性期予热疗、经皮神经电刺激（TENS）、超声波、红外线治疗，可改善局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，不良反应少，尤其适合老年不能耐受药物的患者；针灸、正规推拿按摩可缓解症状，需避免暴力推拿。3.辅助器具：对于膝关节力线异常（内翻/外翻畸形）的患者，可推荐使用楔形鞋垫，改变关节负重线，减轻患侧关节压力；行走疼痛明显的患者可使用手杖、助行器，减少关节负重；日常活动推荐使用坐便器、加高椅凳，减少下蹲动作，保护关节。（二）药物治疗根据疼痛程度分级选择用药，优先选择局部用药，再过渡到全身用药，必要时选择关节腔注射。1.局部用药：是轻中度OA的一线用药，尤其推荐老年患者优先使用。①外用非甾体抗炎药（NSAIDs）：常用药物如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏等，可局部达到有效药物浓度，缓解疼痛，疼痛缓解率为45%~60%，全身不良反应发生率仅为口服NSAIDs的1/10，极少发生胃肠道、心血管不良反应，每日1~2次外用，安全性好。②其他外用制剂：辣椒素乳膏、正规中药外用贴剂等，可作为辅助用药缓解疼痛。2.口服药物：局部用药效果不佳时加用口服药物。①NSAIDs：是目前缓解OA疼痛最常用的口服药物，根据患者风险分层选择：胃肠道低风险（无胃肠道危险因素，年龄<65岁，无溃疡病史）可选择非选择性NSAIDs，如布洛芬、双氯芬酸钠等；胃肠道高风险（年龄≥65岁、有消化性溃疡病史、同时使用糖皮质激素或抗凝药物）推荐选择选择性COX-2抑制剂，如塞来昔布、依托考昔，可降低胃肠道出血、溃疡风险50%以上；心血管高风险（既往心肌梗死、心力衰竭、严重高血压控制不佳）避免大剂量长期使用NSAIDs，优先选择对乙酰氨基酚。NSAIDs使用原则：最低有效剂量、最短疗程，避免两种NSAIDs联用，用药期间监测胃肠道、心血管、肝肾功能不良反应。②对乙酰氨基酚：适用于轻中度疼痛，尤其是合并心血管疾病不能耐受NSAIDs的患者，每日最大剂量不超过2g，避免超量使用导致肝损伤。③阿片类镇痛药：仅用于其他药物治疗无效的重度疼痛，不能耐受手术或存在手术禁忌证的终末期OA患者，推荐弱阿片类药物如曲马多，从小剂量开始，短疗程使用，避免长期用药导致成瘾，常见不良反应为头晕、便秘、嗜睡，需密切监测。④改善病情类药物及软骨保护剂：这类药物可延缓OA进展，改善症状，适合长期使用：硫酸氨基葡萄糖推荐每日1500mg，分次口服，疗程3个月以上，可缓解疼痛，改善关节功能，延缓软骨退变，不良反应轻微；双醋瑞因可抑制IL-1介导的炎症反应，减轻疼痛，延缓软骨破坏，尤其适合合并炎症反应的OA，每日50~100mg口服，长期使用安全性好；硫酸软骨素可与氨基葡萄糖联用，增强疗效。3.关节腔注射用药：①透明质酸（玻璃酸钠）：适用于轻中度膝关节OA，口服药物效果不佳，不能耐受NSAIDs的老年患者，关节腔注射每周1次，5次为一疗程，可润滑关节，减轻软骨磨损，缓解疼痛，疗效可维持3~6个月，注射需严格无菌操作，避免感染。②糖皮质激素：仅用于OA急性发作，合并大量关节积液、剧烈疼痛的患者，可快速减轻炎症疼痛，推荐注射复方倍他米松或曲安奈德，每年注射不超过3次，两次注射间隔至少3个月，反复多次注射会加重软骨损伤，不推荐常规使用；注射后需监测血糖，糖尿病患者注意提前调整降糖方案。③富血小板血浆（PRP）：提取自体血小板浓缩液，关节腔注射可释放生长因子，促进软骨修复，减轻炎症，适合中青年活动量较大的轻中度OA，疗效优于透明质酸，可缓解疼痛1年以上，不良反应少，基层可根据开展情况选择使用。4.中成药：多种正规中成药如藤黄健骨片、仙灵骨葆胶囊等，可改善OA症状，需辨证论治使用，作为辅助治疗。（三）手术治疗终末期OA保守治疗无效需手术治疗，基层一般不开展OA手术治疗，符合指征需及时转诊上级医院。常见手术方式包括：1.关节镜手术：适合OA合并半月板撕裂、关节内游离体的患者，可清理关节，缓解症状，微创恢复快；2.保膝手术：如胫骨高位截骨术、单髁关节置换术，适合中青年单间室OA合并力线异常的患者，保留自身关节，术后功能恢复好；3.全关节置换术：是终末期重度OA的标准治疗方式，可彻底消除关节疼痛，矫正畸形，改善关节功能，人工关节10年生存率超过90%，15年生存率超过80%，疗效确切。四、特殊人群的基层诊疗管理1.老年OA（年龄≥75岁）：优先选择局部用药，减少全身用药；必须口服药物时，选择最低有效剂量的选择性COX-2抑制剂，避免多种NSAIDs联用，用药期间定期监测血压、肝肾功能、大便潜血，警惕消化道出血。2.合并胃肠道疾病：活动性消化性溃疡患者禁用口服NSAIDs，选择局部用药联合对乙酰氨基酚，必须使用NSAIDs时加用质子泵抑制剂保护胃黏膜。3.合并心血管疾病：高血压、冠心病、慢性心力衰竭患者，避免大剂量长期使用NSAIDs，优先对乙酰氨基酚，小剂量使用，用药期间监测血压、心功能。4.妊娠哺乳期OA：仅可短期使用对乙酰氨基酚，禁用NSAIDs、阿片类及其他改善病情药物，优先非药物治疗。五、基层慢病管理与预防OA是慢性进展性疾病，基层医疗卫生机构是OA慢病管理的核心主体，对确诊的OA患者应建立健康档案，进行分级管理：轻度OA每6个月随访1次，中度OA每3个月随访1次，重度OA每1~2个月随访1次；随访内容包括：疼痛、关节功能评估，体重监测，运动治疗依从性评估，药物不良反应监测，必要时复查X线。健康宣教需告知患者避免轻信“根治OA”“溶骨刺”的虚假偏方，多数违规偏方添加大剂量糖皮质激素，长期使用会导致严重的骨质疏松、消化道出血、股骨头坏死等不良反应，指导患者规范就医。OA的三级预防：一级预防针对高危人群（肥胖、有OA家族史、关节外伤史、长期重体力劳动），干预危险因素，控制体重，避免关节损伤，适当运动增强肌肉力量，定期