急性缺血性脑卒中诊疗康复实践指南（2026修订）

急性缺血性脑卒中诊疗康复实践指南（2026修订）1院前识别与急救流程规范急性缺血性脑卒中（AIS）占我国所有脑卒中类型的70%~80%，每分钟约190万个脑组织神经元坏死，发病4.5小时内静脉溶栓、6小时内动脉取栓是目前公认的核心获益治疗手段，治疗时间每延误1分钟，患者预期寿命缩短1.8天。院前快速识别与转运是缩短发病到治疗时间的核心环节。1.1快速识别工具推荐采用改良BE-FAST法，相较于传统FAST识别敏感度提升15.2%，更易识别后循环梗死：B（Balance）：平衡或协调能力丧失，突然出现行走不稳；E（Eyes）：突发视力变化、视物重影或单眼失明；F（Face）：面部不对称，一侧口角歪斜；A（Arms）：一侧肢体无力或麻木，双臂平举时一侧下垂；S（Speech）：言语含糊不清、表达困难或理解障碍；T（Time）：立即记录发病时间，拨打120急救电话。针对无症状或轻症卒中（NIHSS评分≤3分），需特别关注患者新发的言语障碍、偏身麻木、一过性黑蒙等非典型表现，避免漏诊，此类患者占急性大血管闭塞性卒中的12%~18%，延迟干预预后极差。1.2院前处置与转运规范急救人员到达现场后10分钟内完成：①生命体征评估，维持血氧饱和度≥94%，血压＜185/110mmHg暂不予降压处理，避免过度降压降低脑灌注；②血糖快速检测，血糖＜2.8mmol/L予10%葡萄糖注射液20~40ml静脉推注，血糖＞16.7mmol/L予短效胰岛素处理；③心电图检查，排查心房颤动，为病因诊断提供院前依据；④完成卒中信息预通知，将患者发病时间、NIHSS评分、基线信息传输至目标卒中中心，启动院内绿色通道。转运优先选择距离最近、具备24小时静脉溶栓及血管内治疗能力的高级卒中中心，避免绕行多家医院。发病距离目标医院溶栓时间窗在1小时以内的，不得转诊至非卒中中心。院前不可贸然给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，避免增加出血风险。2急诊评估与影像诊断规范2.1急诊流程时间控制所有疑似卒中患者进入卒中中心绿色通道后，需严格遵循“门-针时间≤60分钟，门-股动脉穿刺时间≤90分钟”的质控要求，2025年全国高级卒中中心平均门-针时间为48分钟，门-穿刺时间为76分钟，各中心需持续优化流程，目标将90%以上患者门-针时间控制在60分钟以内。接诊后5分钟内完成神经科专科评估，10分钟内启动影像检查，25分钟内完成影像扫描判读。评估内容包括：发病时间确认（对于醒后卒中，发病时间记为患者最后看起来正常的时间）；既往卒中史、高血压、糖尿病、心房颤动等基础病史采集；NIHSS卒中量表评分；基线血压、心率、血氧等生命体征记录。2.2影像诊断策略推荐“平扫CT+脑血管CTA+灌注CT”一站式影像方案，扫描时间≤10分钟，诊断准确率达95%以上，适配绝大多数急诊场景：1.平扫CT：首要排除颅内出血，识别早期脑梗死征象，对于发病6小时内的患者，平扫CTAlberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）≥6分符合血管内治疗指征，＜6分需结合灌注结果评估；2.CTA：明确是否存在颅内外大血管闭塞（LVO），LVO定义为颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段、基底动脉、椎动脉颅内段闭塞，我国AIS患者中LVO占比约28%~35%；3.灌注CT：核心梗死体积＜70ml、mismatch体积≥10ml、mismatch比率≥1.8，提示存在可挽救的缺血半暗带，可延长时间窗治疗指征：对于发病4.5~24小时的前循环LVO、发病6~24小时的后循环LVO，符合半暗带标准即可进行血管内治疗。对于无法配合CT检查的患者，可选择MRI方案，DWI序列诊断早期脑梗死敏感度达99%，MRA识别大血管闭塞准确率与CTA相当，但检查时间较长，不适用于生命体征不稳定患者，不作为急诊首选。3静脉溶栓治疗规范3.1适应症与禁忌症更新静脉溶栓是AIS首选基础治疗，符合指征患者无论是否计划接受血管内治疗，都应先完成静脉溶栓（患者及家属拒绝的情况除外）。适应症：①发病4.5小时以内，诊断明确的AIS；②年龄≥18岁；③NIHSS评分1~25分（对于NIHSS＞25分的重症卒中，经影像评估符合半暗带指征可酌情溶栓）；④ASPECTS≥6分。针对发病4.5~9小时的AIS，经一站式灌注影像符合半暗带标准的患者，可选择阿替普酶静脉溶栓，2025年EXTEND-IA延长时间窗研究证实，该方案可使32.8%患者获得90天功能独立，不良出血率仅为3.7%，相较于对照组获益显著。禁忌症：绝对禁忌症包括：①颅内出血史、症状性颅内占位、活动性颅内出血；②近3个月内颅内手术、严重头颅外伤、脑梗死病史；③收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，经降压无法降至目标值以下；④血糖＜2.8mmol/L或＞22.2mmol/L；⑤凝血功能异常，INR＞1.7、APTT＞40s、血小板计数＜100×10⁹/L。相对禁忌症包括：近期大型手术（＜14天）、活动性出血（＜21天）、妊娠、NIHSS评分＞25分，需经多学科评估获益风险后决策。3.2溶栓药物与给药方案首选重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶）：总剂量0.9mg/kg，最大剂量90mg，其中10%剂量静脉推注1分钟，剩余90%剂量静脉滴注60分钟，输注过程中及输注结束24小时内严格管控血压＜180/105mmHg。对于发病时间在4.5~6小时、无法获得阿替普酶的患者，可选择尿激酶，剂量100万~150万IU，溶于100~200ml生理盐水静脉滴注30分钟，获益证据等级为IIa级。2025年上市的替奈普酶（TNK），推荐剂量0.25mg/kg（最大剂量25mg）静脉推注5分钟完成，相较于阿替普酶，替奈普酶对于LVO患者的再通率提升12.7%，给药便捷更适合急诊流程，可作为阿替普酶替代方案，证据等级为I级。3.3溶栓后并发症处理症状性颅内出血（sICH）是溶栓最严重并发症，发生率约为2.7%~4.3%，危险因素包括高龄、NIHSS评分高、ASPECTS评分低、血糖升高。一旦怀疑出血，立即停止溶栓，紧急复查头颅CT，输注冷沉淀补充纤维蛋白原，维持纤维蛋白原＞1.5g/L，必要时请神经外科干预。4血管内治疗规范4.1适应症更新1.前循环大血管闭塞：发病6小时以内，ASPECTS≥6分，无论静脉溶栓是否再通，均应行机械取栓（I级推荐，A类证据）；发病6~24小时，经影像评估存在可挽救缺血半暗带，核心梗死体积＜70ml，推荐机械取栓（I级推荐，A类证据）；发病24小时以上，经多模态影像评估存在进行性神经功能缺损、仍存在大片缺血半暗带，可酌情取栓（IIb级推荐）。对于NIHSS评分≤3分的非致残性前循环LVO，若影像提示核心梗死体积＜20ml、存在大体积半暗带，推荐取栓治疗，2024年CHARM-LESS研究显示，此类患者取栓后90天功能独立率较药物治疗提升28.4%，sICH发生率无显著升高。2.后循环大血管闭塞：发病6小时以内，推荐机械取栓（I级推荐，B类证据）；发病6~24小时，符合半暗带指征推荐取栓（I级推荐，A类证据）；发病24~72小时，存在进行性神经功能恶化，可酌情取栓（IIa级推荐）。后循环ASPECTS评分≥5分即可进行干预，相较于前循环可适当放宽核心梗死体积指征，积极干预可降低死亡率。4.2治疗技术规范推荐采用新一代支架取栓装置，首次取栓再通率达88%以上，优于传统血栓抽吸装置。优先选择抽吸联合支架取栓的“Solumbra”技术，可提高一次再通率，缩短手术时间。血管开通目标为mTICI分级2b/3级，目标是达到满意再灌注，避免追求完美再灌注导致过度操作。不推荐常规行颅底颈动脉球囊扩张及支架植入术，对于取栓后颈内动脉颅外段重度狭窄（＞70%）、存在远端血流不稳定的患者，可同期行颈动脉支架植入术，分期治疗的并发症风险更低，可根据患者情况选择。4.3术后管理术后24小时内严格控制收缩压在140~160mmHg之间，避免过高增加出血风险、过低导致低灌注。24小时复查头颅CT排除出血后，启动双联抗血小板治疗，围手术期密切监测神经功能变化，每1~2小时评估一次NIHSS评分，若出现神经功能恶化，立即复查血管影像明确是否再闭塞。5抗血小板与抗凝治疗规范5.1非溶栓非取栓患者抗血小板治疗对于不符合静脉溶栓及血管内治疗指征的非心源性AIS患者，发病24小时内启动抗血小板治疗：轻度卒中（NIHSS≤3分），发病24小时内给予阿司匹林300mg负荷量+氯吡格雷300mg负荷量，后续阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd维持21天，改为氯吡格雷75mgqd单药长期治疗，CHANCE-2研究证实，该方案可降低23%的90天复发风险，对于CYP2C19功能缺失等位基因携带者，替换为替格瑞洛（90mgbid），可进一步降低12%的复发风险；中度卒中（NIHSS4~15分），发病24~48小时启动阿司匹林100~300mg负荷量，后续100mgqd维持，双联抗血小板方案仅适用于发病24小时内的轻型卒中及高危非致残性缺血性脑血管事件，不推荐常规用于中度及重度卒中；对于阿司匹林不耐受患者，选择氯吡格雷75mgqd单药治疗。5.2溶栓及取栓后抗血小板治疗静脉溶栓后24小时复查CT排除出血，即可启动抗血小板治疗：非LVO患者，NIHSS≤3分按照上述双联方案执行；LVO取栓后，24小时排除出血，给予阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg负荷量，后续双联维持90天，改为单药长期治疗，合并颅内支架植入者，双联维持12个月。5.3心源性卒中抗凝治疗对于心房颤动导致的AIS，发病后4~14天启动口服抗凝治疗是最佳时机：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性、≥3分的女性，推荐启动抗凝，首选新型口服抗凝药（NOAC，利伐沙班、达比加群酯等），相较于华法林，NOAC可降低15%的缺血复发风险，降低40%的颅内出血风险（I级推荐，A类证据）。对于重度卒中（NIHSS＞15分），可推迟至发病14天后启动抗凝，出血风险更低。对于合并左心房血栓、机械瓣膜的患者，推荐华法林治疗，维持INR在2.0~3.0之间。6急性期并发症管理6.1脑水肿与颅内压增高发生率约为10%~20%，多见于大面积脑梗死，发病后2~5天为水肿高峰期。处理策略：①抬高床头30°，维持血氧饱和度；②控制血糖、体温，避免高血糖、高热加重脑水肿；③给予甘露醇、甘油果糖、呋塞米等脱水降颅压药物，肾功能不全患者优先选择甘油果糖；④对于大脑半球大面积梗死，发病48小时内出现恶性脑水肿、中线移位超过5mm，年龄＜60岁，无严重基础疾病，推荐早期行去骨瓣减压术，可降低死亡率50%以上，改善功能预后。6.2出血转化分为无症状性出血转化和症状性出血转化，无症状性出血转化无需特殊处理，可继续抗栓治疗，定期复查影像；症状性出血转化立即停用抗栓、抗凝药物，控制血压、颅内压，必要时外科手术干预，出血稳定后10~14天可评估重启抗栓治疗。6.3卒中后癫痫早发性癫痫（发病1周内）发生率约为4.5%，不推荐预防性使用抗癫痫药物，发作后给予抗癫痫药物控制发作；晚发性癫痫（发病1周后）发生率约为2.6%，需长期规范抗癫痫治疗。7康复干预规范康复干预应尽早启动，全程贯穿疾病管理，2025年中国卒中康复大数据显示，规范康复可使AIS患者90天功能独立率提升27%，回归家庭比例提升31%。7.1早期康复（发病1~14天）患者生命体征稳定、神经功能缺损症状不再进展后24~48小时即可启动早期康复，内容包括：①体位摆放：良肢位摆放，每2小时翻身一次，预防压疮、下肢深静脉血栓；②床边活动：从被动关节活动到主动坐起、站立训练，逐步增加活动量，发病48小时内开始床边活动可缩短住院时间1.2天；③吞咽功能评估：所有患者入院后24小时内完成床旁饮水试验，疑似吞咽障碍者完成纤维内镜吞咽功能检查，误吸风险高者给予鼻胃管进食，早期口咽部刺激训练可缩短拔管时间；④早期语言、认知训练：针对存在失语、认知障碍的患者，从简单指令、命名训练开始，每日训练30分钟。7.2恢复期康复（发病14天~6个月）以功能重建为核心，根据患者功能缺损制定个体化方案：①运动功能康复：采用Bobath技术、运动再学习方案，结合肌电生物反馈、机器人辅助训练，改善肌力异常和运动协调性，对于遗留重度偏瘫患者，可使用辅助行走器具；②吞咽障碍康复：采用球囊扩张术、神经肌肉电刺激治疗，大部分患者可在3个月内拔除胃管，恢复经口进食；③认知与情绪康复：针对卒中后认知障碍，给予认知训练，联合多奈哌齐、美金刚等药物改善认知，卒中后抑郁发生率约为33%，需常规筛查，给予心理干预联合SSRI类抗抑郁药物治疗；④二级预防宣教：帮助患者建立健康生活方式，提高药物依从性。7.3后遗症期康复（发病6个月以后）目标是维持残存功能，预防并发症，提高生活自理能力，针对痉挛性瘫痪给予肉毒素注射治疗，结合牵伸训练降低肌张力，针对严重功能障碍患者，配置合适的辅助器具，帮助患者回归家庭和社会。8二级预防规范二级预防是降低AIS复发风险的核心，我国AIS患者1年复发率约为17.7%，规范二级预防可降低约30%的复发风险。8.1血压管理脑卒中合并高血压患者，血压控制目标＜130/80mmHg（I级推荐，A类证据），急性期过后尽早启动降压治疗，从小剂量开始逐步达标，优先选择ACEI/ARB类、钙通道阻滞剂类降压药，联合用药优于单药治疗。对于双侧颈动脉狭窄≥70%的患者，可适当放宽血压至140/90