甲状腺功能减退症基层诊疗指南2019

甲状腺功能减退症基层诊疗指南2019一、定义与分类甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。根据病变发生部位，可分为三类：①原发性甲减：病变位于甲状腺，占甲减的90%~95%，主要病因为自身免疫损伤、甲状腺手术切除、放射性碘治疗；②中枢性甲减：病变位于垂体或下丘脑，占甲减的5%~10%，主要病因为垂体肿瘤、手术、放疗，希恩综合征等；③甲状腺激素抵抗综合征：由于甲状腺激素受体缺陷或受体后信号通路异常导致，临床罕见。根据甲减病情程度，可分为临床甲减（血清促甲状腺激素（TSH）升高，游离甲状腺素（FT₄）降低，伴明显临床症状）和亚临床甲减（血清TSH升高，FT₄正常，无明显临床症状）两类，基层临床中亚临床甲减占比可达60%以上，漏诊率较高。二、流行病学我国甲减患病率呈上升趋势，根据2010年中国十城市甲状腺疾病流行病学调查数据，我国临床甲减患病率为1.02%，亚临床甲减患病率为6.05%；女性患病率显著高于男性，分别为临床甲减1.61%vs0.44%，亚临床甲减8.0%vs4.1%；患病率随年龄增长升高，60岁以上人群亚临床甲减患病率可高达10%~15%。自身免疫性甲状腺炎是我国原发性甲减最主要病因，占原发性甲减病因的70%~80%，其次为甲状腺手术和¹³¹I治疗，占15%~20%。三、病因发病机制1.原发性甲减（1）自身免疫损伤：最常见为桥本甲状腺炎，机体产生抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb），破坏甲状腺滤泡细胞，导致甲状腺激素合成减少；TPOAb阳性人群发生临床甲减的年转化率为2%~5%，合并TSH升高时转化率可达5%~10%。（2）甲状腺破坏：甲状腺手术切除大部分或全部甲状腺、¹³¹I治疗Graves病后，10年累计甲减发生率分别可达30%~50%和40%~60%，颈部放疗也可导致甲状腺组织破坏引发甲减。（3）碘过量：碘过量可诱发具有潜在甲状腺损伤的人群发生甲减，我国饮用水高碘地区亚临床甲减患病率是适碘地区的2.3倍，部分长期服用含碘药物（如胺碘酮）也可诱发甲减，胺碘酮致甲减发生率可达10%~20%。（4）抗甲状腺药物：甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶等抗甲状腺药物过量可导致药物性甲减，调整剂量或停药后多数可恢复。2.中枢性甲减垂体病变导致促甲状腺激素（TSH）分泌减少，最常见病因为垂体腺瘤手术、术后放疗，其次为希恩综合征、垂体缺血坏死；下丘脑病变导致促甲状腺激素释放激素（TRH）分泌减少，相对罕见。3.甲状腺激素抵抗综合征多为遗传基因突变导致，组织对甲状腺激素不敏感，临床罕见，仅占甲减病例的不到1%。四、临床表现甲减起病隐匿，进展缓慢，早期症状缺乏特异性，多数患者无明显自觉症状，仅在体检筛查时发现，主要症状与甲状腺激素不足导致的代谢减低相关：1.一般表现：畏寒、乏力、体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、情绪低落，部分患者可出现便秘、皮肤干燥、粗糙、脱屑，毛发稀疏、干枯，眉毛外1/3脱落，指甲脆裂有裂纹。2.循环系统：心动过缓（心率<60次/分）、心输出量降低，收缩压降低、舒张压升高，脉压减小；长期未治疗的甲减可出现心包积液，严重者可出现心力衰竭，冠心病发病风险升高2~3倍。3.消化系统：食欲减退、腹胀、便秘，严重者可出现麻痹性肠梗阻，约50%患者存在胃酸缺乏。4.生殖系统：女性患者常有月经紊乱、经量过多、不孕，妊娠期甲减可增加流产、早产、妊娠期高血压疾病、低出生体重儿、胎儿智力发育异常风险；男性患者可出现性欲减退、阳痿。5.肌肉关节：肌肉乏力、疼痛、僵硬，部分患者可出现肌酶升高，关节疼痛、肿胀，黏液性水肿可导致腕管综合征。6.特殊表现：黏液性水肿昏迷：多见于长期未治疗的老年甲减患者，多在冬季寒冷时发病，诱因为感染、手术、麻醉、镇静药物使用，临床表现为嗜睡、低体温（<35℃）、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克，多器官功能衰竭，死亡率可达20%~50%，属于临床急症。亚临床甲减多数无明显临床症状，部分患者可出现轻度乏力、畏寒、情绪异常，对血脂、心血管系统产生慢性不良影响，是冠心病的独立危险因素。五、辅助检查1.甲状腺功能检查：为诊断甲减的核心检查，基层医疗机构需常规开展：（1）TSH：原发性甲减TSH升高，FT₄降低；亚临床甲减TSH升高，FT₃、FT₄均正常；中枢性甲减TSH正常或降低，FT₄降低。TSH诊断甲减的敏感性优于FT₄，是甲减筛查的首选指标。我国人群TSH正常参考范围为0.55~4.78mIU/L，不同检测机构可根据本实验室方法建立自身参考范围，一般区间为0.3~5.0mIU/L。（2）FT₄、总甲状腺素（TT₄）：FT₄不受甲状腺结合球蛋白影响，诊断价值高于TT₄，原发性甲减FT₄降低早于FT₃降低，因此早期仅表现为FT₄降低、FT₃正常。（3）FT₃、总三碘甲状腺原氨酸（TT₃）：仅用于甲减严重程度评估，多数原发性甲减早期FT₃可维持正常，疾病晚期才出现降低。2.甲状腺自身抗体检查：TPOAb、TgAb是诊断自身免疫性甲状腺炎的核心指标，TPOAb滴度升高对甲减病因诊断的阳性预测值可达80%以上，TPOAb阳性伴TSH升高，提示甲减由自身免疫性甲状腺炎导致，也可作为妊娠期甲减发生风险的预测指标。3.甲状腺超声检查：基层医疗机构常规可开展，桥本甲状腺炎表现为甲状腺弥漫性肿大，回声不均匀，呈网格状改变，可伴结节；手术或¹³¹I治疗后甲减表现为甲状腺体积缩小，回声不均；可帮助明确甲状腺形态、排除甲状腺结节恶性病变，辅助病因诊断。4.其他检查：（1）血常规：约25%~30%甲减患者存在正细胞正色素性贫血，合并缺铁可出现小细胞低色素性贫血。（2）血脂：甲减患者总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可升高，亚临床甲减TSH>10mIU/L时血脂异常发生率升高2倍以上。（3）心肌酶：部分患者可出现肌酸激酶、乳酸脱氢酶升高。（4）中枢性甲减怀疑者可完善垂体磁共振、其他垂体激素检查，基层可转诊上级医院明确。六、诊断与鉴别诊断（一）诊断流程基层医疗机构甲减诊断遵循以下流程：1.筛查人群：对以下高危人群定期开展TSH筛查，筛查间隔1~2年：①有自身免疫病家族史或个人史；②甲状腺手术或¹³¹I治疗史；③既往甲状腺功能异常或甲状腺肿大；④妊娠期或产后女性；⑤不孕、月经紊乱女性；⑥服用胺碘酮、锂剂、抗精神病药物等可能影响甲状腺功能药物者；⑥60岁以上人群；⑦颈部放疗史者。2.诊断标准：（1）原发性临床甲减：TSH升高，FT₄降低，排除检验误差后即可诊断；（2）原发性亚临床甲减：TSH升高，FT₄正常，排除TSH检验干扰（如异嗜性抗体、TSH受体抗体干扰）、非甲状腺病态恢复期，2~4周复查仍符合即可诊断；（3）中枢性甲减：TSH正常或降低，FT₄降低，存在垂体或下丘脑病变病史，可伴其他垂体激素缺乏表现，需转诊上级医院确诊。3.病因诊断：结合TPOAb、TgAb、甲状腺超声、病史明确病因，大多数原发性甲减可在基层明确病因，中枢性甲减需转诊上级明确。（二）鉴别诊断1.甲状腺功能正常的病态综合征（ESS）：急性疾病、手术、创伤后可出现TT₃降低、TSH轻度异常，低T₃综合征多见，疾病恢复后甲状腺功能可恢复正常，无需补充甲状腺激素治疗，甲减患者TSH升高伴FT₄降低，疾病恢复后无改善，可鉴别。2.贫血：甲减患者可表现为乏力、面色苍白、贫血，易误诊为缺铁性贫血、再生障碍性贫血，通过甲状腺功能检查即可鉴别。3.特发性水肿：部分甲减以黏液性水肿为主要表现，易误诊为特发性水肿，甲状腺功能检查可明确，甲减水肿为非凹陷性水肿，特发性水肿多为凹陷性，甲状腺功能正常。4.冠心病：甲减患者心动过缓、胸闷、心电图可出现T波改变，合并血脂升高易误诊为冠心病，通过甲状腺功能检查鉴别，补充甲状腺激素后症状可改善。七、治疗（一）治疗目标甲减治疗目标为临床甲减患者TSH、FT₄恢复至正常范围，消除甲减症状和体征；亚临床甲减根据风险分层决定是否治疗，避免TSH过度抑制或升高；中枢性甲减目标为FT₄维持在正常范围中线至上限，不要求TSH达标。妊娠期甲减根据妊娠阶段调整TSH目标：妊娠早期0.1~2.5mIU/L，妊娠中期0.2~3.0mIU/L，妊娠晚期0.3~3.0mIU/L。（二）治疗药物左甲状腺素钠（L-T₄）是甲减替代治疗的首选药物，半衰期为7天，每日一次服药即可维持稳定的血药浓度，安全性良好，不良反应少。干燥甲状腺片是动物甲状腺提取的制剂，含T₃和T₄，激素含量不稳定，T₃浓度过高易导致不良反应，仅在L-T₄无法获得时使用。L-T₄的剂量根据患者体重、年龄、病情调整：①成人原发性甲减：初始剂量为1.6~1.8μg/(kg·d)，例如体重60kg患者每日剂量约为96~108μg，约1~1.5片（每片L-T₄为50μg或100μg）；②老年患者、合并冠心病患者：初始剂量为12.5~25μg/d，每2~4周逐渐增加剂量，避免加重心脏负担；③妊娠期甲减：L-T₄需要量较非妊娠增加20%~30%，确诊后即刻足量补充；④亚临床甲减TSH<10mIU/L：剂量多为25~50μg/d起始。（三）服药注意事项L-T₄吸收受多种药物、食物影响，需指导患者正确服药：晨起空腹服用，与早餐间隔至少30分钟以上；与铁剂、钙剂、铝碳酸镁、质子泵抑制剂、豆类、高纤维食物间隔至少4小时以上；避免与消胆胺、胺碘酮、苯妥英钠等影响L-T₄代谢的药物同时服用，合用时需调整L-T₄剂量，定期监测甲状腺功能。（四）不同类型甲减的治疗方案1.原发性临床甲减：所有原发性临床甲减均需L-T₄替代治疗，终身维持，不可随意停药，除非是药物性甲减、一过性甲减（如亚急性甲状腺炎）可停药观察。初始治疗后每4~6周复查TSH和FT₄，根据结果调整L-T₄剂量，TSH达标后每6~12个月复查一次即可。2.亚临床甲减：根据TSH水平和风险分层决定治疗方案：①TSH≥10mIU/L：推荐L-T₄治疗，可降低血脂水平，减少动脉粥样硬化和冠心病发生风险，改善临床症状；②TSH<10mIU/L：存在以下情况者推荐治疗：TPOAb阳性、血脂异常、冠心病、不孕、甲状腺肿大、备孕或妊娠期女性，无上述危险因素者可每6~12个月监测TSH变化，若TSH持续升高超过10mIU/L或出现临床症状再启动治疗；③老年人亚临床甲减TSH<10mIU/L，不推荐常规治疗，避免过度治疗导致房颤、骨质疏松风险升高，可密切监测。3.中枢性甲减：L-T₄替代治疗以FT₄维持在正常范围为目标，无需将TSH降至正常，多数需要终身替代治疗，病因明确后转诊上级制定长期方案，基层负责长期随访管理。4.妊娠期甲减：所有临床甲减和亚临床甲减（无论TSH水平）均需要立即启动L-T₄治疗，备孕阶段TSH应控制在2.5mIU/L以下再妊娠；确诊妊娠期甲减后每2~4周复查甲状腺功能，调整剂量，TSH达标后每4~6周复查一次，产后多数患者L-T₄需要量较妊娠期减少30%~50%，产后6周复查甲状腺功能，调整至产后剂量。（五）黏液性水肿昏迷的治疗黏液性水肿昏迷属于急危重症，基层医疗机构识别后立即转诊上级医院，同时给予初步处理：①保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管机械通气；②纠正低体温，注意保暖，避免体表加温导致血管扩张加重休克；③静脉补充糖皮质激素，氢化可的松200~300mg/d，纠正肾上腺皮质功能不足；④静脉给予L-T₄，首次负荷剂量300~500μg，之后每日50~100μg静脉输注，不能口服者静脉给药；⑤纠正水电解质紊乱和低血压，补充葡萄糖和生理盐水，避免过量补液。八、基层医疗机构转诊指征基层医疗机构遇到以下情况需及时转诊上级医院进一步诊治：1.首次诊断TSH显著升高（TSH>100mIU/L）伴FT₄显著降低，怀疑黏液性水肿昏迷前兆者；2.怀疑中枢性甲减、甲状腺激素抵抗综合征，需要进一步明确病因者；3.甲状腺结节超声提示恶性征象，需要进一步穿刺或手术治疗者；4.妊娠期甲减经调整L-T₄剂量后TSH仍不达标，需要进一步评估母儿情况者；5.长期替代治疗TSH持续不达标，病因不明者；6.合并严重心血管疾病、肾上腺皮质功能减退等全身疾病，需要多学科协作诊治者；7.出现黏液性水肿昏迷，需要紧急抢救者。九、疾病管理与健康宣教（一）疾病管理1.基层医疗机构需建立甲减患者健康档案，对所有确诊患者进行长期随访管理，记录患者甲状腺功能、用药剂量、并发症情况；2.未治疗的亚临床甲减患者每6~12个月复查TSH，观察变化；达标后的稳定甲减患者每6~12个月复查一次甲状腺功能，调整季节变化、合并用药时及时复查；3.对甲减高危人群定期开展筛查，早期发现无症状甲减，及时干预；4.指导育龄期女性备孕前筛查甲状腺功能，及时发现亚临床甲减，调整TSH至2.5mIU/L以下再妊娠，降低不良妊娠结局风险。（二）健康宣教1.疾病认知宣教：告知甲减为慢性疾病，多数需要终身服药，L-T₄安全性好，对身体无不良影响，不可自行停药，随意调整剂