急性肾损伤诊疗指南2023

急性肾损伤诊疗指南2023一、定义与分期急性肾损伤（AKI）是指由多种病因引起的肾功能在短时间（数小时至7天）内急剧下降，从而引发的内环境紊乱综合征，目前全球范围内AKI发病率呈逐年升高趋势：2023年全球住院患者AKI发病率约为18.6%，其中社区获得性AKI占21%，医院获得性AKI占79%，重症监护病房（ICU）中AKI发病率可达40%~50%，病死率约为15%~40%，存活患者进展为慢性肾脏病（CKD）及终末期肾病（ESRD）的风险分别为非AKI患者的2.5倍和3.5倍。本指南采用改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）2012年基础修订的AKI诊断标准，符合以下任一情况即可诊断：①血清肌酐（SCr）48小时内升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）；②SCr7天内升高至≥基础值的1.5倍；③尿量持续6小时<0.5ml/（kg·h）。AKI分期采用KDIGO分期标准，用于指导风险分层与治疗决策：分期血清肌酐变化尿量变化1期升高≥26.5μmol/L，或升高至基础值的1.5~1.9倍<0.5ml/（kg·h）持续6~12小时2期升高至基础值的2.0~2.9倍<0.5ml/（kg·h）持续≥12小时3期升高至≥基础值的3.0倍，或SCr≥353.6μmol/L且急性升高≥44.2μmol/L，或开始肾脏替代治疗，或年龄<18岁患者估算肾小球滤过率（eGFR）下降至<35ml/（min·1.73m²）<0.3ml/（kg·h）持续≥24小时，或无尿≥12小时二、病因与风险分层评估（一）病因分类临床按解剖部位将AKI分为肾前性、肾性、肾后性三类，三类病因占比分别约为：肾前性60%~70%，肾性20%~30%，肾后性5%~10%。1.肾前性AKI：最常见病因，核心机制是有效循环血容量不足导致肾灌注减少，常见病因包括：各类原因导致的低血容量（脱水、大出血、烧伤、过度利尿）、心输出量下降（急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常、心包填塞）、全身血管扩张（脓毒症、过敏性休克、麻醉药物、降压药物过量）、肾血管收缩（去甲肾上腺素、非甾体类抗炎药NSAIDs、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB）、肾动脉狭窄基础上肾灌注进一步下降。肾前性AKI如未及时干预，可进展为肾性AKI。2.肾性AKI：按损伤部位分为肾小管性、肾间质型、肾小球性、肾血管性四类：①肾小管性：占肾性AKI的80%以上，最常见病因为急性肾小管坏死（ATN），常见诱因包括肾缺血/再灌注损伤、外源性肾毒素（氨基糖苷类抗生素、顺铂、造影剂、马兜铃酸类药物、甘露醇、两性霉素B）、内源性毒素（横纹肌溶解致肌红蛋白升高、溶血致血红蛋白升高、肿瘤溶解综合征致尿酸升高）；②肾间质型：最常见病因为药物过敏（β-内酰胺类抗生素、NSAIDs、利尿剂、抗结核药）、感染（脓毒症相关肾间质损伤、病毒/细菌直接感染）、自身免疫病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节病）；③肾小球/肾血管性：占肾性AKI的5%~10%，常见病因包括急进性肾小球肾炎、抗磷脂抗体综合征、恶性高血压、肾动脉栓塞/血栓形成、肾静脉血栓形成、血栓性微血管病。3.肾后性AKI：核心病因为尿路梗阻，男性发病率高于女性（约2.1:1），老年人群占比更高，常见病因包括：输尿管梗阻（结石、肿瘤压迫、血块堵塞、腹膜后纤维化）、膀胱出口梗阻（前列腺增生、神经源性膀胱、盆腔肿瘤）、尿道梗阻（狭窄、包皮包茎）。双侧尿路梗阻或孤立肾单侧尿路梗阻即可引发AKI，单侧梗阻一般不会导致AKI，但合并基础CKD者可出现。（二）风险分层评估所有疑似AKI患者需在接诊12小时内完成风险分层，高风险人群需每6小时监测尿量、每12小时复查SCr：1.基础风险评估：年龄≥65岁、基础CKD（eGFR<60ml/（min·1.73m²））、糖尿病、高血压、慢性心力衰竭、肝硬化、恶性肿瘤、自身免疫病、近期手术史、大剂量放化疗史为AKI高风险因素，合并≥3项危险因素的患者AKI发生风险升高8倍。2.预后风险分层：采用AKI风险分层模型（KDIGO推荐）：①低危：1期AKI，无合并症，可逆性病因，院内病死率<5%；②中危：2期AKI，或合并1种基础慢性疾病，院内病死率10%~15%；③高危：3期AKI，或需要入住ICU，或合并多器官功能障碍，院内病死率30%~50%，1年进展至CKD的风险超过40%。三、诊断流程AKI诊断需遵循“先排查肾后性、再区分肾前性/肾性、最后明确病因”的流程，具体步骤如下：第一步：排除肾后性梗阻所有疑似AKI患者均需在24小时内完成泌尿系统超声检查，灵敏度可达90%以上，可检出肾盂积水、输尿管扩张，对结石诊断灵敏度高于CT。对于超声诊断不明确、怀疑腹膜后肿瘤/纤维化的患者，进一步行腹部CT平扫或磁共振泌尿系统水成像（MRU）检查。需注意：梗阻早期（24小时内）或腹膜后纤维化导致的浸润性梗阻可不出现肾盂积水，需结合病史综合判断。第二步：区分肾前性与肾性AKI通过病史、体格检查、实验室检查鉴别：1.病史与体格检查：肾前性AKI多有容量不足诱因（如呕吐、腹泻、出血、过度利尿），表现为皮肤黏膜干燥、体位性低血压、心动过速；肾性AKI多有肾毒素接触史、皮疹、发热、关节痛，可见水肿、血压升高。2.实验室检查鉴别：采用尿诊断指数鉴别，需注意：应用利尿剂后会降低尿诊断指数的准确性，需结合临床解读，鉴别要点见下表：指标肾前性AKI急性肾小管坏死（肾性）尿比重>1.020<1.010尿渗透压（mOsm/kg·H₂O）>500<350尿钠（mmol/L）<20>40钠排泄分数（FENa，%）<1>1尿素排泄分数（FEUrea，%）<35>35第三步：明确肾性AKI病因结合病史、尿液分析、影像学检查进一步明确：1.尿液分析：①肾前性AKI：透明管型，尿沉渣无红细胞、白细胞；②ATN：可见颗粒管型、肾小管上皮细胞管型，轻度蛋白尿；③急性间质性肾炎：可见白细胞尿、嗜酸性粒细胞尿、轻度蛋白尿，肉眼血尿少见；④急进性肾小球肾炎：变形红细胞尿、红细胞管型、中重度蛋白尿；⑤血栓性微血管病：可见溶血表现（血红蛋白尿、破碎红细胞）。2.生物标志物：近年新型AKI生物标志物可早期诊断、判断预后，推荐条件允许时采用：①NGAL（中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白）：缺血/肾毒性损伤后2~6小时即可升高，诊断AKI的曲线下面积（AUC）为0.81~0.90，AKI发生后24小时NGAL>150ng/ml提示进展为3期AKI风险升高3倍；②KIM-1（肾损伤分子-1）：近端肾小管损伤后升高，对肾毒性AKI诊断特异性较高；③CysC：比SCr早1~2天诊断AKI，诊断AKI的灵敏度为84%、特异性为88%；④IL-18：缺血性AKI后6小时升高，对脓毒症相关性AKI诊断价值较高。3.肾穿刺活检：对于病因不明、怀疑肾小球/肾间质血管病变、AKI持续不恢复（肾功能下降超过2周）、肾体积增大无禁忌证的患者，应尽早行肾穿刺活检明确病因，活检诊断可改变40%以上不明原因AKI患者的治疗方案，不增加围活检期出血风险。四、治疗原则与方案（一）病因治疗病因治疗是AKI治疗的核心，可显著降低病死率：1.肾前性AKI：尽早纠正肾灌注不足，根据容量状态选择补液方案：对于低血容量性肾前性AKI，首选晶体液（等渗生理盐水或乳酸林格液），不推荐常规使用羟乙基淀粉，荟萃分析显示羟乙基淀粉会增加AKI进展及肾脏替代治疗（RRT）需求，相对风险（RR）为1.32（95%CI1.15~1.51）。对于脓毒症相关性肾前性AKI，遵循2021年脓毒症指南，3小时内完成30ml/kg晶体液复苏，避免过度补液，过度补液会增加AKI患者病死率，容量复苏后需动态评估容量反应性，无容量反应者避免继续补液。2.肾后性AKI：尽早解除梗阻，根据梗阻部位选择引流方式：膀胱出口梗阻首选留置导尿管，输尿管梗阻可行经皮肾穿刺造瘘或输尿管支架置入，梗阻解除后多数患者肾功能可逐渐恢复，需注意梗阻后多尿期的水电解质紊乱监测。3.肾性AKI：根据病因针对性治疗：①ATN：停用肾毒性药物，清除毒素，横纹肌溶解症需充分补液碱化尿液（维持尿液pH在6.5~7.0），避免肌红蛋白进一步损伤肾小管；②急性过敏性间质性肾炎：停用致敏药物，糖皮质激素治疗方案：泼尼松1mg/（kg·d），疗程4~6周，严重损伤者可予甲泼尼龙冲击治疗（0.5g/d静脉滴注，连用3天），可缩短肾功能恢复时间，降低进展至CKD的风险；③急进性肾小球肾炎：尽早行血浆置换联合糖皮质激素+免疫抑制剂治疗，Ⅰ型抗肾小球基底膜病优先血浆置换，Ⅱ型免疫复合物型可予激素冲击联合环磷酰胺；④血栓性微血管病：血浆置换是首选治疗，推荐每日置换，直至血小板恢复正常、乳酸脱氢酶（LDH）降至正常；⑤肾动脉血栓/栓塞：根据病情选择介入取栓或溶栓治疗，评估获益风险后实施。（二）支持治疗1.容量管理：AKI患者容量管理目标为维持中心静脉压（CVP）在8~12cmH₂O，平均动脉压（MAP）≥65mmHg，对于合并高血压基础病患者可维持MAP在70~75mmHg，避免低血压加重肾损伤。对于少尿型AKI无容量不足者，可短期试用小剂量利尿剂（呋塞米20~40mg静脉推注）增加尿量，不推荐常规大剂量使用利尿剂，利尿剂不能降低AKI病死率及RRT需求，仅用于容量负荷过重的患者，对利尿剂无反应者尽早启动RRT。2.血流动力学管理：对于容量复苏后仍低血压的患者，首选去甲肾上腺素作为升压药物，去甲肾上腺素可升高肾灌注压，相比多巴胺可降低AKI患者病死率，RR为0.82（95%CI0.68~0.99）。不推荐低剂量多巴胺用于AKI预防和治疗，荟萃分析显示低剂量多巴胺不能改善AKI预后，反而增加心律失常风险。心功能不全合并AKI患者可适当使用正性肌力药物（如多巴酚丁胺）改善心输出量，增加肾灌注。3.氮质血症与电解质酸碱紊乱管理：定期监测SCr、尿素氮、血钾、血钠、血碳酸氢根水平，对于高钾血症（血钾>5.5mmol/L）需紧急处理：①钙剂：10%葡萄糖酸钙10~20ml静脉推注，对抗高钾的心肌毒性；②促进钾向细胞内转移：50%葡萄糖50ml+胰岛素10单位静脉滴注，或沙丁胺醇10~20mg雾化吸入；③促进钾排出：利尿剂（呋塞米40~80mg静脉推注，适用于容量充足患者）、聚磺苯乙烯钠散/环硅酸锆钠口服、降钾树脂保留灌肠，严重高钾血症（血钾>6.5mmol/L）需紧急行RRT。对于代谢性酸中毒（pH<7.2、HCO₃⁻<15mmol/L），予碳酸氢钠纠正，合并容量负荷过重者优先RRT纠正。4.营养支持：AKI患者推荐非透析患者能量摄入为20~30kcal/（kg·d），透析患者为30~35kcal/（kg·d），蛋白质摄入：非透析AKI患者为0.8~1.0g/（kg·d），接受RRT治疗的患者为1.2~1.5g/（kg·d），脓毒症AKI患者可增至1.5~2.0g/（kg·d），不推荐低蛋白饮食预防RRT。优先选择肠内营养，无法肠内营养者予肠外营养，严格控制血糖，维持血糖在7.8~10.0mmol/L，避免高血糖和低血糖，高血糖会增加AKI患者肾损伤进展风险。5.药物剂量调整：所有经肾脏排泄的药物均需根据eGFR调整剂量，避免肾毒性药物叠加使用，如氨基糖苷类、NSAIDs、ACEI/ARB、万古霉素、造影剂等，需要使用治疗药物监测的药物（如万古霉素、氨基糖苷类）需定期监测血药浓度，及时调整剂量。（三）肾脏替代治疗RRT是AKI重症患者的核心治疗手段，启动时机与模式选择直接影响预后。1.绝对启动指征：存在以下情况之一立即启动RRT：①严重高钾血症（血钾>6.5mmol/L），药物治疗无效；②严重代谢性酸中毒（pH<7.15）；③急性利尿剂抵抗的容量负荷过重，合并肺水肿、脑水肿；④尿毒症相关并发症（尿毒症脑病、尿毒症心包炎）；⑤药物或毒物中毒，可经RRT清除。2.相对启动指征：对于3期AKI无绝对指征，但出现SCr进行性升高、少尿无尿超过24小时、容量负荷过重影响通气支持者，可早期启动RRT，2023年一项纳入12项随机对照研究（RCT）的荟萃分析显示，对于高危AKI患者，早期启动RRT（AKI诊断后24小时内）相比延迟启动可降低院内病死率21%，RR=0.79（95%CI0.67~0.93），但对于低中危AKI患者，早期启动不降低病死率，反而增加并发症风险。3.RRT模式选择：①连续性肾脏替代治疗（CRRT）：推荐用于血流动力学不稳定的ICUAKI患者、合并多器官功能障碍、需要持续清除容量和溶质的患者，CRRT对血流动力学影响小，溶质清除稳定；②间断血液透析（IHD）：推荐用于血流动力学稳定、高分解代谢型AKI患者，可作为CRRT病情稳定后的序贯治疗；③腹膜透析（PD）：适合基层医院无CRRT设备、血流动力学不稳定、出血风险高的AKI患者，腹膜透析对溶质清除稳定，不需要抗凝，效果与血液透析相当，病死率无差异；④杂合模式（持续低效每日透析SLEDD）：适合高分解代谢、血流动力学不稳定的患者，兼顾了CRRT和IHD的优势。4.CRRT剂量推荐：推荐剂量为20~25ml/（kg·h），对于高分解代谢患者可适当增加剂量，但不推荐超过35ml/（kg·h），大剂量CRRT不改善预后，反而增加水电解质紊乱风险。5.RRT抗凝方案：①无出血风险、凝血功能正常患者：首选局部枸橼酸抗凝，枸橼酸抗凝可延长滤器使用寿命，降低出血风险，相比全身肝素抗凝可降低病死率，RR=0.86（95%CI0.75~0.99）；②出血风险高、枸橼酸禁忌（严重肝功能不全、乳酸酸中毒）患者：采用无抗凝剂抗凝，或局部肝素抗凝；③全身肝素抗凝仅用于无出血风险、枸橼酸禁忌的患者。6.RRT停止指征：当AKI肾功能恢复，满足以下条件可考虑停止RRT：①肾功能改善，SCr下降至基础值的2倍以内，尿量恢复>0.5ml/（kg·h）；②容量负荷正常，水电解质酸碱紊乱纠正；原发病得到控制，脱离血流动力学支持。停止RRT后密切监测肾功能，约20%~30%患者可能需要再次RRT治疗。（四）特殊类型AKI诊疗要点1.造影剂相关性AKI（CI-AKI）：是医院获得性AKI的常见病因，占医院获得性AKI的11%，高危人群包括eGFR<60ml/（min·1.73m²）、糖尿病、老年、大剂量造影剂使用者，预防措施：①高危患者术前停用NSAIDs、利尿剂，评估肾功能；②水化：检查前3~12小时至检查后6~12小时予等渗晶体液水化，速度1~1.5ml/（kg·h），可降低CI-AKI风险40%；③优先选择等渗造影剂，减少造影剂用量，造影剂用量控制在<5ml/kg×体重（kg）/SCr（mg/dl）；不推荐常规使用N-乙酰半胱氨酸，最新RCT显示其预防CI-AKI无显著获益。2.脓毒症相关性AKI（S-AKI）：占ICUAKI的50%以上，病死率约为40%，核心机制为微血管功能障碍、炎症损伤、肾小管上皮细胞凋亡，治疗要点：①早期液体复苏，遵循脓毒症指南，3小时内完成30ml/kg晶体液复苏，避免过度复苏；②尽早使用敏感抗生素控制感染，根据eGFR调整剂量；③血流动力学不稳定者首选去甲肾上腺素升压，维持MAP≥65mmHg；④合并AKI3期尽早启动RRT，优先选择CRRT治疗。3.药物相关性AKI：最常见为氨基糖苷类、NSAIDs、顺铂、ACEI/ARB，预防要点：氨基糖苷类优先采用每日一次给药方案，疗程不超过7天，避免与其他肾毒性药物联用；顺铂化疗期间充分水化，推荐使用氨磷汀保护肾小管；NSAIDs避免长期大剂量使用，高危人群尽量选择对乙酰氨基酚镇痛。五、预防AKI预防的核心是识别高危人群，减少危险因素暴露