急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南2023

急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南2023一、院前急救与分诊流程1.1胸痛识别与呼救指导普通人群需掌握ACS核心胸痛特征：胸骨后或心前区压榨样、憋闷样疼痛，可放射至左上肢、下颌、颈部、肩背部或上腹部，持续时间≥10分钟，含服硝酸甘油无效或缓解后迅速复发；高龄、女性、糖尿病、慢性肾功能不全患者可表现为无痛性呼吸困难、恶心呕吐、晕厥、乏力等不典型症状。出现上述症状需立即停止活动，原地休息，第一时间拨打120急救电话，告知接线员“疑似胸痛、急性心脏病发作”，准确告知地址、联系方式、既往病史（冠心病、高血压、糖尿病等），禁止自行步行或驾车前往医院，避免加重心肌耗氧诱发猝死。1.2院前急救处置规范急救人员到达现场后需在10分钟内完成首份12导联心电图检查，对于怀疑下壁/右室心肌梗死患者需加做V3R-V5R、V7-V9导联，首份心电图无法确诊但高度怀疑ACS者需每15-30分钟复查心电图，动态对比ST段变化。同步完成生命体征监测：心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率，快速评估意识状态，对于收缩压≥90mmHg、无禁忌的胸痛患者立即予硝酸甘油0.5mg舌下含服，每5分钟可重复1次，最多3次，疼痛仍不缓解者予吗啡2-4mg静脉注射，必要时5-10分钟重复，注意监测呼吸和血压变化。立即予阿司匹林300mg嚼服（无活动性出血、阿司匹林过敏等禁忌），替格瑞洛180mg嚼服或氯吡格雷300mg嚼服（替格瑞洛优先，除非有高出血风险、替格瑞洛不耐受）。对于血氧饱和度＜94%或存在呼吸困难的患者予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在94%-98%。1.3院前分流与绕行规则首份心电图确诊ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，急救人员需立即将患者信息传输至就近的胸痛中心，确认目标医院具备直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）能力且预计DtoB时间（门球时间）≤90分钟的，直接转运至该医院；若目标医院无PPCI能力、预计转运至PPCI医院时间≤120分钟的，优先转运至PPCI医院，若预计转运时间＞120分钟的，需在无溶栓禁忌的前提下，于发病12小时内启动静脉溶栓治疗，溶栓后3-24小时内转运至有PPCI能力的医院行冠状动脉造影评估。非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者院前根据GRACE评分分层：GRACE评分＞140分为极高危，109-140分为高危，≤108分为中低危，极高危患者需立即转运至有急诊PCI能力的医院，高危患者2小时内转运，中低危患者可转运至就近医院进一步评估。所有ACS患者院前需提前通知目标医院急诊科，启动胸痛中心绿色通道，患者到达后无需挂号、缴费，直接进入胸痛诊疗流程，实现“先救治、后收费”。二、急诊科快速评估与诊断2.1首诊评估要点患者到达急诊科后，接诊医护需在10分钟内完成以下评估：病史采集：重点询问胸痛发作时间、性质、诱因、缓解因素、伴随症状，既往冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、早发心血管病家族史、出血病史、近期手术/外伤史；体格检查：重点评估心音、心率、心律、有无心脏杂音、肺部啰音、颈静脉怒张、下肢水肿，测量双上肢血压，排除主动脉夹层可能；即刻复查12导联（必要时18导联）心电图，与院前心电图动态对比，若ST段抬高≥0.1mV（肢体导联）、≥0.2mV（胸前导联V2-V3，女性≥0.15mV）或新发左束支传导阻滞，直接诊断STEMI。2.2快速检验检查同步于患者到达后20分钟内完成肌钙蛋白（cTnI/cTnT）、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、D-二聚体、血糖、肾功能、电解质、凝血功能、血常规、血气分析的采血送检，优先采用高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测，检测周期≤20分钟。疑似合并心力衰竭患者完善BNP/NT-proBNP检测，怀疑主动脉夹层、肺栓塞等胸痛鉴别诊断疾病的，立即完善床旁超声心动图、胸主动脉+肺动脉CTA检查，排除非心源性胸痛。2.3诊断标准与分层STEMI诊断标准：心肌损伤标志物（优先hs-cTn）升高超过99%参考值上限，同时伴有以下至少1项心肌缺血证据：①缺血症状；②新发缺血性心电图改变（ST段抬高或新发左束支传导阻滞）；③心电图出现病理性Q波；④影像学证据显示新发心肌活力丧失或节段性室壁运动异常；⑤冠状动脉造影或尸检证实冠状动脉内血栓。NSTE-ACS诊断标准：包括不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），前者表现为新发或恶化的胸痛，无心肌损伤标志物升高；后者存在心肌损伤标志物升高，无ST段抬高表现，心电图可表现为ST段压低≥0.05mV、T波倒置、一过性ST段抬高或正常。NSTE-ACS风险分层：①极高危（符合任意1项）：血流动力学不稳定或心源性休克；药物治疗无效的顽固性胸痛；新发心力衰竭或原有心力衰竭恶化；恶性心律失常（室速、室颤）；ST-T动态改变（尤其是一过性ST段抬高）；②高危（符合任意1项）：GRACE评分＞140分；心肌损伤标志物升高；ST段或T波动态改变（无论有无症状）；糖尿病；肾功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m²）；左心室射血分数（LVEF）＜40%；心梗后心绞痛；6个月内PCI史；既往CABG史；③中危（符合任意1项）：GRACE评分109-140分；年龄≥65岁；3支血管病变或左主干病变；既往心梗史；外周动脉疾病；④低危：无上述高危/极高危/中危因素，GRACE评分≤108分，hs-cTn重复检测阴性。三、STEMI急诊诊疗规范3.1再灌注治疗时机选择STEMI患者再灌注治疗需严格遵循“时间就是心肌，时间就是生命”原则：发病12小时内的STEMI患者，优先选择PPCI，要求DtoB时间＜90分钟，若患者到达无PPCI能力的医院，预计转运至PPCI医院DtoB时间＜120分钟的，立即转运，否则无溶栓禁忌者于发病30分钟内启动静脉溶栓治疗；发病12-24小时内，仍有缺血症状、血流动力学不稳定、恶性心律失常者，仍需行PPCI；发病超过24小时，无缺血症状、血流动力学稳定者，可择期行冠脉造影评估，不推荐急诊PPCI。3.2PPCI诊疗流程急诊科确诊STEMI后，立即启动导管室团队，要求导管室在30分钟内启动就位，患者直接由急诊科送入导管室，绕行急诊留观、绕行CCU。术前常规予负荷量抗血小板药物：阿司匹林300mg嚼服（院前未服的情况下），替格瑞洛180mg嚼服或氯吡格雷600mg嚼服，替格瑞洛优先；普通肝素70-100U/kg静脉推注（联合GPIIb/IIIa受体拮抗剂时减为50-70U/kg），监测活化凝血时间（ACT）达到250-350s。优先处理梗死相关血管（IRA），对于多支血管病变的STEMI患者，若血流动力学稳定，可仅处理IRA，择期处理非IRA；若合并心源性休克，可同期处理所有严重狭窄血管。术后常规转入CCU监测，无并发症患者术后3-5天可出院。3.3静脉溶栓治疗规范溶栓适应证：发病12小时内，无PPCI条件、预计转运至PPCI医院时间＞120分钟，年龄＜75岁，无溶栓禁忌证的STEMI患者；发病12-24小时仍有缺血症状、ST段持续抬高患者也可溶栓。溶栓绝对禁忌证：既往颅内出血史；不明原因的卒中史；3个月内缺血性卒中史（不包括4.5小时内急性缺血性卒中）；颅内肿瘤、动静脉畸形；3个月内严重头面部外伤；活动性出血或出血倾向（不包括月经来潮）；2周内大手术、创伤史；主动脉夹层。溶栓相对禁忌证：血压≥180/110mmHg（需先控制血压至＜180/110mmHg）；3个月内缺血性卒中史、痴呆或已知颅内病变；创伤性心肺复苏或心肺复苏时间＞10分钟；3周内外科大手术；2周内不能压迫部位的大血管穿刺；活动性消化性溃疡；妊娠；正在使用抗凝药物（INR越高，出血风险越大）。优先选择特异性纤溶酶原激活剂：阿替普酶（rt-PA）：全量给药法为15mg静脉推注，随后0.75mg/kg（最大50mg）30分钟内静脉滴注，再予0.5mg/kg（最大35mg）60分钟内静脉滴注，总剂量不超过100mg；半量给药法为50mg溶于50ml专用溶剂，先予8mg静脉推注，剩余42mg90分钟内滴注完毕。替奈普酶：30-50mg（根据体重调整，＜60kg予30mg，每增加10kg增加5mg，最大50mg）单次静脉推注。尿激酶仅在无特异性纤溶酶原激活剂时使用，150万U溶于100ml生理盐水30分钟内静脉滴注。溶栓疗效判断：溶栓开始后60-90分钟评估，临床判断标准包括：胸痛明显缓解（≥70%）；ST段抬高最明显导联回落≥50%；出现再灌注心律失常（加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失、下壁心梗患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴或不伴低血压）；心肌损伤标志物峰值提前（cTn峰值发病12小时内，CK-MB峰值发病14小时内）。符合任意2项（除胸痛缓解+再灌注心律失常组合）提示溶栓成功。溶栓成功患者需于溶栓后3-24小时内行冠脉造影检查，评估血管开通情况，必要时行PCI治疗；溶栓失败患者需立即行补救性PCI。3.4并发症急诊处理心源性休克：表现为收缩压＜90mmHg持续30分钟以上，伴组织低灌注（四肢湿冷、少尿＜30ml/h、意识模糊、乳酸＞2mmol/L），立即予去甲肾上腺素0.05-0.4μg/kg/min静脉泵入维持血压，必要时联合多巴胺，有条件的急诊行主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）支持，尽早开通梗死相关血管。恶性心律失常：室速、室颤患者立即予非同步直流电除颤（双相波200J），无脉性室速同步电复律无效时按非同步除颤处理，同时予胺碘酮300mg静脉推注，无效10-15分钟后再予150mg推注，随后1mg/min维持6小时，0.5mg/min维持18小时；缓慢性心律失常（心率＜40次/分伴头晕、黑矇、低血压）予阿托品0.5mg静脉推注，无效时予异丙肾上腺素1-4μg/min泵入，必要时植入临时起搏器。急性左心衰：表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、肺部啰音，立即予坐位、双腿下垂，高流量吸氧（6-8L/min），必要时无创呼吸机辅助通气，呋塞米20-40mg静脉推注，硝酸甘油5-10μg/min起始静脉泵入，根据血压调整剂量，维持收缩压≥90mmHg，严重者予硝普钠或重组人脑利钠肽治疗。四、NSTE-ACS急诊诊疗规范4.1侵入性治疗时机选择根据风险分层确定侵入性造影/PCI时间：极高危患者：立即（2小时内）行冠脉造影，必要时PCI；高危患者：24小时内行冠脉造影，必要时PCI；中危患者：72小时内行冠脉造影，必要时PCI；低危患者：可先完善负荷试验（运动平板、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像），若存在心肌缺血证据再行冠脉造影，否则予优化药物治疗。4.2抗缺血与抗栓治疗无禁忌的NSTE-ACS患者予硝酸酯类药物缓解缺血症状，β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔）用于无低血压、心动过缓、支气管哮喘的患者，将静息心率控制在55-60次/分，减少心肌耗氧。抗血小板治疗：所有患者予阿司匹林300mg负荷量嚼服，随后100mg/d长期维持；P2Y12受体抑制剂优先选择替格瑞洛180mg负荷量嚼服，随后90mg/次每日2次维持12个月，对于高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）、替格瑞洛不耐受患者可选择氯吡格雷300-600mg负荷量嚼服，随后75mg/d维持12个月。抗凝治疗：所有患者在抗血小板基础上加用抗凝药物，可选方案：①依诺肝素1mg/kg皮下注射，每12小时1次，肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）患者剂量减半；②普通肝素60-70U/kg静脉推注，随后12-15U/kg/h维持，监测APTT维持在对照值的1.5-2.5倍；③比伐芦定0.75mg/kg静脉推注，随后1.75mg/kg/h维持，用于高出血风险患者。抗凝治疗维持至出院或PCI术后，除非有延长抗凝的指征。GPIIb/IIIa受体拮抗剂（替罗非班）不推荐常规术前使用，仅用于冠脉造影提示血栓负荷重、PCI术中出现慢血流/无复流的患者。4.3特殊人群处理老年患者（≥75岁）：根据体重、肾功能调整抗栓药物剂量，优先选择出血风险低的药物，避免使用大剂量阿司匹林、氯吡格雷负荷量超过300mg，抗凝药物优先选择依诺肝素或比伐芦定，严格评估出血风险，HAS-BLED评分≥3分的患者可缩短双联抗血小板疗程（3-6个月）后改为单联抗血小板治疗。慢性肾功能不全患者：计算eGFR调整药物剂量，首选经肾脏排泄少的药物（替格瑞洛无需调整剂量，氯吡格雷无需调整，依诺肝素eGFR＜30ml/min/1.73m²减半，普通肝素无需调整），造影时优先使用等渗对比剂，术后予水化（0.9%氯化钠1ml/kg/h静脉滴注12小时，心功能不全患者减半），预防对比剂肾病。糖尿病患者：入院后监测血糖，血糖＞10mmol/L时予胰岛素控制，目标血糖7.8-10mmol/L，避免低血糖，糖尿病患者NSTE-ACS多为多支血管病变，血运重建优先选择PCI，无法完全血运重建的可考虑CABG，术后双联抗血小板疗程同普通人群，注意监测出血风险。五、出院前评估与健康指导5.1出院前评估所有ACS患者出院前需完善超声心动图检查评估LVEF，LVEF＜40%的患者需加用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，改善心肌重构。完善血脂检查，目标LDL-C＜1.4mmol/L（55mg/dl），且较基线下降≥50%，常规予高强度他汀治疗（阿托伐他汀20-40mg/d、瑞舒伐他汀10-20mg/d），他汀治疗不达标者加用依折麦布10mg/d，仍不达标者加用PCSK9抑制剂。评估出血风险，HAS-BLED评分≥3分的患者需告知出血风险，定期复查血常规、凝血功能，观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀斑等出血表现。5.2长期用药指导抗血小板药物：阿司匹林100mg/d长期服用，无禁忌者联合P2Y12受体抑制剂12个月，12个月后根据缺血/出血风险评估是否继续联合；PCI术后高缺血风险、低出血风险患者可延长双联抗血小板至18-24个月，高出血风险患者可缩短至3-6个月后改为单联抗血小板。β受体阻滞剂：无禁忌者长期服用，目标静息心率55-60次/分，不可自行停药，避免诱发心绞痛。ACEI/ARB/ARNI：合并高血压、心力衰竭、LVEF＜40%、糖尿病的患者长期服用，监测血压、肾功能、血钾。他汀类药物：长期服用，定期监测血脂、肝功能、肌酶，LDL-C达标后不可自行停药，需维持治疗。5.3生活方式干预与随访戒烟限酒：完全戒烟，避免二手烟，不饮酒或极少量饮酒（男性酒精摄入量＜25g/d，女性＜1