过敏性鼻炎诊疗中国指南（2024版）

过敏性鼻炎诊疗中国指南（2024版）1定义与流行病学过敏性鼻炎（allergicrhinitis，AR），亦称变应性鼻炎，是特应性个体接触变应原后，由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病，是临床最常见的变态反应性疾病之一。根据2022-2023年中华医学会变态反应学分会完成的全国31个省市自治区多中心分层整群抽样流调显示，我国18岁以上成人AR患病率为18.6%，6~17岁儿童青少年患病率为16.8%，较2011年流调结果（总体患病率11.1%）升高7.5个百分点，呈现持续上升趋势。我国AR流行病学特征为：北方地区患病率（21.3%）高于南方地区（16.2%），城市地区（19.8%）高于农村地区（14.5%）；按变应原类型分类，季节性AR占55.8%，主要致敏原为花粉、季节性真菌，常年性AR占31.2%，主要致敏原为尘螨、蟑螂、动物皮屑，剩余13.0%为反复发作的间歇性AR。约40%的AR患者合并支气管哮喘，70%合并过敏性结膜炎，严重影响患者生活质量，增加社会医疗负担。2发病机制2.1遗传与环境交互作用AR为多基因调控的复杂遗传性疾病，目前全基因组关联研究（GWAS）已识别出超过27个AR易感位点，涉及抗原呈递、IgE合成、炎症信号调控、鼻黏膜屏障功能等多个生物学通路，AR的遗传度为55%~72%：父母一方患有AR，子女患病风险为普通人群的2~3倍；父母双方均患病，子女患病风险升高至5~7倍。遗传易感仅为AR发生提供了基础，环境因素是AR患病率逐年升高的主要驱动因素：城市化进程中大气污染物（PM2.5、臭氧、二氧化氮等）可破坏鼻黏膜上皮屏障完整性，增强变应原的免疫原性，促进IgE类别转换，显著升高AR发生风险；卫生假说提示，生命早期缺乏共生微生物、寄生虫等暴露，可导致机体免疫耐受建立障碍，Th1/Th2免疫失衡，增加特应性疾病发生风险；此外，肥胖、高糖高脂饮食、母亲孕期吸烟、过早引入固体食物、过度使用抗生素均为AR发生的独立危险因素。2.2免疫炎症机制AR的核心发病机制为IgE介导的I型超敏反应：特应性个体首次接触变应原后，抗原呈递细胞将变应原呈递给T辅助细胞2（Th2），Th2细胞分泌IL-4、IL-5、IL-13等Th2型细胞因子，诱导B细胞产生变应原特异性IgE，特异性IgE结合于肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的FcεRI受体，使机体进入致敏状态；当机体再次接触相同变应原后，变应原与肥大细胞表面的IgE交联，激活肥大细胞脱颗粒，释放组胺等预存炎症介质，15~30分钟内即可出现鼻痒、喷嚏、流涕等症状，即为速发相反应；随后，多种炎症细胞募集浸润，释放新合成的脂质介质、细胞因子、趋化因子，导致鼻黏膜炎症持续存在、鼻黏膜高反应性，鼻塞等症状可持续数小时至数天，即为迟发相反应。近年研究发现，神经免疫交互作用在AR发病中发挥重要作用：鼻黏膜感觉神经末梢受炎症介质刺激后，可释放P物质、降钙素基因相关肽等神经肽，进一步加重血管扩张、腺体分泌和炎症细胞浸润，形成炎症-神经激活的正反馈循环，这也是AR难治性症状的重要发生机制。3诊断与鉴别诊断3.1临床表现AR的典型临床表现为：①鼻痒：多数患者有明显鼻内瘙痒感，花粉症患者可合并眼痒、咽痒、耳痒；②阵发性喷嚏：每天数次发作，每次数个到数十个不等，多在晨起、夜间或接触变应原后发作；③清水样涕：大量清水样鼻涕，可不自觉从鼻孔滴下；④鼻塞：程度轻重不一，季节性AR多为双侧鼻塞，呈间歇性或持续性，常年性AR多为持续性鼻塞。部分不典型患者可仅表现为单一症状，如仅表现为鼻塞或反复流涕。AR可伴发多种全身或局部伴随症状，包括睡眠障碍、疲劳、注意力下降、情绪低落，合并过敏性结膜炎可出现眼痒、结膜充血、流泪，合并哮喘可出现咳嗽、喘息、胸闷，合并鼻窦炎可出现脓涕、头面部胀痛，合并分泌性中耳炎可出现耳闷、听力下降。典型体征为鼻黏膜苍白水肿，下鼻甲肿大，鼻腔内可见大量水样分泌物；部分常年性AR患者可表现为鼻黏膜充血，颜色暗红，少数病史较长、控制不佳的AR可合并鼻息肉。3.2变应原检测变应原检测是AR确诊的核心依据，也是制定变应原避免策略和特异性免疫治疗的基础，目前常用检测方法包括体内检测和体外检测两类：（1）皮肤点刺试验（skinpricktest，SPT）：为临床首选的体内变应原检测方法，操作简便，15~20分钟即可获得结果，灵敏度为80%~90%，特异性为70%~80%。检测前需停用抗组胺药、糖皮质激素等抗过敏药物，口服抗组胺药需停药3~7天，长效抗组胺药需停药7~14天，全身用糖皮质激素需停药2周以上。禁忌证包括：严重过敏反应急性期、严重皮肤疾病、妊娠、年龄<3岁、不能配合操作者。（2）血清特异性IgE（specificIgE，sIgE）检测：为常用体外变应原检测方法，不受药物和皮肤疾病影响，灵敏度为70%~80%，特异性为80%~90%，适合不能停用抗过敏药物、不能配合SPT、有严重皮肤疾病的患者。近年推广的变应原组分检测（component-resolveddiagnosis，CRD）可对变应原的不同致敏组分进行单独检测，能够区分原发致敏和交叉反应，明确致敏风险，指导特异性免疫治疗选择，尤其适用于多重变应原致敏、花粉食物综合征患者的诊断。（3）鼻变应原激发试验（nasalallergenprovocationtest，NAPT）：是AR诊断的金标准，将变应原直接接触鼻黏膜，观察是否诱发典型症状和炎症反应，主要用于临床表现不典型、SPT和sIgE检测结果不一致的疑似病例的确诊，不作为常规筛查。3.3辅助检查①鼻内镜检查：可直接观察鼻黏膜形态、鼻腔结构、分泌物性质，明确是否合并鼻中隔偏曲、鼻息肉、腺样体肥大、鼻窦炎等病变，排除其他鼻腔疾病，推荐作为AR的常规检查；②鼻分泌物细胞学检查：可观察嗜酸性粒细胞比例，辅助鉴别非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征；③影像学检查：不推荐作为AR常规检查，仅怀疑合并鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔解剖结构异常时行鼻窦CT检查。3.4分类与分度按病程分类：①间歇性AR：症状发作<4天/周，或连续发作<4周；②持续性AR：症状发作≥4天/周，且连续发作≥4周。按严重程度分类：①轻度AR：症状轻微，不影响睡眠、日常活动、工作或学习，无明显不适；②中-重度AR：症状明显，影响睡眠、日常活动、工作或学习，患者自觉明显不适。3.5诊断标准AR的确诊需符合以下2项条件：①具有典型的AR临床症状，即鼻痒、阵发性喷嚏、清水样涕、鼻塞中出现2项或以上症状；②变应原检测结果阳性，即SPT阳性或血清sIgE阳性，或鼻激发试验阳性。3.6鉴别诊断AR需与以下常见鼻部疾病鉴别：（1）血管运动性鼻炎：临床表现与AR类似，但变应原检测阴性，症状多由温度变化、刺激性气味、情绪激动诱发，鼻分泌物嗜酸性粒细胞多为阴性。（2）非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征（NARES）：临床表现与重度AR类似，变应原检测阴性，鼻分泌物涂片嗜酸性粒细胞比例>10%，对激素治疗敏感，约30%患者会进展为哮喘，需长期随访。（3）急性感染性鼻炎：即急性感冒，由病毒感染引起，病程多为7~10天，可伴发热、全身酸痛，无反复发作史，变应原检测阴性。（4）药物性鼻炎：多有长期连续使用鼻用减充血剂病史，主要表现为持续性鼻塞，无明显鼻痒、喷嚏，变应原检测阴性。（5）结构性鼻炎：如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大，主要表现为持续性鼻塞，多为单侧，无鼻痒、阵发性喷嚏，变应原检测阴性。（6）儿童腺样体肥大：主要表现为鼻塞、张口呼吸、睡眠打鼾，无明显清水样涕，鼻内镜检查可明确，变应原检测阴性。4治疗4.1治疗原则AR的治疗遵循“防治结合、四位一体”的基本原则，即避免接触变应原、药物治疗、变应原特异性免疫治疗、患者教育，近年新增生物靶向治疗、外科治疗作为难治性AR的补充治疗手段，遵循分级阶梯治疗原则，根据疾病严重程度调整治疗方案，以达到控制症状、改善生活质量、预防并发症的目标。4.2变应原避免与基础干预避免接触致敏变应原是AR防治的基础措施，针对不同变应原的避免策略如下：①尘螨过敏：保持室内相对湿度<50%，每周用55℃以上热水烫洗床上用品，避免使用地毯、绒毯、毛绒玩具，不摆放布艺家具，使用带HEPA滤网的空气净化器定期过滤室内空气；②花粉过敏：花粉飘散季节减少外出，关闭门窗，外出佩戴防花粉口罩、护目镜，回家后立即冲洗鼻腔、更换外衣，症状严重者可在花粉季移居至无致敏花粉的地区；③动物皮屑过敏：避免饲养致敏动物，若已饲养需将宠物移出居住环境，至少保持宠物不进入卧室，定期清洁室内环境；④蟑螂过敏：保持室内清洁，及时清理食物残渣，封堵缝隙，定期使用杀虫剂灭蟑。鼻腔盐水冲洗为推荐的基础辅助干预，可清除鼻黏膜表面附着的变应原、炎症分泌物，改善鼻黏膜纤毛功能，安全性高，无明显不良反应，适用于所有类型AR患者，尤其适用于妊娠哺乳期AR、儿童AR。可选用等渗（0.9%）生理盐水或高渗（2%~3%）盐水，每天1~2次，长期使用安全。4.3药物治疗AR的药物治疗以控制症状为目标，根据疗效和地位分为一线用药和二线用药：（1）一线用药①鼻用糖皮质激素（intranasalcorticosteroids，INCS）：是目前治疗AR最有效的一线用药，可全面改善鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞所有AR症状，对鼻塞的改善效果优于其他药物，总体症状改善率为70%~90%。常用药物包括糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德、糠酸氟替卡松等，用法为每日1次，每次每侧鼻孔1~2喷，疗程：轻度AR疗程2~4周，中重度AR疗程1~3个月，季节性AR推荐在花粉季来临前1~2周提前用药，可有效预防症状发作。INCS的安全性良好，局部不良反应仅为轻微鼻干、鼻出血、咽部不适，发生率不足10%，因INCS的全身生物利用度极低（多数<1%），全身不良反应极罕见，长期规范使用不会引起明显全身不良反应，儿童长期使用（1年以上）仅需常规监测身高即可。②第二代口服抗组胺药：为一线用药，起效快，1~2小时即可起效，作用持续24小时，中枢抑制作用极轻，属于非镇静或低镇静类抗组胺药，对鼻痒、喷嚏、流涕的改善效果好，对鼻塞的改善弱于INCS，常用药物包括氯雷他定、西替利嗪、依巴斯汀、左西替利嗪、地氯雷他定等，用法为每日1次，每次1片，疗程：间歇性AR用1~2周，持续性AR可使用1个月以上，安全性良好，仅少数患者出现轻微嗜睡、口干。③鼻用抗组胺药：为一线用药，起效更快，15~30分钟即可起效，适合按需使用，用于轻度AR的单药治疗，或中重度AR联合INCS治疗，常用药物为盐酸氮卓斯汀鼻喷剂、左卡巴斯汀鼻喷剂，每日2次给药，局部不良反应轻微，无明显全身不良反应。（2）二线用药①口服抗白三烯药物：代表药物为孟鲁司特钠，尤其适用于AR合并支气管哮喘的患者，也可用于INCS治疗效果不佳、不耐受INCS的中重度AR患者，孟鲁司特钠与INCS联合使用可较单药治疗提高哮喘控制率20%以上，用法为每日1次，睡前服用，安全性良好，目前药监部门提示其可能出现兴奋、睡眠障碍、抑郁等神经精神不良反应，用药过程中需关注患者精神状态，出现不适及时停药。②鼻用减充血剂：可快速缓解鼻塞，用于严重鼻塞的临时缓解，不作为常规长期用药，常用药物为羟甲唑啉、赛洛唑啉，疗程不得超过7天，长期连续使用可导致药物性鼻炎，禁忌证包括高血压、闭角型青光眼、前列腺增生、妊娠早期。③肥大细胞膜稳定剂：代表药物为色甘酸钠，安全性好，起效慢，主要用于花粉季的预防用药，或轻症AR的辅助治疗，适合妊娠患者和儿童使用。④鼻用抗胆碱能药物：代表药物为异丙托溴铵，主要作用是减少清水样涕，对鼻痒、喷嚏、鼻塞无明显效果，用于以大量清水样涕为主要表现的患者。4.4变应原特异性免疫治疗（allergenspecificimmunotherapy，AIT）AIT是目前唯一可以改变AR自然进程的治疗方法，通过给予患者逐渐递增剂量的变应原提取物，使机体产生免疫耐受，再次接触变应原后症状减轻或消失，可预防AR进展为哮喘，预防新的变应原过敏，停药后可维持长期疗效，属于AR的一线治疗。适应证：诊断明确的AR，变应原明确，常规药物治疗效果不佳，或不愿意长期接受药物治疗的患者；年龄要求：皮下免疫治疗（subcutaneousimmunotherapy，SCIT）适合5岁以上患者，舌下免疫治疗（sublingualimmunotherapy，SLIT）适合4岁以上患者，AR合并轻中度控制良好的哮喘是适应证，AIT可同时改善AR和哮喘症状。禁忌证：严重未控制的哮喘、活动性自身免疫病、恶性肿瘤、免疫缺陷、严重全身性疾病，妊娠期间不推荐开始新的AIT，已经接受AIT且耐受良好的患者可继续治疗。目前临床常用的AIT包括SCIT和SLIT两类：SCIT为皮下注射给药，分为剂量递增期和剂量维持期，总疗程推荐3~5年，对尘螨过敏AR的有效率为75%~80%；SLIT为舌下含服给药，分为滴剂和片剂，每天自行用药，总疗程同样推荐3~5年，不良反应发生率低于SCIT，有效率为70%~80%。AIT的不良反应轻微，SCIT主要为局部注射部位红肿瘙痒，严重全身过敏反应发生率约为0.1%，SLIT主要为口腔瘙痒、胃肠道不适，严重不良反应极罕见。4.5生物靶向治疗生物靶向治疗是近年难治性AR的重要治疗进展，适合常规药物治疗和AIT效果不佳的中重度AR患者：①抗IgE单抗（奥马珠单抗）：是目前国内获批用于中重度AR的生物制剂，可结合游离IgE，减少炎症激活，适应症为中重度AR，经INCS、抗组胺药等常规治疗控制不佳，合并哮喘的患者获益更显著，用法为根据患者体重和总IgE水平计算给药剂量，每2~4周皮下注射1次，疗程至少12周，总体有效率为75%~85%，可显著改善症状，减少常规药物用量，安全性良好，不良反应主要为轻微注射部位反应，严重过敏反应极罕见；②抗IL-4Rα单抗（度普利尤单抗）：国内获批用于中重度特应性皮炎、哮喘，研究显示其对中重度AR合并特应性皮炎或哮喘的患者具有良好疗效，可显著改善AR症状，适合多重致敏、难治性AR患者；③抗IL-5/IL-5R单抗：适合AR合并嗜酸性粒细胞性哮喘、NARES的患者，可减少嗜酸性粒细胞炎症，改善症状。4.6外科治疗外科治疗为AR的二线对症治疗手段，不能改变AR的免疫炎症进程，仅用于规范药物治疗和免疫治疗无效，症状严重影响生活质量，合并鼻腔结构性病变（如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大）、鼻窦炎鼻息肉的患者。常用手术方式包括：下鼻甲低温等离子射频消融术、下鼻甲黏膜下切除术、鼻中隔矫正术、鼻后神经切断术、翼管神经切断术等，其中鼻后神经切断术对以鼻塞、流涕为主要表现的难治性AR有效率约为70%~80%，创伤小于翼管神经切断术，术后并发症少，术后需继续规范抗炎和变应原避免，部分患者术后多年可出现症状复发。4.7阶梯治疗方案AR推荐根据疾病严重程度进行阶梯化治疗，每2~4周评估一次症状控制情况，调整治疗方案：①轻度间歇性AR：按需使用第二代口服抗组胺药或鼻用抗组胺药，症状控制后即可停药；②轻度持续性AR：持续使用口服或鼻用抗组胺药2~4周，症状控制后改为按需维持，或使用低剂量INCS治疗；③中重度间歇性AR：单用INCS治疗，症状严重者联合口服抗组胺药，疗程2~4周，症状控制后停药，下次发作再按上述方案治疗；④中重度持续性AR：首选INCS联合口服第二代抗组胺药，治疗4周，症状控制后INCS逐渐减量，改为低剂量维持治疗或按需使用；若上述方案控制不佳，加用抗白三烯药物，仍控制不佳者推荐选择AIT或生物靶向治疗，合并结构性病变者可选择外科治疗。季节性AR推荐在花粉季前1~2周开始预防性使用INCS，整个花粉季维持用药，可显著降低症状发作程度。4.8特殊人群治疗（1）儿童AR：儿童AR患病率高，症状不典型，可表现为揉鼻子、抠鼻子、过敏性敬礼征，长期不控制可影响睡眠、学习成绩，甚至影响颌面发育，治疗原则：2岁以下推荐鼻腔冲洗，必要时使用西替利嗪滴剂，安全性良好；2岁以上可使用第二代口服抗组胺药，2岁以上可使用糠酸莫米松鼻喷剂，3岁以上可使用其他INCS，长期使用监测身高；4岁以上可选择SLIT，安全性良好。避免长期使用鼻用减充血剂。（2）妊娠哺乳期AR：首选变应原避免和鼻腔盐水冲洗，若症状控制不佳需要用药，INCS首选布地奈德（妊娠分级B类），口服抗组胺药首选氯雷他定（妊娠分级B类），尽可能采用最低有效剂量，避免妊娠前三个月使用全身药物，禁用鼻用减充血剂。（3）老年AR：老年AR多合并高血压、前列腺增生、闭角型青光眼，慎用口服减充血剂和第一代抗组胺药，首选INCS治疗，常规剂量安全，全身不良反应极罕