骨质疏松症诊疗指南（2024修订）

骨质疏松症诊疗指南（2024修订）一、概述骨质疏松症（Osteoporosis,OP）是一种以骨量降低、骨微结构破坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病，分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症两大类：原发性包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型，一般发生于女性绝经后5~10年内）、老年性骨质疏松症（Ⅱ型，一般指年龄＞70岁后发生的OP）和特发性骨质疏松症（包括青少年型，病因未明）；继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病、药物或其他明确病因导致的OP。随着人口老龄化加剧，我国骨质疏松症患病率持续上升：2018年国家卫健委发布的中国居民骨质疏松症流行病学调查显示，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中50岁以上女性患病率达32.1%，65岁以上女性患病率更是高达51.6%；2023年中国疾控中心慢性病监测数据更新，40~49岁人群患病率为4.3%，50~64岁为15.7%，≥65岁为37.8%，骨质疏松症已成为我国中老年人群重要的公共健康问题。骨质疏松性骨折（脆性骨折）是骨质疏松症最严重的后果，指轻微外伤（如站立高度跌倒、日常活动外力冲击）即发生的骨折，好发于椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆等部位。数据显示，我国50岁以上人群椎体骨折患病率约为15.0%，每增加10岁患病率升高约1倍，80岁以上人群患病率超过50%；发生髋部骨折后1年内，约20%患者死于肺炎、深静脉血栓等并发症，约50%存活患者遗留不同程度的残疾，生活自理能力下降，长期医疗支出远超普通慢性病，给家庭和社会带来沉重负担。二、危险因素与风险评估（一）危险因素1.不可控危险因素（1）年龄：骨量随年龄增长逐渐丢失，50岁后骨量丢失速率明显加快，年龄≥50岁是骨质疏松症首要危险因素。（2）性别：女性绝经后雌激素水平快速下降，骨丢失速率可达每年2%~3%，绝经后女性患病风险是同龄男性的4倍。（3）种族：黄种人、白人患病风险显著高于黑人，我国人群属于高风险种族。（4）家族史：骨质疏松症或脆性骨折家族史会使个体患病风险升高2~3倍。（5）不良骨架特征：低体重（体重指数BMI＜18.5kg/m²）、身材矮小者骨量基线更低，患病风险显著升高。2.可控危险因素（1）不良生活方式：吸烟（每日吸烟≥20支可使骨密度降低5%~10%，髋部骨折风险升高30%~40%）、过量饮酒（每日乙醇摄入量≥40g可使髋部骨折风险升高26%）、高钠饮食（每日钠摄入超过2000mg会增加尿钙排出，升高骨丢失速率）、钙和维生素D摄入不足、蛋白质摄入过多或不足、缺乏户外活动和日照、长期久坐少动、体重过低等。（2）疾病因素：任何影响骨代谢的疾病都可诱发继发性OP，包括甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、糖尿病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、胃肠道疾病（吸收不良综合征、炎症性肠病）、恶性肿瘤骨转移等。（3）药物因素：长期使用影响骨代谢的药物，包括糖皮质激素（每日泼尼松剂量≥5mg，使用超过3个月，可使椎体骨折风险升高2~5倍）、免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤）、抗癫痫药物（苯妥英钠、卡马西平）、芳香化酶抑制剂（乳腺癌内分泌治疗用药）、促性腺激素释放激素类似物（前列腺癌内分泌治疗用药）、质子泵抑制剂（长期使用超过1年可使髋部骨折风险升高20%~30%）、肝素、噻唑烷二酮类降糖药等。（二）风险评估工具临床推荐所有≥50岁人群初诊时进行骨质疏松症风险筛查，常用工具为：1.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症1分钟测试题：只要其中1题回答为“是”，即为高风险，需进一步行骨密度检测。2.骨质疏松症风险评估工具（OSTA）：计算公式为OSTA指数=（体重kg－年龄岁）×0.2，结果判定：＞-1为低风险，-4~-1为中风险，＜-4为高风险，适合绝经后女性风险筛查，敏感性约93%，特异性约84%。风险评估结果为高风险的人群、已经发生脆性骨折的人群、长期使用糖皮质激素等骨毒性药物的人群，需进一步行骨密度检测和骨转换生化标志物检查，明确诊断。三、诊断标准与鉴别诊断（一）诊断标准骨质疏松症诊断基于双能X线吸收法（DXA）测量的骨密度结果和/或脆性骨折病史，诊断标准符合以下任意一条即可确诊：1.髋部或椎体发生脆性骨折，无论骨密度结果如何，直接确诊为骨质疏松症；2.DXA测量骨密度：采用中轴骨（腰椎L1~L4、股骨颈、全髋）测量结果，T值≥-1.0为骨量正常，-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少，T值≤-2.5为骨质疏松症；T值≤-2.5同时合并一处或多处脆性骨折，诊断为严重骨质疏松症。注意事项：（1）对于仅测量桡骨远端1/3骨密度的人群，若T值≤-2.5结合临床可诊断，但不建议单独用外周骨DXA或其他技术作为确诊依据；（2）腰椎退行性变（骨质增生、椎间盘病变、椎体压缩骨折）会导致腰椎骨密度测量结果假性升高，需优先参考股骨颈、全髋的骨密度结果。（二）辅助诊断指标1.影像学检查：X线摄片可观察骨纹理变化、发现脆性骨折，典型骨质疏松症可见骨透亮度增加、骨纹理减少、骨皮质变薄，椎体可见楔形变或双凹征；CT可清晰显示椎体骨折的形态、移位程度，鉴别病理性骨折；MRI对鉴别新鲜与陈旧椎体骨折、排查肿瘤骨转移具有重要价值。定量CT（QCT）测量腰椎骨密度不受腰椎退行性变影响，诊断敏感性更高，我国指南推荐其QCT诊断标准为：骨密度＞120mg/cm³为正常，80~120mg/cm³为骨量减少，＜80mg/cm³为骨质疏松症。2.骨转换生化标志物（BTMs）：分为骨形成标志物和骨吸收标志物，推荐临床常规检测Ⅰ型原胶原N-端前肽（P1NP，骨形成标志物）和血清Ⅰ型胶原C-末端交联肽（CTX，骨吸收标志物）。BTMs的临床价值：预测骨丢失速率，评估骨折风险，监测抗骨质疏松药物疗效，鉴别原发性和继发性骨质疏松症。研究显示，高转换型骨质疏松症患者骨丢失速率是低转换型的2~3倍，骨折风险升高1.5~2倍；抗骨质疏松治疗后，骨吸收标志物可在治疗后4~12周下降，骨形成标志物在治疗后3~6个月变化，可早期评估治疗应答。3.其他实验室检查：血常规、肝肾功能、血钙、血磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳、25羟维生素D[25(OH)D]、甲状旁腺素（PTH）等，用于排查继发性骨质疏松症，评估维生素D营养状态。（三）鉴别诊断1.骨软化症：多见于成年人，与维生素D缺乏、钙磷代谢紊乱有关，表现为骨痛、步态不稳，影像学可见骨皮质变薄、骨小梁模糊，血钙磷降低、碱性磷酸酶升高，可通过病史、骨活检鉴别。2.多发性骨髓瘤：常表现为骨痛、广泛骨量减少、病理性骨折，可通过血清蛋白电泳、免疫固定电泳、骨髓穿刺鉴别，典型患者可见单克隆免疫球蛋白、骨髓浆细胞异常增生。3.骨转移瘤：多有原发肿瘤病史，常伴疼痛、体重下降，影像学可见骨质破坏，ECT、MRI、病理活检可明确鉴别。4.原发性甲状旁腺功能亢进症：表现为高钙血症、反复尿路结石、骨痛，影像学可见纤维囊性骨炎，血清PTH升高可鉴别。四、治疗骨质疏松症治疗目标为：改善骨密度、降低骨折风险、缓解骨痛等临床症状、提高生活质量。需坚持分级分层治疗，骨量减少者先予生活方式干预，若存在高骨折风险启动药物治疗；所有确诊骨质疏松症、存在低/中/高骨折风险者均需启动规范治疗。（一）基础治疗1.调整生活方式（1）饮食：推荐每日钙摄入1000mg，我国人群平均饮食钙摄入约400mg，需额外补充；保证充足蛋白质摄入，推荐每日蛋白质摄入0.8~1.0g/kg体重，老年人可增至1.0~1.2g/kg体重；推荐每日钠摄入＜2000mg，避免过量摄入咖啡因（每日咖啡因摄入超过400mg可增加尿钙丢失），戒烟限酒，避免过量饮酒。（2）运动：推荐规律的负重运动和肌肉力量训练，如快走、慢跑、广场舞、太极拳、哑铃训练等，每周运动≥150分钟中等强度运动；运动可改善骨密度、降低跌倒风险，研究显示坚持规律运动可使跌倒风险降低30%，髋部骨折风险降低20%。对于已经发生脆性骨折的患者，需在康复医师指导下循序渐进开展运动，避免运动损伤。（3）日照：推荐每日暴露四肢皮肤于阳光下15~30分钟，每周≥3次，促进皮肤维生素D合成，避免强光暴晒，建议夏季避开正午时段。（4）防跌倒：评估跌倒风险，对高龄、平衡功能差的人群，建议改变居家环境（加装扶手、防滑垫）、必要时使用助行器，减少跌倒风险。（5）避免不良习惯：避免长期久坐、弯腰负重，避免快速转头、弯腰搬重物等可能诱发椎体骨折的动作。2.钙剂与维生素D补充（1）钙剂：成人推荐每日元素钙摄入800mg，50岁及以上人群推荐1000~1200mg。钙剂选择需根据元素钙含量计算，碳酸钙含钙量高（约40%），吸收率高，适合无胃肠道疾病患者；枸橼酸钙含钙量较低（约21%），刺激性小，适合胃酸缺乏、肾功能不全患者。超大剂量补钙（每日元素钙超过2000mg）不会进一步增加骨密度，反而可能增加肾结石、心血管事件风险，不推荐。（2）维生素D：维生素D可促进钙吸收、改善肌肉力量、降低跌倒风险。推荐成年人推荐每日维生素D摄入400~800IU，≥50岁人群推荐每日800~1000IU。对于维生素D缺乏人群（血清25(OH)D＜20ng/ml，即＜50nmol/L），可予冲击治疗：每日补充2000~4000IU维生素D，连续2~3个月后改为维持剂量800~1000IU/d。治疗过程中需监测血清25(OH)D水平，维持目标为25(OH)D≥20ng/ml（50nmol/L），推荐最好维持在30~50ng/ml（75~125nmol/L）。对于肾功能不全的患者，可选择活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇），无需肾脏羟化激活，使用剂量为骨化三醇0.25~0.5μg/d，阿法骨化醇0.25~1.0μg/d，使用过程中需监测血钙、尿钙，避免高钙血症。（二）抗骨质疏松药物治疗1.适用人群符合以下任意一条即需启动规范抗骨质疏松药物治疗：（1）确诊骨质疏松症（T值≤-2.5），无论是否发生过脆性骨折；（2）骨量减少（-2.5＜T值＜-1.0），合并髋部或椎体脆性骨折，或OSTA评估为高风险、FRAX工具计算10年髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折概率≥20%。2.主要药物分类及方案抗骨质疏松药物分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物三类，临床根据骨折风险分层选择用药：高骨折风险人群优先选择强效抗骨松药物，极高骨折风险（既往已发生脆性骨折、多处骨折、同时合并其他骨质疏松危险因素）优先选择降低椎体、髋部骨折风险证据充分的药物。药物分类代表药物作用机制适用人群疗效用法用量注意事项双膦酸盐类阿仑膦酸钠抑制破骨细胞活性，降低骨转换，增加骨密度绝大多数原发性骨质疏松症，高、中低骨折风险均可降低椎体骨折风险约50%，降低髋部骨折风险约40%，是首选一线用药阿仑膦酸钠70mg/周，晨起空腹服用，200~300ml白水送服，服药后保持站立/坐立30分钟，避免进食少数患者出现胃肠道刺激，反流性食管炎、活动性消化性溃疡慎用；长期用药（超过5年）需评估下颌骨坏死、非典型股骨骨折风险，极低风险人群可予药物假期1~2年唑来膦酸同上不能耐受口服双膦酸盐的患者，高骨折风险人群降低椎体骨折风险约70%，降低非椎体骨折风险约40%5mg静脉滴注，每年1次给药后一过性流感样症状（发热、肌肉酸痛）发生率约30%，多在3天内缓解；用药前需评估肾功能，eGFR＜35ml/(min·1.73m²)禁用降钙素类鲑降钙素抑制破骨细胞活性，缓解骨痛骨质疏松症伴骨痛患者，急性椎体骨折疼痛期显著缓解骨痛，对骨密度改善作用弱于双膦酸盐鲑降钙素鼻喷剂200IU/日，皮下注射剂50~100IU/次，每周2~5次不推荐长期连续使用（使用不超过3个月）雌激素类/雌激素孕激素联合替勃龙、结合雌激素、雌二醇补充雌激素，抑制绝经后骨丢失绝经后女性骨质疏松症，尤其是合并更年期症状者降低椎体、髋部及非椎体骨折风险，需严格把握适应症禁忌遵循妇科内分泌治疗规范，个体化选择最低有效剂量乳腺癌病史、血栓性疾病、子宫内膜癌高危人群禁用，用药期间每年定期妇科、乳腺检查选择性雌激素受体调节剂雷洛昔芬选择性作用于骨骼雌激素受体，抑制骨转换绝经后女性骨质疏松症，无静脉血栓栓塞病史降低椎体骨折风险约40%，不增加子宫内膜癌、乳腺癌风险60mg口服，每日1次增加静脉血栓栓塞风险，既往血栓病史禁用甲状旁腺激素类似物（PTH1-34）特立帕肽间断小剂量刺激成骨细胞活性，促进骨形成极高骨折风险、严重骨质疏松症、对骨吸收抑制剂应答不佳者增加骨密度效果优于骨吸收抑制剂，降低椎体骨折风险约65%，降低非椎体骨折风险约53%20μg皮下注射，每日1次疗程不超过24个月；骨肉瘤病史、骨转移、高钙血症、严重肾功能不全禁用，用药期间监测血钙核因子κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂地舒单抗结合RANKL，抑制破骨细胞生成和活化高骨折风险、不能耐受双膦酸盐、肾功能不全患者降低椎体骨折风险约68%，降低髋部骨折风险约40%，降低非椎体骨折风险约20%60mg皮下注射，每6个月1次停药后骨量会快速丢失，甚至出现多发椎体反弹骨折，停药后需序贯其他抗骨质疏松药物；低钙血症患者用药前需纠正低钙硬骨抑素单克隆抗体罗莫珠单抗抑制硬骨抑素，同时促进骨形成、抑制骨吸收极高骨折风险的绝经后骨质疏松症增加骨密度速度更快，降低椎体骨折风险约73%，降低非椎体骨折风险约36%210mg皮下注射，每月1次疗程12个月，后续需序贯骨吸收抑制剂维持治疗；心血管病史患者需谨慎使用，可能增加心血管事件风险同化激素睾酮、司坦唑醇改善骨密度，增加肌肉量男性性腺功能减退导致的骨质疏松症不推荐作为原发性老年性男性骨质疏松症常规用药需监测血清睾酮水平，调整剂量前列腺癌高危人群禁用，定期监测肝功能、前列腺特异性抗原抗骨质疏松治疗是长期过程，需规范监测：（1）基线检测：治疗前检测骨密度、血清25(OH)D、BTMs、血钙、肝肾功能，建立基线数据。（2）治疗期间监测：每1~2年复查一次DXA骨密度，每3~6个月复查BTMs和血钙，评估治疗应答；骨转换标志物较基线下降超过25%提示治疗有效，若下降不明显提示依从性差或药物应答不佳，需调整治疗方案。（3）疗程管理：双膦酸盐治疗5年、静脉双膦酸盐治疗3年后，需重新评估骨折风险，若为低骨折风险可进入药物假期（仅维持钙剂和维生素D补充，每半年复查骨密度，若骨量快速丢失或骨折再发重新启动治疗），药物假期一般1~2年；特立帕肽疗程不超过2年；地舒单抗、罗莫珠单抗停药后必须序贯其他抗骨质疏松药物，避免骨量快速反弹丢失。（三）中医中药治疗中医认为骨质疏松症属于“骨痿”“骨痹”范畴，以肾虚为本，瘀血、脾虚为标，治疗以补肾壮骨、健脾益气、活血通络为基本原则。循证证据显示，中药骨碎补总黄酮、淫羊藿苷、人工虎骨粉等制剂可改善骨痛症状、轻度增加骨密度，可作为辅助治疗用药，需在中医师指导下辨证使用。（四）骨质疏松性骨折的治疗骨质疏松性骨折治疗原则为：复位、固定、功能锻