急性中毒诊疗急救指南2024

急性中毒诊疗急救指南2024一、急性中毒识别与病情评估（一）中毒识别要点急性中毒的识别核心基于暴露史、临床表现、实验室/毒物检测三联征：1.暴露史采集：需优先明确中毒时间、毒物种类、接触途径、摄入量/浓度，同时询问患者基础疾病、近期用药史、精神状态（排除自杀性中毒）。对于群体性不明原因疾病，需优先考虑集体中毒可能；对于无基础疾病突发意识障碍、呼吸衰竭、休克的患者，均需常规排查急性中毒。我国2023年全国中毒控制中心网络数据显示，我国急性中毒毒物谱占比依次为：药物中毒（32.1%）、农药中毒（24.6%）、工业毒物中毒（18.3%）、有毒动植物中毒（12.7%）、其他中毒（12.3%），其中自杀性中毒占所有中毒的41.2%，以镇静催眠药、抗精神病药物、有机磷农药为主。2.特征性临床表现提示：综合征类型典型毒物核心表现瞳孔缩小有机磷农药、阿片类、巴比妥类、氯丙嗪、毒蕈针尖样瞳孔伴呼吸抑制高度提示阿片类中毒，瞳孔缩小+大汗+肌颤提示有机磷中毒瞳孔扩大阿托品、颠茄、三环类抗抑郁药、可卡因、氰化物瞳孔扩大+心动过速+意识障碍+皮肤干燥提示阿托品中毒呼气异味有机磷（大蒜味）、酒精（酒味）、氰化物（苦杏仁味）、酮症酸中毒（烂苹果味）、苯酚（苯酚味）可作为快速识别的重要参考高铁血红蛋白血症亚硝酸盐、苯胺、硝基苯发绀与缺氧程度不匹配，氧分压正常但发绀明显横纹肌溶解他汀类药物、一氧化碳、氰化物、草乌、甲氨蝶呤肌肉疼痛、茶色尿、肌酸激酶（CK）升高超过正常值5倍以上戒断综合征阿片类、苯二氮䓬类、酒精停止摄入后出现震颤、谵妄、癫痫发作、交感兴奋根据2021年《急性中毒诊断与治疗中国专家共识》及2024年国际中毒控制联盟（INTC）更新的分级标准，将中毒分为四级：1.轻度中毒：仅出现头晕、恶心、呕吐等轻微症状，生命体征平稳，脏器功能无损伤，病死率<1%；2.中度中毒：出现明显脏器功能异常（如心肌酶升高、肝功能异常），生命体征轻度波动（收缩压90~100mmHg，心率50~100或100~120次/分），意识清楚或轻度嗜睡，病死率5%~10%；3.重度中毒：出现意识障碍（昏迷、谵妄）、呼吸衰竭（氧分压<60mmHg）、休克（收缩压<90mmHg）、急性肝肾功能损伤、心肌梗死、心律失常，病死率10%~50%；4.极重度中毒：出现多器官功能障碍综合征（MODS）、心跳呼吸骤停，病死率>50%。二、现场急救与初始处理急性中毒的急救黄金时间为中毒后1小时内，及时正确的现场处理可降低病死率30%以上，核心原则为终止毒物接触、维持生命体征、快速转运：（一）终止毒物接触1.吸入性中毒：立即将患者转移至空气新鲜处，解开衣领，保持呼吸道通畅，更换污染衣物，对于呼吸困难者给予高流量吸氧，避免在中毒环境停留施救者造成二次中毒。一氧化碳中毒现场需严禁明火，防止爆炸。2.皮肤黏膜接触中毒：立即脱去污染衣物，用流动清水持续冲洗污染皮肤15~30分钟，禁用热水或酒精冲洗（热水可扩张血管促进毒物吸收，酒精可促进脂溶性毒物吸收）。对于腐蚀性毒物，酸性毒物可用5%碳酸氢钠溶液冲洗，碱性毒物可用3%硼酸溶液冲洗。眼睛污染需用流动清水持续冲洗眼结膜囊至少15分钟，冲洗时转动眼球，避免毒物残留。3.经口中毒：清醒且无催吐禁忌证（昏迷、惊厥、腐蚀性毒物中毒、食管静脉曲张、严重心脏病、妊娠）的患者，可现场进行催吐：让患者饮用300~500ml温清水（禁用碳酸氢钠、高锰酸钾，避免部分毒物毒性增强，如敌百虫遇碳酸氢钠可转化为毒性更强的敌敌畏），然后用压舌板刺激咽后壁诱发呕吐，反复进行直至呕吐物清亮无异味。（二）生命支持与转运现场首先维持呼吸道通畅，对于昏迷患者采取侧卧位，防止呕吐物窒息；出现呼吸心跳骤停者立即开展心肺复苏，按压频率100~120次/分，按压深度5~6cm，早期除颤可提高存活率；建立静脉通路，重度中毒患者转运途中需持续监测心电、血压、血氧饱和度，做好抢救记录，明确告知接收医疗机构毒物种类、暴露时间、已采取的处理措施，留存毒物标本（呕吐物、剩余毒物、包装）供后续检测。三、院内清除未吸收毒物规范（一）洗胃洗胃适应证为经口摄入重度中毒，时间在6小时以内；对于摄入毒物量大、毒物为缓释剂型、胃排空延迟（如抗胆碱能药物中毒）者，即使中毒超过6小时仍需洗胃。2024年中国医师协会急诊分会更新的洗胃规范明确：禁忌证：腐蚀性毒物中毒（可导致食管穿孔、胃穿孔）、食管静脉曲张、重度呼吸衰竭未建立气道、惊厥发作未控制、严重上消化道出血。操作要点：首先建立人工气道（气管插管）后再洗胃，避免洗胃过程中误吸；洗胃液选用温清水，温度控制在25~38℃，每次注入量200~300ml，避免注入量过大促使毒物进入肠道；总洗胃液量至少20000ml，直至流出液清亮、无异味。对于已知毒物种类可选用针对性洗胃液：对硫磷中毒禁用高锰酸钾（对硫磷氧化为毒性更强的对氧磷），氨基甲酸酯类中毒禁用碱性溶液（增加毒性）。（二）催吐与导泻催吐仅用于清醒经口中毒患者，目前院内不推荐常规催吐，仅用于无洗胃条件的现场急救；导泻用于清除进入肠道的毒物，在洗胃后进行，推荐使用20%甘露醇250ml或复方聚乙二醇电解质散，肾功能不全者禁用硫酸镁，避免镁离子蓄积中毒。对于腐蚀性中毒、严重腹泻、肠梗阻患者禁用导泻。（三）活性炭吸附活性炭为非特异性毒物吸附剂，可有效吸附多数毒物，降低毒物吸收，适应证为经口摄入可被活性炭吸附的毒物，中毒1小时内给药效果最佳，对于缓释剂型、毒物量大的患者中毒超过1小时仍可给药。推荐剂量：成人50~100g，儿童1g/kg，用温水调成混悬液口服或经胃管注入，禁用活性炭吸附腐蚀性毒物（强酸、强碱），也不推荐常规重复给药，仅对于大剂量摄入缓释剂型、血药浓度持续升高的患者可间隔4~6小时重复给予半量。Meta分析显示，活性炭可使急性中毒患者病死率降低12.7%，住院时间缩短2.3天。（四）全肠道灌洗用于大剂量摄入重金属、缓释剂型、铁剂、锂盐等不被活性炭吸附的毒物，推荐使用复方聚乙二醇电解质散，以2L/h速度经胃管注入，直至排出清亮粪便，禁忌证为肠梗阻、消化道出血、穿孔。四、促进已吸收毒物排出促进已吸收毒物排出的核心方法为强化利尿、血液净化、氧疗，需根据毒物性质合理选择：（一）强化利尿仅适用于水溶性好、蛋白结合率低的毒物，如巴比妥类、水杨酸类、苯丙胺类，方法：快速静脉输注5%葡萄糖生理盐水或生理盐水2000~3000ml/m²体表面积，然后给予呋塞米20~40mg静脉注射，维持尿量200~300ml/h，过程中需监测电解质和酸碱平衡，避免容量负荷过重导致心力衰竭、肺水肿，对于心肾功能不全、重度低血压患者禁用。碱化尿液适用于水杨酸类、苯巴比妥中毒，常用5%碳酸氢钠100~200ml静脉滴注，维持尿液pH在7.5~8.0；酸化尿液适用于苯丙胺、苯环己哌啶中毒，目前临床已很少使用，因易导致酸碱紊乱。（二）血液净化血液净化是重度中毒清除毒物的核心手段，2024年《急性中毒血液净化治疗中国专家共识》明确了不同毒物的血液净化选择指征：1.血液灌流（HP）：是目前急性中毒最常用的血液净化方式，适用于中大分子、脂溶性、蛋白结合率高的毒物，如有机磷农药、百草枯、抗癫痫药、三环类抗抑郁药、巴比妥类、乌头碱、毒蕈毒素，推荐中毒后2~4小时内开始治疗，每次治疗时间2~4小时，根据毒物浓度、脏器功能情况决定治疗频次，百草枯中毒推荐连续2~3天每日1次灌流。2.血液透析（HD）：适用于小分子、水溶性、蛋白结合率低的毒物，如甲醇、乙二醇、锂盐、水杨酸类、溴化物、对乙酰氨基酚，合并急性肾功能不全者优先选择血液透析。3.连续性肾脏替代治疗（CRRT）：适用于合并急性肾损伤、多器官功能障碍综合征、血流动力学不稳定的重度中毒患者，可持续缓慢清除毒物，维持内环境稳定。4.血浆置换（PE）：适用于蛋白结合率极高（>90%）、有毒动植物毒素中毒，如蛇毒、毒蕈中毒、鱼胆中毒，以及合并肝衰竭的中毒患者。血液净化绝对指征：①摄入致死量毒物，血药浓度达到致死浓度；②毒物导致严重脏器功能障碍；③毒物代谢延迟，出现持续靶器官损伤；④存在影响毒物代谢的基础疾病（如肝肾功能不全）。（三）氧疗氧疗用于中毒导致的缺氧，其中高压氧（HBO）治疗是一氧化碳中毒的特效治疗，可加速碳氧血红蛋白解离，促进一氧化碳排出，减少迟发性脑病发生。推荐指征：①碳氧血红蛋白浓度>25%；②出现意识障碍、神经精神症状；③心肌缺血改变；④妊娠妇女碳氧血红蛋白浓度>15%。常规治疗方案为每日1次，压力2.0~2.5ATA，每次60~90分钟，轻度中毒治疗3~5次，中度5~10次，重度10~20次。氰化物中毒也可采用高压氧治疗，提高组织氧供。五、特效解毒剂应用规范特效解毒剂可快速逆转毒物毒性，降低病死率，必须尽早使用，2024年临床常用特效解毒剂规范如下：毒物种类特效解毒剂用法用量注意事项有机磷农药氯解磷定、碘解磷定氯解磷定：轻度中毒0.5g肌注，中度0.5~1g肌注/静滴，重度1~1.5g静滴，1~2小时后可重复半量，首日总量不超过10g优先使用氯解磷定（不良反应少于碘解磷定），肟类复能剂对氨基甲酸酯中毒无效，禁用于氨基甲酸酯中毒有机磷农药阿托品轻度中毒1~2mg肌注，每1~2小时1次；中度2~4mg静推，每15~30分钟1次；重度5~10mg静推，每5~10分钟1次，直至达到阿托品化阿托品化指征：瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、心率90~100次/分，避免阿托品过量中毒阿片类（吗啡、海洛因）纳洛酮起始剂量0.4~0.8mg静脉注射，无效可每2~3分钟重复，总剂量可至10~20mg，重度中毒可持续静脉泵入（5μg/kg·h）维持阿片类依赖患者可诱发戒断反应，需从小剂量开始滴定苯二氮䓬类氟马西尼起始剂量0.2mg静脉注射，1分钟后无效可追加0.3mg，总剂量不超过2mg，维持可每分钟0.1~0.4mg泵入禁用于三环类抗抑郁药中毒、合并癫痫患者，可诱发严重惊厥对乙酰氨基酚N-乙酰半胱氨酸（NAC）口服给药：150mg/kg首剂，4小时后50mg/kg，16小时后100mg/kg；静脉给药：150mg/kg首剂静滴1小时，然后50mg/kg静滴4小时，100mg/kg静滴16小时中毒后8小时内给药效果最佳，超过24小时仍可给药，根据肝功能调整剂量亚硝酸盐（高铁血红蛋白血症）亚甲蓝1~2mg/kg，配成1%溶液缓慢静脉注射，必要时2小时后重复一次大剂量亚甲蓝可加重高铁血红蛋白血症，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏患者禁用氰化物亚硝酸异戊酯-亚硝酸钠-硫代硫酸钠方案亚硝酸异戊酯吸入，每30分钟1支，然后3%亚硝酸钠10~15ml缓慢静推，接着25%硫代硫酸钠50ml缓慢静推目前也可选用4-二甲氨基苯酚（4-DMAP），不良反应更少，10%4-DMAP2ml肌注甲醇、乙二醇乙醇、氟马西尼？不对，是甲吡唑甲吡唑：首剂15mg/kg静脉滴注，之后每12小时10mg/kg，直至血甲醇浓度<200mg/L乙醇为传统方案，甲吡唑疗效更好，不良反应少，需联合血液透析治疗重金属（铅、汞、砷）二巯丙磺钠、依地酸钙钠二巯丙磺钠：砷汞中毒，5mg/kg肌注，每日3~4次，逐渐减量；依地酸钙钠：铅中毒，1g/d静滴，连用3天停4天为一疗程需监测肾功能，二巯丙磺钠可导致过敏性皮炎抗凝血类杀鼠剂（溴敌隆、大隆）维生素K1轻度中毒10~20mg肌注每日3次，重度中毒100~200mg/d静滴，维持凝血酶原时间正常，疗程需持续4~6周禁用维生素K3、维生素K4，无效，需定期监测凝血功能（一）百草枯中毒百草枯是毒性最强的除草剂之一，人口服致死量为1~3g（20%百草枯溶液5~15ml），病死率可达50%~80%，核心诊疗要点：1.快速评估预后：中毒后24小时血百草枯浓度>30mg/L，病死率接近100%；2.急救处理：立即给予20%漂白土溶液（1g漂白土可吸附15mg百草枯）吸附，洗胃后给予甘露醇导泻，尽早开始血液灌流，推荐中毒后2小时内开始，连续灌流2~3天，联合CRRT可提高存活率；3.免疫抑制治疗：推荐使用甲泼尼龙500~1000mg/d冲击治疗，连用3天后减量，环磷酰胺0.5~1g/d，连用2天，适用于中重度中毒；4.支持治疗：避免高浓度吸氧（高氧可加重肺损伤），只有当氧分压<40mmHg、出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时才给予低浓度氧疗，晚期肺纤维化可考虑肺移植。（二）有机磷农药中毒有机磷农药中毒是我国农村最常见的急性中毒，病死率约10%~20%，核心要点：1.核心治疗：复能剂（氯解磷定）为主，阿托品为辅，不能仅用阿托品治疗；2.反跳防治：中毒后2~7天可出现反跳，多因毒物清除不彻底、肟类复能剂停药过早导致，表现为病情好转后再次出现昏迷、呼吸衰竭，需重新给予复能剂和阿托品治疗；3.中间综合征：多发生于中毒后24~96小时，表现为近端肌肉无力、呼吸肌麻痹，需要立即气管插管机械通气，维持呼吸功能，是有机磷中毒主要死亡原因之一。（三）一氧化碳中毒我国北方冬季一氧化碳中毒高发，核心要点：1.碳氧血红蛋白（COHb）浓度与病情可不平行，部分迟发脑病患者中毒初期COHb已经恢复正常；2.尽早行高压氧治疗，可降低迟发性脑病发生率，研究显示，中毒后6小时内开始高压氧治疗，迟发性脑病发生率从25%降至8%；3.重度中毒患者需给予脱水降颅压、营养神经治疗，监测神经系统功能，迟发性脑病多发生于中毒后2~4周，表现为痴呆、帕金森综合征、偏瘫，需长期康复治疗。（四）毒蕈中毒毒蕈中毒分为胃肠炎型、神经精神型、溶血型、肝肾损伤型，其中肝肾损伤型病死率可达50%以上，核心要点：1.肝肾损伤型潜伏期可达12~24小时，初期表现为胃肠炎，1~2天后出现肝肾功能损伤，易误诊，所有食用野生蘑菇后出现恶心呕吐的患者均需监测肝肾功能；2.特效治疗：毒伞肽类毒蕈中毒可给予二巯丙磺钠治疗，尽早血浆置换可清除毒素，改善预后；3.重度肝损伤可考虑人工肝支持治疗，符合指征者可进行肝移植。七、对症支持与并发症防治对症支持治疗是所有急性中毒的基础治疗，可降低病死率，核心内容：1.维持呼吸循环功能：呼吸衰竭患者尽早建立人工气道机械通气，纠正缺氧；休克患者快速补液扩容，必要时给予血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺）维持血压，保证组织灌注