急性胆囊炎诊疗指南2023

急性胆囊炎诊疗指南2023一、定义与分类急性胆囊炎是指胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症，90%~95%由胆囊结石引起，5%~10%为非结石性胆囊炎。根据病因可分为：1.急性结石性胆囊炎：胆囊结石直接损伤胆囊黏膜，在结石梗阻胆囊管的基础上，胆汁淤积、胆囊内压升高，继发细菌感染引发炎症，占急性胆囊炎的85%~95%。2.急性非结石性胆囊炎：病因多与严重创伤、大手术、脓毒症、长期肠外营养、动脉粥样硬化等相关，胆囊无结石但存在急性炎症坏死，占比5%~15%，好发于老年危重患者，穿孔发生率可达20%，病死率高达10%~20%，预后显著差于结石性胆囊炎。根据炎症严重程度可分为：1.轻度（Ⅰ级）：炎症仅局限于胆囊黏膜层，仅表现为胆囊充血水肿，无全身炎症反应，脏器功能稳定。2.中度（Ⅱ级）：炎症累及胆囊全层，出现胆囊壁化脓、坏死，伴随局部或全身炎症反应，可出现白细胞升高、发热，但无严重脏器功能障碍。3.重度（Ⅲ级）：急性胆囊炎合并感染性休克、脓毒症，或合并一个及以上器官功能不全。二、流行病学急性胆囊炎是临床最常见的急腹症之一，占所有急腹症住院患者的15%~20%。全球范围内，成人胆囊结石患病率为10%~15%，其中每年约1%~3%的胆囊结石患者发生急性胆囊炎。我国胆囊结石患病率为7%~10%，据此估算每年新增急性胆囊炎患者超过100万，发病率随年龄增长显著升高，50岁以上人群发病率可达25岁以下人群的4倍，女性发病率约为男性的1.5~2倍，与女性胆固醇代谢特点及妊娠影响相关。急性非结石性胆囊炎近年发病率呈上升趋势，已从不足5%升高至10%~15%，主要与人口老龄化、重症医学发展及侵入性操作增加相关。三、病因与发病机制（一）病因1.胆囊结石：是急性结石性胆囊炎最主要病因，结石嵌顿于胆囊壶腹部或胆囊管，阻塞胆汁流出通道是始发因素。2.细菌感染：致病菌多来源于肠道，经门静脉逆行至胆囊，或经淋巴系统、血液播散，常见致病菌为革兰阴性杆菌（大肠埃希菌占40%~60%）、肺炎克雷伯菌，其次为肠球菌、厌氧菌，约20%~30%的患者合并厌氧菌感染，近年来耐药菌株检出率升高，产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）细菌占比已达15%~25%。3.非结石性胆囊炎危险因素：包括年龄≥65岁、严重创伤（尤其是腹部外伤）、烧伤面积≥30%、心脏/腹部大手术、脓毒症、机械通气超过48小时、持续肠外营养≥7天、糖尿病、动脉粥样硬化、免疫抑制、HIV感染、长期使用糖皮质激素等。4.其他少见病因：胆囊扭转、胆囊管过长迂曲、胆囊息肉、胆囊癌、寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）感染等。（二）发病机制1.机械性损伤与胆汁淤积：结石嵌顿后胆囊内压力持续升高，>15cmH₂O时即可导致胆囊黏膜静脉回流障碍，进一步加重水肿，压力超过20cmH₂O时动脉血流灌注受阻，引发黏膜缺血坏死。浓缩胆汁中的胆盐可直接损伤胆囊黏膜上皮，导致炎症介质释放，引发血管扩张、通透性增加。2.炎症激活：损伤的胆囊黏膜释放肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）等炎症因子，激活全身炎症反应，持续进展可导致脓毒症、多器官功能障碍。3.细菌感染：梗阻后胆汁成为细菌良好培养基，细菌大量繁殖，加重黏膜损伤与坏死，严重者可出现胆囊积脓、穿孔。4.非结石性胆囊炎发病机制：主要与胆囊缺血缺氧相关，危重患者多存在血流动力学不稳定，胆囊黏膜灌注不足，同时炎症介质损伤血管内皮，诱发微血栓形成，进一步加重缺血，最终导致胆囊坏死穿孔。四、临床表现（一）症状1.腹痛：是最主要症状，90%以上患者表现为右上腹疼痛，初始为饱餐或进食油腻食物后诱发的阵发性绞痛，可放射至右肩背部，随炎症进展疼痛转为持续性胀痛。约10%~15%老年患者因痛觉敏感性下降，腹痛症状轻微，仅表现为上腹不适或腹胀，容易漏诊。2.胃肠道症状：多数患者伴随恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物，呕吐后腹痛可轻度缓解，严重者可出现纳差、便秘。3.全身症状：轻度胆囊炎多无明显全身症状，中度以上炎症可出现发热，体温多在37.5~38.5℃，合并胆囊积脓、坏疽穿孔时可出现寒战、高热，体温可达39℃以上，严重者可出现烦躁、意识模糊等感染性休克表现。（二）体征1.腹部体征：右上腹压痛、Murphy征阳性是典型体征，约70%~80%患者可出现，炎症累及胆囊浆膜层时可出现反跳痛、肌紧张。约30%~40%患者可在右上腹触及肿大、触痛的胆囊。如果胆囊炎症渗出量大，或穿孔引发弥漫性腹膜炎，可出现全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱或消失。2.黄疸：仅10%~15%患者出现轻度黄疸，多为炎症累及胆管，或结石排出过程中一过性胆管梗阻导致，若黄疸明显且持续，多提示合并胆总管结石、Mirizzi综合征或肝门部炎症压迫胆管。五、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：80%以上患者出现白细胞计数升高（>10×10⁹/L），中性粒细胞比例升高，中重度炎症患者白细胞可超过15×10⁹/L，部分老年免疫功能低下患者白细胞可无明显升高，但中性粒细胞比例仍升高。2.炎症标志物：CRP>10mg/L提示存在炎症，中重度胆囊炎多超过50mg/L，CRP水平与炎症严重程度呈正相关，治疗后CRP持续不下降提示治疗效果不佳，并发症风险升高。降钙素原（PCT）对细菌感染及脓毒症的诊断价值优于CRP，PCT>0.5ng/ml提示存在细菌感染，PCT>2ng/ml提示脓毒症风险显著升高。3.肝功能：约50%患者出现谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）轻度升高，10%~20%患者出现总胆红素升高（<34.2μmol/L），若总胆红素超过34.2μmol/L，或伴随碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）显著升高，需高度怀疑合并胆总管结石梗阻。4.淀粉酶/脂肪酶：血淀粉酶轻度升高多为炎症累及胰腺导致，若超过正常值3倍以上需排除合并急性胰腺炎。（二）影像学检查1.腹部超声：是急性胆囊炎首选影像学检查，诊断灵敏度为85%~95%，特异度为78%~85%，推荐所有怀疑急性胆囊炎的患者在入院6小时内完成超声检查。诊断标准：①胆囊增大，横径≥5cm，长径≥10cm；②胆囊壁弥漫性增厚≥3mm，壁内回声分层（呈“双边征”）；③胆囊内可见结石强回声伴后方声影；④胆囊颈部嵌顿结石；⑤Murphy征超声阳性；⑥胆囊周围可见液性渗出。其中，“双边征”联合超声Murphy征阳性诊断准确率超过90%。超声对胆囊坏疽、穿孔的诊断灵敏度约60%，若发现胆囊壁连续中断、局部游离积液，提示穿孔可能。2.CT检查：诊断灵敏度为85%~90%，特异度为90%~95%，适用于超声诊断不明确、肥胖、肠道气体干扰超声检查、怀疑坏疽穿孔或合并其他急腹症（如消化道穿孔、急性胰腺炎）需要鉴别诊断的患者。典型表现：胆囊增大、胆囊壁增厚水肿、胆囊周围脂肪间隙浑浊渗出、结石高密度影，坏疽胆囊炎可见胆囊壁气肿、坏死低密度灶，穿孔可见胆囊壁缺损、腹腔游离气体或积液。3.MRI/MRCP：诊断灵敏度约90%~98%，特异度接近100%，对于怀疑合并胆总管结石、胆道梗阻的患者，推荐行MRCP检查，可清晰显示胆管树结构，明确梗阻部位及原因，避免不必要的有创操作。4.腹部X线平片：仅少数（约10%~15%)阳性结石可显影，对急性胆囊炎诊断价值低，不推荐作为常规检查，主要用于鉴别消化道穿孔等急腹症。5.内镜超声（EUS）：对于超声、CT未发现的微小胆总管结石、胆囊颈部结石，EUS诊断灵敏度可达95%以上，适用于高度怀疑胆管结石但MRCP阴性的患者。六、诊断与严重程度分级（一）诊断标准结合《东京指南2018》及我国临床实际，2023年诊断标准如下：1.局部炎症体征：右上腹疼痛、压痛、Murphy征阳性，右上腹肿块/肌紧张；2.全身炎症反应：发热、CRP>10mg/L、白细胞计数>10×10⁹/L；3.影像学特征：符合急性胆囊炎的影像学改变。确诊：满足第1条+第2条+第3条；疑诊：满足第1条+第2条，未完成影像学检查。（二）严重程度分级1.轻度（Ⅰ级）：符合急性胆囊炎诊断，无器官功能障碍，局部炎症轻微，患者基础疾病稳定，手术风险低。2.中度（Ⅱ级）：符合急性胆囊炎诊断，满足以下任意一项：①白细胞计数>18×10⁹/L；②可触及右上腹炎性肿块；③发病时间超过72小时；④局部炎症并发症（胆囊积脓、胆囊周围脓肿）；⑤无严重器官功能障碍。3.重度（Ⅲ级）：符合急性胆囊炎诊断，合并以下任意一项器官功能障碍：①心血管系统：收缩压≤90mmHg，舒张压≤60mmHg，需要血管活性药物维持血流动力学稳定；②神经系统：意识障碍（格拉斯哥昏迷评分≤12分）；③呼吸系统：呼吸频率≥30次/分，氧合指数PaO₂/FiO₂≤300mmHg；④肾脏：少尿（尿量<0.5ml/kg/h超过2小时），血肌酐≥177μmol/L；⑤肝脏：凝血酶原时间国际标准化比值INR≥1.5；⑥血液系统：血小板计数<100×10⁹/L。分级的临床意义：不同严重程度急性胆囊炎的治疗策略差异显著，轻度患者可早期行腹腔镜胆囊切除术，手术并发症发生率<5%；中度患者需评估手术风险，选择性早期手术；重度患者需先抗炎、支持治疗，稳定生命体征后再择期手术，围手术期病死率可达5%~10%。七、鉴别诊断急性胆囊炎需要与多种急腹症鉴别：1.急性胆管炎：多继发于胆总管结石，典型表现为腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联征），严重者出现休克、神经中枢受抑制表现，影像学可见胆管扩张、胆总管结石，可鉴别。2.消化性溃疡穿孔：多有慢性溃疡病史，突发刀割样全腹痛，腹肌紧张呈板状腹，立位腹部X线可见膈下游离气体，可鉴别。3.急性胰腺炎：腹痛多位于中上腹，血尿淀粉酶/脂肪酶超过正常值3倍，影像学可见胰腺肿大渗出，部分急性胆囊炎可合并胰腺炎，需同时诊断。4.急性阑尾炎：高位阑尾炎可表现为右上腹痛，多有转移性右下腹痛病史，超声可见肿大阑尾，可鉴别。5.肝脓肿：表现为右上腹疼痛、发热，多有糖尿病或胆道病史，影像学可见肝内液性占位，可鉴别。6.冠心病/心绞痛：老年患者右下壁心肌梗死可表现为右上腹痛，多伴随胸闷、胸痛，心电图可见ST段改变，心肌酶升高，可鉴别。7.右下肺炎/胸膜炎：可引起右上腹牵涉痛，多伴随咳嗽、咳痰、胸痛，肺部听诊可闻及啰音，胸部X线/CT可见肺部炎症病灶，可鉴别。八、治疗治疗原则：控制炎症，去除病因，预防并发症，根据患者严重程度分级、基础疾病情况选择个体化治疗方案。（一）一般治疗1.禁食禁水，对于呕吐、腹胀明显者留置胃管胃肠减压；2.静脉补液，维持水电解质酸碱平衡，根据脱水程度、心肾功能调整补液量，成人每日补液量2000~3000ml；3.对症支持治疗：疼痛明显者给予镇痛治疗，推荐非甾体类抗炎药（NSAIDs）如双氯芬酸、布洛芬，镇痛效果明确，可减轻炎症反应，山莨菪碱等解痉药物可辅助缓解胆绞痛，阿片类镇痛药需在准备手术前提下使用，避免掩盖症状；4.合并糖尿病、高血压等基础疾病者，积极控制血糖、血压，维持内环境稳定。（二）抗菌药物治疗抗菌药物应用的目的是控制胆道感染，预防脓毒症及远处感染并发症，遵循“分级应用、精准靶向”的原则：1.轻度急性胆囊炎：低危患者（年龄<65岁，无基础疾病，近期未使用抗菌药物）仅需术前单次预防性使用抗菌药物，术后不需要维持用药；若存在感染高危因素，可给予口服或静脉抗菌药物，疗程2~3天。推荐方案：口服可选择阿莫西林克拉维酸钾（7:1）0.457gq8h，或头孢呋辛酯0.5gbid；静脉可选择头孢呋辛1.5gq12h或头孢曲松1gqd联合甲硝唑0.5gq8h。2.中度急性胆囊炎：需要常规使用抗菌药物，首选静脉给药，病情好转后可转为口服，总疗程4~7天。推荐方案：对于社区获得性感染，无耐药高危因素者，选择第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢他啶）1gqd/q12h联合甲硝唑0.5gq8h，或哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h；有耐药高危因素（近3个月住院、长期使用抗菌药物、养老院居住），选择哌拉西林他唑巴坦或碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁0.5gq6h，美罗培南1gq8h）。3.重度急性胆囊炎：需要经验性覆盖革兰阴性杆菌、肠球菌、厌氧菌，兼顾耐药菌株，尽早控制感染，待细菌培养及药敏结果出来后调整为目标治疗，疗程建议7~10天，合并胆囊积脓、脓肿者可延长至10~14天。推荐方案：哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h，或第三代头孢菌素联合甲硝唑，或碳青霉烯类，怀疑合并肠球菌感染加用万古霉素或利奈唑胺。4.用药注意事项：对于青霉素过敏患者，可选择喹诺酮类（莫西沙星0.4gqd）联合甲硝唑，喹诺酮类药物因耐药率升高，仅作为备选方案；产ESBL细菌感染，轻中度可选择哌拉西林他唑巴坦，重度选择碳青霉烯类。（三）胆囊引流治疗胆囊引流可快速降低胆囊内压力，控制炎症，适用于不能耐受急诊手术的重度急性胆囊炎、中度胆囊炎合并严重基础疾病、炎症严重手术风险高的患者，引流方式包括经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGBD）、内镜下经鼻胆囊引流（ENGD）、超声引导下经皮胆囊置管引流、经腹腔镜胆囊造瘘等，其中PTGBD是首选，具有创伤小、操作简单、成功率高（>95%）的优势。1.PTGBD适应证：①重度急性胆囊炎合并器官功能障碍，不能耐受急诊胆囊切除术；②中度急性胆囊炎，发病超过72小时，局部炎症水肿严重，解剖结构不清，急诊手术难度大，并发症风险高；③老年患者合并严重心肺基础疾病，急诊手术死亡率超过10%，首选PTGBD引流控制炎症；④急性非结石性胆囊炎，病情危重不能耐受手术者。2.PTGBD疗效：引流后24~48小时约90%患者腹痛缓解，体温下降，炎症指标逐步恢复正常，待病情稳定后（通常引流后4~6周）再行择期胆囊切除术，可将手术并发症发生率从急诊手术的15%~20%降至5%以下，中转开腹率从20%降至5%以下。3.内镜引流适应证：对于胆囊管通畅的患者，经ERCP途径行乳头括约肌切开后，放置导管引流胆囊，适合不能耐受经皮穿刺的患者，如凝血功能明显异常（INR>3.0，血小板<50×10⁹/L），成功率约80%~90%。（四）手术治疗胆囊切除术是急性胆囊炎的根治性治疗方法，可彻底去除病灶，预防复发，手术方式首选腹腔镜胆囊切除术（LC），开腹胆囊切除术（OC）作为备选。1.手术时机选择：轻度急性胆囊炎（Ⅰ级）：推荐发病72小时以内尽早行LC手术，首选入院24小时内施行，研究显示，发病72小时内手术，手术时间平均比延迟手术缩短20分钟，中转开腹率约5%~8%，远低于延迟手术的15%~20%，住院时间缩短2~3天，总体治疗费用降低15%~20%，不增加并发症发生率，是首选治疗策略。对于发病超过72小时的轻度胆囊炎，如果炎症控制良好，也可尽早手术。中度急性胆囊炎（Ⅱ级）：发病在72小时以内，患者能耐受手术，推荐尽早行LC手术；发病超过72小时，局部炎症水肿严重，手术风险高，可先经PTGBD引流控制炎症，待炎症消退后4~6周行择期LC手术，也可经验丰富的中心尝试早期LC。重度急性胆囊炎（Ⅲ级）：先给予抗感染、器官功能支持、PTGBD引流，待生命体征稳定、器官功能恢复后（通常2~4周）再行择期胆囊切除术，对于身体条件允许、经验丰富的外科团队也可在生命体征稳定后早期手术。2.LC手术优势与禁忌：LC具有创伤小、疼痛轻、术后恢复快、切口感染率低等优势，90%以上的急性胆囊炎可通过LC完成，中转开腹率约5%~10%，中转开腹的主要原因是炎症粘连严重、解剖结构不清、术中损伤胆道或出血。LC禁忌证：严重凝血功能障碍、合并感染性休克未纠正、合并严重心肺功能不全不能耐受全麻。3.胆囊部分切除术：对于胆囊三角区炎症严重，解剖不清，无法分离胆囊管及胆囊动脉，或患者病情危重不能耐受长时间手术，可选择胆囊大部分切除术，残留胆囊壁黏膜用电灼或苯酚破坏，术后复发率约2%~5%，远期效果接近全胆囊切除，适用于高危患者。4.急诊胆囊造瘘术：多用于开腹手术中发现患者病情危重，不能耐受胆囊切除，行胆囊造瘘引流，3个月后再行二次手术切除胆囊，目前已大部分被PTGBD替代，仅在术中探查时发现不适宜切除时使用。5.手术并发症防治：胆道损伤：是胆囊切除术最严重的并发症，发生率LC约0.3%~0.5%，OC约0.2%~0.3%，急性胆囊炎因为炎症水肿、解剖结构不清，发生率比择期手术高2~3倍，推荐术中常规辨认“三管一壶腹”解剖结构，必要时术中行胆道造影或吲哚菁绿荧光显影，明确胆管走行，减少损伤风险；怀疑胆道损伤需术中及时处理，避免术后胆漏、胆汁性腹膜炎。出血：多为胆囊动脉止血不牢或炎症粘连损伤周围血管，术中仔细解剖止血，术后监测血红蛋白，少量出血可保守治疗，大量出血需要再次手术或介入栓塞。胆漏：多为胆囊管残端结扎不全或副肝管损伤，多数可经引流自愈，长期不愈需要手术处理。切口感染：LC切口感染发生率约1%~2%，OC约3%~5%，糖尿病、肥胖患者风险升高，术后定期换药，发现感染及时引流。（五）非手术治疗后择期手术的指征对于经抗炎或PTGBD引流控制炎症的急性胆囊炎，推荐炎症消退后4~8周行择期胆囊切除术，尤其是：①急性结石性胆囊炎，因为结石持续存在，复发率可达30%~50%，1年内复发率超过70%；②急性非结石性胆囊炎，恶变风险及坏疽风险高，病情稳定后建议择期切除；③无症状的胆囊结石，若结石直径>3cm、合并胆囊息肉>1cm、胆囊壁增厚>3mm合并慢性胆囊炎，也建议择期手术。对于不能耐受手术的老年患者，基础疾病严重，手术风险极高，可选择长期带管引流，定期复查。九、特殊类型急性胆囊炎的诊疗（一）急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎多发生于老年危重患者，临床表现不典型，腹痛症状常被基础疾病掩盖，早期诊断困难，延误诊断后坏疽穿孔发生率可达20%以上，病死率可达10%~20%。对于存在高危因素的危重患者，出现不明原因发热、白细胞升高、右上腹不适，需尽早行超声或CT检查，明确诊断。治疗原则：病情允许尽早手术切除胆囊，对于危重不能耐受手术者，首选PTGBD引流，及时控制炎症，可显著降低病死率。（二）老年急性胆囊炎年龄≥65岁的老年患者，生理储备功能下降，合并多种基础疾病，痛觉敏感性降低，临床表现不典型，腹痛程度与炎症严重程度不匹配，坏疽穿孔发生率可达15%~2