急性会厌炎急诊诊疗指南2023

急性会厌炎急诊诊疗指南20231定义与流行病学急性会厌炎又称急性声门上喉炎，是累及会厌、杓会厌襞、杓状软骨等声门上区结构的急性炎症性疾病，以会厌黏膜充血水肿为主要特征，因会厌黏膜下组织疏松，炎症进展快速，可在数小时内阻塞声门导致急性窒息，是急诊呼吸道危重症之一。流行病学数据显示，全球范围内儿童急性会厌炎发病率因b型流感嗜血杆菌（Hib）疫苗普及已显著下降：欧美国家儿童发病率从疫苗普及前的9.7/10万下降至目前的0.2~0.5/10万，我国自2008年将Hib疫苗纳入二类疫苗普及接种后，5岁以下儿童急性会厌炎发病率下降超过85%。与之相对，成人急性会厌炎发病率呈逐年上升趋势，2018-2022年我国多中心急诊登记研究显示，成人急性会厌炎年发病率从2013年的1.2/10万升高至2022年的3.1/10万，占急诊成人上呼吸道感染相关就诊量的0.18%，儿童占0.07%；2022年底至2023年初国内新型冠状病毒感染流行期间，急性会厌炎急诊收治量较往年同期升高32.7%，其中病毒介导的炎症水肿占比达21.3%，需引起临床重视。急性会厌炎整体病死率约为0.9%~3%，暴发型病例未及时处理病死率可达50%以上，死亡主要原因是未及时建立气道导致窒息。2病因与发病机制2.1病因分类2.1.1感染性病因感染是急性会厌炎最常见病因，占80%~85%。Hib曾是儿童急性会厌炎的首要致病菌，目前成人急性会厌炎最常见致病菌为A组溶血性链球菌、肺炎链球菌，其次为金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染占比近年升高至6.8%，主要见于免疫功能低下人群。病毒感染包括新型冠状病毒、带状疱疹病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等，近年占比升高至12%~15%，其中带状疱疹病毒感染累及会厌可表现为不典型急性会厌炎，易漏诊。2.1.2非感染性病因非感染性病因占15%~20%，常见包括：①过敏反应：食物（如海鲜、坚果）、药物（如抗生素、疫苗）、蚊虫叮咬引发的过敏反应可导致会厌血管神经性水肿，进展速度快于感染性炎症，病死率更高，占非感染性病因的40%以上；②创伤与异物：咽喉异物（鱼刺、骨片）、医源性损伤（气管插管、胃镜检查损伤）、热损伤（误饮高温液体）等；③基础疾病：自身免疫性疾病（复发性多软骨炎、系统性红斑狼疮）、会厌囊肿继发感染、咽喉恶性肿瘤坏死继发感染等。2.2危险因素急性会厌炎明确危险因素包括：①性别年龄：成人40~50岁为高发年龄段，男性发病率为女性的2.5~5倍；②基础疾病：糖尿病（患病风险升高3.2倍）、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病、免疫功能低下（HIV感染、器官移植术后、长期使用糖皮质激素/免疫抑制剂）；③生活习惯：长期吸烟、酗酒，每日吸烟量超过20支者患病风险升高1.8倍；④近期上呼吸道感染史，发病前1周内上呼吸道感染史者患病风险升高4.7倍。2.3发病机制会厌舌面及会厌谷黏膜下组织为疏松结缔组织，淋巴管和血管丰富，且无软骨膜阻挡，炎症发生后大量炎症介质释放，血管通透性升高，大量组织液渗出聚集在黏膜下，可使会厌厚度从正常的<1mm增加至5~10mm，肿胀的会厌向后阻塞声门入口，引发吸气性呼吸困难，严重者可在数小时内发生窒息。感染控制后，炎症渗出逐渐吸收，水肿多在3~5天内消退，一般不留后遗症。3临床表现与急诊早期识别3.1典型临床表现急性会厌炎起病急骤，多数患者在发病6~12小时内出现症状，少数暴发病例可在数十分钟内进展至气道梗阻。3.1.1全身症状多数患者有发热，体温多在37.5~39.5℃，少数重症患者可出现高热、寒战、全身乏力，极少数暴发型或免疫低下患者可出现体温不升、感染性休克表现。3.1.2局部症状①剧烈咽喉痛：为最常见首发症状，疼痛多位于会厌深部，吞咽时疼痛明显加重，患者常因疼痛拒绝进食饮水，部分患者可放射至同侧耳颈部；②吞咽困难：中度以上水肿即可出现吞咽困难，严重者无法吞咽唾液，表现为流涎；③发音改变：会厌肿胀导致发音共鸣异常，患者表现为语音含糊，呈典型“口含物音”，因声带多不受累，多数患者无明显声音嘶哑，此为与急性喉炎的重要鉴别点；④呼吸困难：多为吸气性呼吸困难，伴吸气性喘鸣，会厌肿胀超过原体积2/3即可出现，重症患者可出现端坐呼吸、发绀，短时间内进展至窒息。3.2不典型临床表现临床约15%的患者表现不典型，易漏诊：①过敏介导的会厌水肿：多以突发呼吸困难起病，咽喉痛轻微，可伴全身荨麻疹、皮肤瘙痒，数十分钟内即可进展至严重气道梗阻；②老年免疫低下患者：症状轻微，仅表现为咽部异物感、轻度吞咽不适，无明显发热和剧烈咽痛，可已经存在严重会厌水肿；③带状疱疹病毒感染：可仅表现为单侧咽痛，会厌可见疱疹，皮肤疱疹多晚于咽部症状出现，易漏诊。3.3体征特征急性会厌炎典型体征为“症状-体征分离”：多数患者口咽部检查仅见轻度黏膜充血，扁桃体无明显红肿化脓，与患者剧烈咽痛的症状严重程度不符，此为早期识别急性会厌炎的核心要点，临床约60%的漏诊病例因未重视该体征特点导致。颈部查体可见颈前区（甲状软骨上方）轻度肿胀，压痛阳性，单侧或双侧颈深淋巴结肿大伴压痛。重症患者可出现吸气性三凹征、发绀、意识模糊。3.4急诊风险分层评分急诊接诊后需立即进行风险分层，指导后续处理，本指南推荐采用改良急性会厌炎风险分层评分，该评分对不良事件的预测敏感度达92.3%，特异度达86.7%：指标异常赋值（1分）正常赋值（0分）体温≥38℃<38℃咽喉痛VAS评分≥4分<4分呼吸困难存在无流涎存在无发音含糊不清正常空气下血氧饱和度<95%≥95%静息心率>100次/分≤100次/分4辅助检查4.1喉镜检查喉镜检查是急性会厌炎诊断的金标准，敏感度和特异度均可达98%以上，推荐所有怀疑急性会厌炎的患者尽快完成喉镜检查。急诊首选软性纤维/电子喉镜，操作刺激小，可快速完成检查，直接观察会厌肿胀程度、范围、有无脓肿形成、气道梗阻程度，规范操作下严重不良反应（操作诱发喉痉挛、气道梗阻）发生率不到0.1%，无需因担心刺激加重水肿推迟检查。间接喉镜可用于配合度好的患者，但肥胖、舌体肥厚、咽反射敏感者检查成功率低，仅作为备选。喉镜下急性会厌炎典型表现：会厌舌面充血水肿，呈半球形或马蹄形肿胀，重者会厌肿胀挡住声门，无法窥见声带，脓肿形成可见局部隆起，顶端有黄色脓点。4.2影像学检查推荐仅用于无法配合喉镜检查、怀疑合并会厌脓肿、咽旁间隙感染、气道异物的患者，首选颈部增强CT平扫，诊断敏感度96%，特异度95%，可清晰显示会厌肿胀程度，典型表现为会厌增厚≥2mm，即“拇指征”，可明确脓肿范围、有无气道狭窄、纵膈受累、颈部间隙感染，对制定治疗方案有重要价值。颈部X线侧位片敏感度仅为50%~60%，漏诊率高，不推荐急诊常规使用。4.3实验室检查①常规检查：血常规+C反应蛋白（CRP）+降钙素原（PCT），细菌感染性急性会厌炎多表现为白细胞计数升高、中性粒细胞比例升高，CRP和PCT升高，过敏介导水肿多表现为白细胞正常或嗜酸粒细胞比例升高，PCT正常；②基础疾病相关检查：常规检测血糖，明确有无糖尿病，免疫低下患者需检测HIV、肝肾功能、自身抗体等；③病原学检查：重症、脓毒症患者需行血培养，会厌分泌物培养可用于明确致病菌，指导后续抗菌药物调整，常规患者无需常规行病原学检查；④血气分析：仅用于血氧饱和度<95%、呼吸困难明显的患者，评估有无呼吸衰竭和酸碱失衡。5诊断与鉴别诊断5.1诊断标准符合以下3项即可确诊：①急性起病的剧烈咽痛、吞咽困难、发音含糊，伴或不伴呼吸困难；②查体见症状体征分离，口咽部无明显严重病变；③喉镜或颈部CT检查证实会厌充血水肿。5.2临床分型根据病情严重程度分为4型，指导治疗方案选择：①轻型：会厌充血水肿不超过原体积1/2，无呼吸困难，仅轻度咽痛，风险评分0~2分；②中型：会厌水肿达原体积1/2~2/3，有明显咽痛、轻度呼吸困难，血氧饱和度≥95%，风险评分3~4分；③重型：会厌水肿超过原体积2/3，或合并会厌脓肿，有明显呼吸困难、流涎、发音含糊，血氧饱和度90%~94%，风险评分≥5分；④暴发型：起病6小时内进展至严重气道梗阻，血氧饱和度<90%，伴意识改变、发绀，随时可发生窒息。5.3鉴别诊断①急性咽炎、急性化脓性扁桃体炎：咽痛程度较轻，口咽部查体可见扁桃体红肿、化脓，无明显呼吸困难和发音含糊，喉镜检查可排除；②急性喉炎：以声音嘶哑、犬吠样咳嗽（儿童）为主要表现，会厌无肿胀，容易鉴别；③血管神经性水肿：有过敏史，起病急骤，发热不明显，咽痛轻微，进展快，抗过敏治疗有效；④喉异物、咽异物：有明确异物吸入或误咽史，喉镜或CT可发现异物；⑤会厌囊肿：原有囊肿病史，炎症消退后囊肿仍存在，喉镜可明确；⑥喉癌：老年男性，长期吸烟，起病缓慢，进行性声音嘶哑，喉镜活检可明确；⑦下行性坏死性纵隔炎：感染经咽后间隙蔓延至纵隔，表现为发热不退、胸痛、呼吸困难，CT可见纵隔脓肿积气，病死率高，需早期识别。6急诊处理6.1处理原则与流程急性会厌炎急诊处理核心原则为：优先保障气道通畅，快速控制感染与水肿，分层分级管理，预防致命性并发症。急诊接诊流程为：①初始评估：接诊1分钟内完成生命体征、血氧饱和度、气道梗阻程度评估，完成风险分层；②优先级处置：暴发型、重型伴严重气道梗阻者立即启动紧急气道准备，床旁备齐气管切开包、可视喉镜、气管导管、肾上腺素，第一时间请耳鼻喉科急会诊，先建立气道再完善检查，避免因检查耽误抢救；中低危患者尽快完善喉镜/CT检查明确诊断；③留观要求：所有确诊急性会厌炎患者，无论病情轻重，均需留院观察至少24小时，禁止直接让患者离院，研究显示约10%的轻型患者可在24小时内进展为重型，院外发生窒息的病死率超过80%。6.2气道管理气道管理是降低急性会厌炎病死率的核心，根据风险分层处理：①低危（轻型）：持续心电监护，每4小时评估一次症状变化，常规鼻导管吸氧，维持血氧饱和度≥94%，床旁常规备好紧急气道器具，无需提前建立人工气道；②中危（中型）：持续血氧饱和度监测，每1~2小时评估一次症状变化，维持血氧饱和度≥94%，做好紧急气道准备；③重型、暴发型：尽快建立人工气道，首选经口气管插管，推荐使用可视喉镜，插管成功率可达90%以上，明显高于普通喉镜；不推荐首选经鼻气管插管，经鼻插管刺激大，易加重水肿，插管难度高；若插管失败，立即行紧急环甲膜穿刺切开术，该操作可在1~2分钟内完成，是急诊抢救窒息患者的首选救命操作，不推荐常规紧急气管切开，气管切开操作时间长，延误抢救时机。对于过敏介导的会厌水肿，未出现严重持续性气道梗阻者，可先予肾上腺素0.3~0.5mg（1:1000）肌注，观察15~30分钟，若水肿消退、呼吸困难缓解，可暂不插管，若症状无缓解立即插管。对于会厌严重肿胀、预计水肿3天内无法消退、存在插管困难高危因素者，可考虑行预防性气管切开。人工气道建立后，需加强气道湿化，控制感染，待水肿消退（一般3~5天）后评估拔管，无需长期带管。6.3药物治疗6.3.1抗菌药物治疗所有细菌感染性急性会厌炎均需尽早使用足量抗菌药物，经验性治疗需覆盖常见致病菌，根据病情严重程度和基础疾病选择用药：①轻型无基础疾病成人：首选阿莫西林克拉维酸钾625mg口服，每8小时1次，或头孢呋辛250mg口服，每12小时1次；青霉素过敏者选用莫西沙星400mg口服，每日1次；②中型、重型成人：静脉给药，首选阿莫西林克拉维酸钾1.2g静脉滴注，每8小时1次，或头孢曲松1g静脉滴注，每日1次，头孢呋辛1.5g静脉滴注，每12小时1次；青霉素过敏者选用莫西沙星400mg静脉滴注，每日1次；存在MRSA高危因素（近期住院、长期用抗菌药物、免疫低下）者加用万古霉素15mg/kg静脉滴注，每12小时1次，或利奈唑胺600mg静脉滴注，每12小时1次；③儿童患者：经验性治疗首选头孢曲松50~100mg/kg/d，每日1次，最大剂量不超过2g，或头孢噻肟50mg/kg每6小时1次，青霉素过敏者选用克林霉素10mg/kg每8小时1次，禁用呼吸喹诺酮类；④疗程：轻型总疗程5~7天，中型7~10天，重型合并脓肿10~14天，静脉用药症状缓解后可改为口服序贯治疗，获得病原学结果后根据药敏试验调整用药，行降阶梯治疗。病毒感染性急性会厌炎，带状疱疹病毒感染者需给予阿昔洛韦5~10mg/kg静脉滴注每8小时1次，或伐昔洛韦300mg口服每日2次，疗程7~10天；新型冠状病毒感染发病5天内的高危患者可给予抗病毒治疗，不合并细菌感染无需使用抗菌药物。6.3.2糖皮质激素治疗糖皮质激素可抑制炎症反应，减轻会厌水肿，降低气管插管率，缩短住院时间，2023年一项纳入12项临床研究的荟萃分析显示，糖皮质激素联合抗菌药物治疗可使气管插管率降低42%，住院时间缩短1.8天，不会增加感染扩散风险，因此推荐所有确诊急性会厌炎，无激素绝对禁忌证（活动性消化道出血、严重过敏）者均使用糖皮质激素，用法用量：①轻型：泼尼松0.5~1mg/kg/d，晨起顿服，疗程3~5天，直接停药无需逐渐减量；②中型：甲泼尼龙1~2mg/kg/d，分1~2次静脉滴注，用药2~3天，水肿消退后改为口服泼尼松，总疗程3~5天；③重型、暴发型：甲泼尼龙2~5mg/kg/d，分2次静脉滴注，用药2~3天，水肿缓解后逐渐减量停药，总疗程不超过7天；④辅助治疗：可联合布地奈德1mg雾化吸入，每6~8小时1次，局部抗炎消肿，无明显全身副作用，可加速水肿消退。6.3.3对症支持治疗嘱患者严格禁热饮食，进食冷流质或半流质，严重吞咽困难者禁食禁饮，静脉补充液体，维持水电解质酸碱平衡；疼痛明显者可给予非甾体类抗炎药止痛退热；嘱患者保持安静，避免烦躁哭闹，未建立人工气道者禁止使用镇静剂，避免抑制呼吸加重病情，建立人工气道后可适当给予镇静剂减少应激。6.4外科干预①会厌脓肿切开引流：所有确诊会厌脓肿者，均需尽早行喉镜下脓肿切开引流，该操作可在床旁急诊完成，创伤小，引流后可快速减轻会厌肿胀，降低气道梗阻风险，操作前需做好气道准备，备好吸引器，避免脓肿破裂脓液窒息；②颈部间隙脓肿、纵膈脓肿引流：合并咽旁间隙脓肿、下行性坏死性纵膈炎者，需尽早行外科手术开放引流，清除坏