急性胸痛急诊诊疗指南

急性胸痛急诊诊疗指南一、急性胸痛分类与危险分层急性胸痛是急诊内科最常见的就诊主诉之一，占我国急诊总就诊人数的4.0%~5.0%，其中约20%为致死性高危胸痛，包括急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，若未能及时识别干预，45%的高危胸痛患者会在发病1小时内出现死亡不良事件。临床按照死亡风险将急性胸痛分为三类：1.高危胸痛：即刻存在生命威胁，需10分钟内启动初始评估，包括ACS、主动脉夹层（AD）、急性肺栓塞（PE）、张力性气胸、心包填塞、食管破裂；2.中危胸痛：存在潜在严重不良事件风险，需在1小时内完成排查，包括稳定性心绞痛、心肌炎、胸膜炎、带状疱疹前驱期、反流性食管炎；3.低危胸痛：短期无生命威胁，多为良性病变，包括肌肉骨骼源性疼痛、功能性胸痛、精神心理源性疼痛。危险分层需结合患者临床表现、心电图、生物标志物结果快速完成，初步分层后需动态评估，避免因早期假阴性结果漏诊高危病变。二、初始快速评估与分诊急性胸痛患者抵达急诊后，需严格遵循“10分钟初始评估流程”，由分诊护士在10分钟内完成以下操作：（一）生命体征评估即刻测量双侧上臂血压、心率、呼吸频率、指脉氧饱和度、体温：若双侧上臂收缩压差＞20mmHg，高度提示主动脉夹层，需优先安排检查；收缩压＜90mmHg或舒张压＜60mmHg提示休克状态，见于ACS合并心源性休克、主动脉夹层破裂、大面积肺栓塞、心包填塞，需立即启动抢救流程；呼吸频率＞24次/分伴指脉氧饱和度＜90%，提示严重缺氧，见于大面积肺栓塞、张力性气胸、急性心肌梗死合并心衰；心率＜40次/分或＞180次/分提示恶性心律失常，合并血流动力学不稳定时需立即电复律。（二）初步病史采集重点明确5项核心信息：①疼痛特点：起病方式（骤然起病还是渐进加重）、部位、性质、程度（采用0~10分数字疼痛评分）、放射方向、持续时间、诱发缓解因素；②伴随症状：是否伴呼吸困难、出汗、晕厥、恶心呕吐、咯血、反酸；③危险因素：冠心病、高血压、糖尿病、血脂异常、房颤、静脉血栓栓塞史、长期吸烟史、近期手术/制动史、结缔组织病病史；④既往胸痛病史：既往是否有类似发作，既往冠状动脉造影/CTA结果；⑤外伤史：是否有胸部外伤、剧烈咳嗽、负重史。（三）首份心电图完成要求所有急性胸痛患者必须在抵达急诊10分钟内完成18导联心电图（包含V₄R、V₇~V₉导联），该要求可提高8%~12%的右室心肌梗死、后壁心肌梗死早期检出率。心电图完成后需10分钟内由急诊高年资医师或心内科值班医师判读，若首份心电图阴性，需根据患者风险每15~30分钟复查一次，复查2次仍阴性可延长至1~2小时复查。（四）即刻建立静脉通路对于高度怀疑高危胸痛的患者，即刻建立1~2路外周静脉通路，选择肘正中粗口径静脉，避免上肢输液对血压测量的影响，预留采血通道，避免穿刺耽误抢救时间。三、辅助检查选择与结果判读（一）基本检查1.胸部X线平片：所有未明确病因的急性胸痛患者均需完成床旁胸部X线检查，可快速识别张力性气胸（纵隔移位、患侧肺压缩）、主动脉夹层（纵隔增宽，敏感性约60%~90%）、食管破裂（纵隔气肿、皮下气肿）、肺部炎症、肺癌，阴性结果不能排除高危病变，需进一步行CT检查。2.肌钙蛋白（cTn）检测：cTn是诊断急性心肌梗死（AMI）的核心生物标志物，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）的诊断敏感性可达95%以上，发病0~1小时hs-cTn绝对变化＞5ng/L或相对变化＞20%，可诊断1型AMI；对于发病3小时以内的胸痛患者，需在基线和发病2小时分别检测hs-cTn，0小时hs-cTn＜14ng/L，2小时绝对变化＜5ng/L，可排除AMI，阴性预测值达99.5%；传统肌钙蛋白检测需在基线和发病6小时复查，阴性预测值约99%。3.D-二聚体检测：D-二聚体对急性肺栓塞、主动脉夹层的排除诊断价值极高，采用高敏检测法，D-二聚体＜500μg/FIB（FEU），可排除低度、中度风险的急性肺栓塞和主动脉夹层，阴性预测值达99%，对于年龄＞80岁的患者，可校正为年龄×10μg/L，进一步提高诊断特异性。4.床旁超声心动图：可快速识别节段性室壁运动异常（提示ACS）、主动脉根部增宽、夹层内膜片（提示AD，敏感性约80%）、右心室扩张（提示大面积PE）、心包积液（提示心包填塞）、气胸（胸膜滑动征消失，敏感性约95%），可在抢救同时完成，不耽误抢救时间。（二）针对性影像学检查1.冠状动脉CT血管造影（CCTA）：适用于低中危胸痛、心电图无典型ST-T改变、肌钙蛋白阴性的患者，可清晰显示冠状动脉狭窄程度、斑块性质，诊断冠心病的敏感性97%、特异性88%，阴性预测值接近100%，可安全排除ACS，减少患者留观时间。2.主动脉CT血管造影（CTA）：高度怀疑主动脉夹层、主动脉溃疡、壁内血肿时，优先选择主动脉CTA，诊断敏感性95%~98%，特异性90%~95%，可明确夹层破口位置、累及范围、分支血管受累情况，为外科/介入治疗提供依据。3.肺动脉CT血管造影（CTPA）：是急性肺栓塞的一线诊断方法，诊断段以上肺栓塞的敏感性90%，特异性95%，可直接显示血栓部位、栓塞程度，同时可评估右心功能，指导危险分层。4.核素通气灌注扫描（V/Q扫描）：适用于对碘造影剂过敏、肾功能不全无法耐受CTPA的患者，诊断肺栓塞的敏感性92%，特异性91%，正常V/Q扫描可排除急性肺栓塞。四、常见高危胸痛的诊疗流程（一）急性冠脉综合征（ACS）ACS占急性高危胸痛的65%~70%，分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS，包括不稳定型心绞痛、NSTEMI），诊疗流程如下：1.STEMI诊疗规范：诊断标准：①典型缺血性胸痛持续≥20分钟，休息或含服硝酸甘油不能缓解；②心电图相邻2个或以上导联ST段抬高，肢体导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV，或新发完全性左束支传导阻滞；③hs-cTn升高伴动态变化，符合AMI演变规律。再灌注治疗：发病12小时以内、符合再灌注指征的STEMI患者，优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI），要求首次医疗接触（FMC）到球囊扩张时间（FMC-to-B）≤90分钟；若预计FMC-to-B时间＞120分钟，且无溶栓禁忌证，发病12小时以内、发病3小时以内效果最佳，应优先给予静脉溶栓，溶栓药物选择：阿替普酶100mg，90分钟输注，体重＜65kg总剂量不超过100mg；尿激酶原50mg，30分钟输注；溶栓后120~24小时必须转运至有PCI能力的医院完成冠状动脉造影，评估溶栓效果，必要时补救PCI。发病12~24小时仍有缺血症状、血流动力学不稳定的患者，仍可进行再灌注治疗；发病超过24小时，仅对合并心源性休克、恶性心律失常的患者进行紧急PCI。药物治疗：无禁忌证立即嚼服阿司匹林300mg+P2Y₁₂受体拮抗剂（替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg）负荷量，之后阿司匹林100mg每日一次维持，替格瑞洛90mg每日两次维持或氯吡格雷75mg每日一次维持；皮下注射低分子肝素（依诺肝素1mg/kg每12小时一次）抗凝；发病24小时内起始双联抗血小板治疗，同时根据血压、心率给予β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，他汀类药物要求高强度（阿托伐他汀40~80mg或瑞舒伐他汀20~40mg），LDL-C目标值＜1.4mmol/L。危险分层：合并心源性休克、Killip分级≥II级、恶性心律失常的患者属于极高危，需紧急介入干预；合并多支病变、糖尿病、肾功能不全属于高危，24小时内介入干预；低危患者可择期完成造影。2.NSTE-ACS诊疗规范：危险分层采用GRACE评分，GRACE评分＞140分属于极高危，建议2小时内紧急介入；109~140分属于高危，24小时内介入；≤108分属于低中危，可择期介入或保守治疗。极高危指征包括：①药物治疗无效的顽固性心绞痛；②血流动力学不稳定；③合并心力衰竭、恶性心律失常；④合并机械并发症（室间隔穿孔、二尖瓣反流），满足任意一项直接紧急介入。药物治疗同STEMI，不推荐常规溶栓治疗，抗凝可选择低分子肝素、磺达肝癸钠，磺达肝癸钠对肾功能不全患者需调整剂量。（二）主动脉夹层（AD）主动脉夹层是死亡率最高的急性胸痛疾病，发病48小时内死亡率每小时增加1%，StanfordA型夹层未手术患者1周死亡率超过70%，诊疗要点如下：1.诊断要点：①骤然起病，胸部或背部撕裂样剧痛，疼痛程度峰值出现在起病即刻，80%以上患者疼痛评分≥7分；②双侧上臂血压差＞20mmHg，约70%的近端夹层患者合并高血压，少数夹层破裂患者表现为低血压休克；③超声或CTA发现主动脉内膜片即可确诊，Stanford分型分为A型（累及升主动脉）、B型（仅累及降主动脉）。2.初始治疗：所有疑似主动脉夹层的患者立即启动镇痛降压治疗，目标将收缩压控制在100~120mmHg，心率控制在50~60次/分，降低主动脉壁剪切应力，阻止夹层进一步扩展。镇痛首选静脉吗啡，3~5mg每10~15分钟可重复；降压首选β受体阻滞剂（艾司洛尔，起始0.5mg/kg负荷量，之后50~300μg/(kg·min)维持），联合硝普钠或硝酸甘油静脉泵入，避免单独使用硝普钠（可增加主动脉壁剪切应力）。3.确定性治疗：①StanfordA型夹层：一经确诊，若无绝对禁忌证，应急诊外科手术治疗，优先选择开胸升主动脉置换，条件允许可选择杂交手术；②StanfordB型夹层：优先选择腔内介入修复治疗（主动脉支架植入），适用于合并夹层破裂、脏器缺血、疼痛难以控制的患者，稳定型B型夹层可先药物保守治疗，密切随访，必要时二期介入治疗。（三）急性肺栓塞（PE）急性肺栓塞占急性高危胸痛的10%~15%，误诊漏诊率超过30%，诊疗要点如下：1.诊断要点：①危险因素：近期手术、制动、妊娠、恶性肿瘤、静脉血栓栓塞史；②临床表现：突发胸痛、呼吸困难、咯血，约10%的患者以晕厥为首发症状，大面积PE可表现为休克、猝死；③辅助检查：D-二聚体升高，CTPA发现肺动脉充盈缺损即可确诊，右心室功能不全、肌钙蛋白升高提示高危PE。2.危险分层与治疗：高危PE（大面积PE）：合并休克、低血压，右心室功能不全，死亡率超过15%，若无溶栓禁忌证，立即启动溶栓治疗，溶栓方案：尿激酶2万IU/kg，2小时输注；阿替普酶50~100mg，2小时输注，合并溶栓禁忌证可选择外科血栓切除或经导管碎栓。中危PE（次大面积PE）：血流动力学稳定，但合并右心室功能不全+肌钙蛋白升高，建议评估出血风险，高危出血风险推荐抗凝治疗，低危出血风险可选择溶栓或介入治疗。低危PE：血流动力学稳定，无右心功能不全，单纯抗凝治疗即可，初始抗凝选择低分子肝素，或利伐沙班15mg每日两次，3周后改为20mg每日一次维持，疗程至少3个月，不明诱因PE建议长期抗凝。（四）张力性气胸张力性气胸属于急症，多见于既往慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺大疱患者，或外伤后，临床特点为：突发胸痛伴进行性呼吸困难，患侧叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者出现纵隔移位、低血压休克，诊断首选床旁胸部X线或床旁超声，确诊后立即紧急处理：采用锁骨中线第2肋间穿刺抽气减压，之后放置胸腔闭式引流，对于持续漏气、肺无法复张的患者，需紧急胸腔镜手术治疗。（五）急性心包填塞多继发于主动脉夹层破入心包、急性心肌梗死心脏破裂、肿瘤、创伤，临床表现为贝克三联征：低血压、心音遥远、颈静脉怒张，床旁超声可快速确诊，确诊后立即心包穿刺引流，缓解心脏压塞，之后针对病因治疗，夹层破入心包需紧急外科手术。五、中低危胸痛的识别与处理中低危胸痛占急性胸痛就诊患者的60%~70%，需在排除高危病变后进行针对性处理：1.肌肉骨骼源性疼痛：是最常见的低危胸痛，占良性胸痛的40%~50%，包括肋软骨炎、胸壁肌肉劳损，特点为疼痛与体位改变、呼吸、按压相关，按压疼痛部位可诱发或加重疼痛，处理：口服非甾体类抗炎药（布洛芬、双氯芬酸钠），局部外用止痛膏药，对症治疗多可缓解。2.胃食管反流病（GERD）：占中危胸痛的20%左右，特点为烧灼样疼痛，多在餐后1小时、平卧、弯腰时发作，伴反酸、嗳气，服用质子泵抑制剂可缓解，诊断可结合胃镜、食管pH监测，处理：口服奥美拉唑、雷贝拉唑，调整饮食习惯，避免饱餐、高脂饮食。3.带状疱疹：疼痛多为针刺样、烧灼样，沿神经走行分布，出疹前容易误诊，1~5天后皮肤出现簇集水疱即可确诊，处理：抗病毒（阿昔洛韦、伐昔洛韦）、营养神经、镇痛治疗，累及胸膜可伴胸膜炎，需对症处理。4.精神心理源性胸痛：多见于焦虑症、抑郁症患者，表现为持续性隐痛，伴胸闷、叹气、失眠，疼痛与情绪相关，所有检查无异常，处理：抗焦虑抑郁治疗，转诊心理科随访。5.稳定性心绞痛：表现为活动后胸痛，休息3~5分钟可缓解，心电图可伴ST段压低，处理：规范冠心病二级预防治疗，择期完成冠状动脉评估。六、急诊胸痛的安全出院标准与随访对于初步评估为低危胸痛的患者，满足以下全部条件可安全出院，30天不良事件发生率＜0.1%：①年龄＜50岁，无冠心病危险因素；②心电图多次复查无动态ST-T改变；③两次hs-cTn检测均阴性，0~2小时绝对变化＜5ng/L；④D-二聚体阴性；⑤临床判断不符合高危胸痛特点。出院后需告知患者：若再次出现胸痛