颅内动脉粥样硬化狭窄诊疗指南

颅内动脉粥样硬化狭窄诊疗指南一、概述颅内动脉粥样硬化性狭窄（IntracranialAtheroscleroticStenosis,ICAS）是缺血性脑卒中的重要病因，占亚洲人群缺血性卒中病因的30%~50%，显著高于欧美人群的8%~10%。现有循证医学数据显示，症状性ICAS患者年卒中复发风险可达10%~24%，重度狭窄（70%~99%）患者即使接受标准药物治疗，2年同侧卒中复发率仍高达18.5%，因此规范ICAS的诊疗对降低我国卒中疾病负担具有关键意义。二、诊断与评估（一）临床识别ICAS好发于中老年人群，存在多种可干预危险因素，临床可表现为短暂性脑缺血发作（TIA）、缺血性卒中，也可因慢性低灌注导致认知下降、头晕等非特异性症状。不同部位狭窄对应不同缺血表现：1.颈内动脉颅内段狭窄：可表现为同侧大脑半球缺血，出现对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍、优势半球失语、同侧偏盲，部分患者可出现眼前黑矇；2.大脑中动脉狭窄：是国人ICAS最常见的发病部位，占所有颅内狭窄的43%左右，典型表现为对侧三偏征，优势半球受累可出现失语，非优势半球受累可出现体象障碍，低灌注可导致反复对侧肢体发作性无力；3.椎动脉颅内段狭窄：可表现为后循环缺血，出现眩晕、呕吐、饮水呛咳、共济失调、交叉性瘫痪或感觉障碍，严重者可出现昏迷；4.基底动脉狭窄：可出现双侧脑干、枕叶缺血，表现为意识障碍、四肢瘫痪、颅神经麻痹、闭锁综合征，死亡率超过80%。对于反复出现同一供血区TIA或轻型卒中，规范药物治疗仍有发作的患者，需首先排查ICAS。（二）影像学检查1.经颅多普勒超声（TCD）TCD是ICAS一线筛查手段，具有无创、廉价、可床旁操作、可反复评估的优势。诊断标准为：大脑中动脉收缩期峰流速（PSV）≥140cm/s提示轻度狭窄（50%~69%），≥180cm/s提示重度狭窄（70%~90%）；血流信号消失伴侧支循环建立提示闭塞。TCD对中度及以上ICAS诊断的敏感度为70%~80%，特异度为85%~90%，适合基层医院开展筛查。局限性为受颅骨声窗影响，约10%~15%的老年女性无法获得满意信号，对椎动脉颅内段、基底动脉狭窄诊断准确率低于大脑中动脉。2.CT血管成像（CTA）CTA是ICAS常用术前评估手段，对头颈部CTA可一次性评估颅外到颅内的全脑血管，对ICAS诊断的敏感度达95%以上，特异度达98%，可清晰显示血管走行、斑块形态、狭窄程度、钙化情况，还可通过CT灌注成像（CTP）评估脑血流储备功能。研究显示，CTA评估ICAS狭窄程度与金标准数字减影血管造影（DSA）的一致性达0.83，优于MRA。局限性为需要碘造影剂，存在碘过敏、肾损伤风险，肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）患者需谨慎使用，辐射剂量约为3~5mSv，远低于致癌阈值。3.磁共振血管成像（MRA）时间飞跃法磁共振血管成像（TOF-MRA）无需造影剂即可成像，对ICAS诊断的敏感度为85%~90%，特异度为80%~85%，缺点是容易对重度狭窄过度评估，误判为闭塞。对比增强MRA（CE-MRA）可提高诊断准确率，敏感度和特异度均提升至90%以上，但需要钆造影剂，肾功能不全患者（eGFR<30ml/min/1.73m²）存在发生肾源性系统性纤维化的风险，不推荐使用。高分辨磁共振血管壁成像（HR-MRI）可清晰显示斑块特征，识别斑块内出血、脂质坏死核心、纤维帽破裂等不稳定斑块特征，对判断卒中复发风险有重要价值：存在斑块内出血的ICAS患者，年卒中复发风险可达27.2%，显著高于无斑块内出血患者的7.8%。4.数字减影血管造影（DSA）DSA是诊断ICAS的金标准，可精准测量狭窄程度，清晰显示侧支循环情况，诊断准确率接近100%。狭窄程度采用华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉疾病（WASID）研究方法计算：狭窄率=（1-狭窄段最小管径/狭窄近端正常管径）×100%，分为轻度狭窄（<50%）、中度狭窄（50%~69%）、重度狭窄（70%~99%）、闭塞（100%）。DSA为有创检查，并发症发生率约为0.5%~1%，主要包括穿刺点血肿、动脉夹层、造影剂肾病、栓塞事件，因此不作为一线筛查手段，仅用于药物治疗失败、拟行血管内介入治疗的患者术前评估。（三）功能评估除血管形态学评估外，需对脑血流储备功能及卒中复发风险进行分层评估：1.血流储备评估：CTP可测量脑血容量（CBV）、脑血流量（CBF）、平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP），当狭窄同侧CBF较对侧下降超过20%、MTT延长超过2秒，提示存在血流动力学异常；PET-CT是评估脑血流代谢的金标准，可定量测量局部脑氧摄取分数（OEF），OEF升高提示存在慢性低灌注，卒中复发风险增加，但因价格昂贵、辐射剂量大，临床常规应用受限。2.侧支循环评估：侧支循环状态是影响ICAS患者预后的核心因素，良好的侧支循环可使重度ICAS患者2年卒中复发风险从25%降至10%以下。目前常用评估方法：DSA可根据ASITN/SIR侧支循环分级系统分级：0级（无侧支）、1级（慢侧流，仅部分充盈缺血区）、2级（快速侧流，部分充盈缺血区）、3级（完全充盈缺血区）、4级（完全快速充盈），分级≥2级提示侧支循环良好。三、危险因素管理危险因素控制是ICAS治疗的基础，所有ICAS患者无论是否接受介入治疗，均需终身坚持危险因素干预。（一）高血压高血压是ICAS发生发展的首要危险因素，ICAS患者中高血压患病率达70%以上，高血压可通过损伤血管内皮、促进脂质沉积加速动脉粥样硬化进展。推荐：1.对于非急性期ICAS患者，降压目标为<140/90mmHg，能耐受者可进一步降至<130/80mmHg，这一推荐得到《氯沙坦干预降低终点事件研究》（LIFE）等多项循证医学支持，可降低ICAS患者卒中复发风险30%左右；2.急性期合并重度狭窄、血流动力学障碍的患者，需避免过度降压，维持血压在基础血压的80%~90%水平，避免低灌注诱发卒中；3.首选钙离子通道阻滞剂（CCB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，优先选择长效制剂，平稳控制血压。（二）血脂异常低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化的核心致病脂质，推荐：1.所有ICAS患者LDL-C控制目标为<1.8mmol/L（70mg/dl），或较基线下降≥50%；对于合并多个危险因素（糖尿病、吸烟、早发心血管病）的极高危患者，LDL-C控制目标为<1.4mmol/L（55mg/dl）；2.首选他汀类药物治疗，起始给予中等强度他汀，治疗4~8周后LDL-C不达标者，加用依折麦布；联合治疗仍不达标者，加用PCSK9抑制剂，可进一步降低LDL-C50%~60%，降低不良心血管事件风险15%左右；3.治疗过程中监测肝功能及肌酸激酶，避免他汀相关不良反应。（三）糖尿病糖尿病可使ICAS风险升高2倍，且加速狭窄进展，推荐：1.ICAS合并糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标为<7%，病程长、老年患者可适当放宽至<7.5%~8%，避免低血糖；2.优先选择二甲双胍、GLP-1受体激动剂或SGLT2抑制剂类药物，这类药物兼具心血管保护作用，可降低主要不良心脑血管事件风险10%~20%。（四）生活方式干预1.吸烟：吸烟可使ICAS风险升高2.5倍，被动吸烟也会增加风险，所有ICAS患者需严格戒烟，包括避免二手烟暴露，戒烟可使卒中复发风险降低30%以上；2.体重管理：体重指数（BMI）控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm，肥胖患者需通过饮食控制+运动逐步减重，3~6个月减重5%~10%；3.运动：推荐每周进行≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，每次运动30分钟以上，可改善血管内皮功能，延缓动脉粥样硬化进展；4.饮食：推荐低盐低脂饮食，每日钠盐摄入<5g，增加全谷物、新鲜蔬菜水果、不饱和脂肪酸摄入，减少红肉、加工食品、含糖饮料摄入。四、药物治疗（一）抗血小板治疗抗血小板治疗是症状性ICAS的核心治疗方案，循证医学证据明确：1.症状性ICAS（近30天内发生TIA或缺血性卒中）合并中度以上狭窄（50%~99%）：推荐给予双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）90天，后续改为单药长期维持。这一推荐来自《症状性颅内动脉狭窄中国研究》（CICAS）结果：该研究纳入近30天症状性ICAS患者，显示双联抗血小板90天可降低30天卒中复发风险从10.6%降至5.5%，不增加严重出血风险。2.轻度症状性ICAS（<50%）或无症状性重度ICAS：推荐长期单药抗血小板治疗，首选阿司匹林（75~100mg/d），阿司匹林不耐受者可选用氯吡格雷（75mg/d）。3.对于氯吡格雷抵抗（CYP2C19功能缺失基因携带者），可替换为替格瑞洛（90mgbid），CICAS研究亚组分析显示，替格瑞洛联合阿司匹林的疗效不劣于氯吡格雷联合阿司匹林，出血风险无显著增加。4.急性期（发病48小时内）症状性ICAS，符合静脉溶栓指征者优先给予静脉溶栓，溶栓24小时后启动抗血小板治疗。（二）他汀类药物治疗除调节血脂外，他汀还可稳定斑块、逆转斑块，所有ICAS患者均需启动他汀治疗，即使血脂达标也需要长期维持治疗，不能停药。研究显示，高强度他汀治疗可使26%的ICAS患者斑块逆转，狭窄程度减轻，降低卒中复发风险28%。（三）改善侧支循环治疗对于合并慢性低灌注的ICAS患者，可给予丁苯酞、尤瑞克林等药物改善侧支循环，丁苯酞可增加缺血区脑血流，多项研究显示可改善ICAS患者神经功能预后，降低卒中复发风险，疗程可根据病情给予3~6个月。五、血管内介入治疗（一）适应症与禁忌症1.适应症经过近年多项大型随机对照研究（SAMMPRIS、WEAVE、CASSISS等）的证据更新，目前介入治疗适应症严格限定为：（1）症状性ICAS，狭窄程度70%~99%，规范药物治疗（强化他汀+双联抗血小板+危险因素控制）过程中仍发生缺血事件（TIA或小卒中），且影像学证实狭窄同侧缺血事件，存在血流动力学障碍、侧支循环不良；（2）症状性ICAS，狭窄程度50%~69%，规范药物治疗无效，合并明确的血流动力学障碍，可评估后谨慎选择介入治疗；（3）对于急性ICAS闭塞性大血管卒中，符合静脉溶栓适应症者先溶栓，溶栓后血管未再通或不符合静脉溶栓者，可在发病6小时内（部分可延长至24小时，符合DAWN/DEFUSE3标准）行急诊取栓治疗。我国2022年发布的CASSISS研究结果显示，对于严格筛选的症状性重度ICAS患者，介入治疗联合药物治疗3年卒中复发风险为14.4%，与单纯药物治疗的18.8%无统计学差异，但在符合适应症（药物治疗失败）的亚组中，介入治疗可降低卒中复发风险，且30天围手术期并发症发生率仅为2.3%，远低于SAMMPRIS研究的8.6%，证实规范操作下介入治疗的安全性。2.禁忌症（1）无症状性ICAS，无血流动力学障碍，不推荐常规介入治疗；（2）狭窄程度<50%，优先选择药物治疗；（3）慢性闭塞，血管闭塞段长度超过15mm，或侧支循环良好，无缺血症状，不推荐介入开通；（4）ICAS合并活动性出血、严重肝肾功能不全、未控制的高血压，为相对禁忌症；（5）严重神经功能障碍（植物状态、严重残疾），预期生存质量差，不推荐介入治疗。（二）介入治疗方案选择目前ICAS介入治疗主要包括球囊扩张成形术和支架植入术，治疗选择原则：1.首选球囊扩张+支架植入术，其中颅内球囊扩张支架（Gateway-Wingspan系统）是目前应用最广泛的方案，围手术期并发症发生率约3%~5%；对于路径迂曲、狭窄部位无法通过支架的患者，可选择球囊扩张后植入自膨支架；2.对于狭窄程度较轻、斑块负荷小、直径较小的血管，可选择单纯球囊扩张，术后长期药物治疗，降低支架内再狭窄风险；3.药物洗脱支架相比裸金属支架可降低支架内再狭窄发生率（从20%~30%降至10%~15%），但长期卒中预后无显著差异，可用于合并糖尿病、小血管（直径<2.5mm）的患者。（三）围手术期管理规范围手术期管理是降低并发症的关键：1.术前：提前3~5天启动双联抗血小板治疗，阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d，氯吡格雷基因检测提示抵抗者替换为替格瑞洛90mgbid；控制血压<140/90mmHg，LDL-C<1.8mmol/L；术前6小时禁食，控制血糖在7.8~10mmol/L。2.术中：优先选择经桡动脉入路，可降低穿刺点并发症发生率，操作时轻柔推送导丝，避免斑块脱落、血管夹层，全身麻醉可提高患者耐受性，减少操作相关并发症；术中给予全身肝素化，活化凝血时间（ACT）维持在250~300秒；球囊扩张压力选择合适范围，避免过度扩张导致夹层或破裂。3.术后：严密监测生命体征、神经功能，血压控制在基础血压的80%~90%，避免高灌注综合征，对于高灌注风险高的患者（重度狭窄、侧支循环差），可适当降低血压，维持收缩压在110~130mmHg；术后继续维持双联抗血小板治疗90天，后续改为单药长期维持；他汀治疗坚持长期达标，术后1、3、6、12个月复查影像学评估支架通畅情况。（四）并发症防治1.围手术期缺血性卒中：最常见，多为斑块脱落、血栓形成、夹层导致，术中操作轻柔、规范肝素化可降低风险，一旦发生，可给予急诊取栓或溶栓治疗；2.脑出血/高灌注综合征：发生率约1%~2%，多见于重度狭窄、长期低灌注患者，术后严格控制血压是核心预防措施，一旦发生脑出血，按照脑出血指南处理，必要时外科手术清除血肿；3.血管夹层：发生率约1%~3%，轻微夹层无缺血症状可给予抗凝治疗随访，严重夹层影响血流需要植入支架覆盖；4.支架内再狭窄：发生率约10%~20%，术后坚持强化他汀、双联抗血小板可降低风险，无症状再狭窄给予药物治疗，症状性再狭窄可给予球囊扩张或再次植入支架。六、外科治疗颅内外动脉旁路移植术（搭桥手术）曾经用于治疗ICAS，但是两项大型随机对照研究（COSS、EC-ICBypassStudy）结果显示，与药物治疗相比，搭桥手术并不能降低ICAS患者卒中复发风险，反而增加围手术期卒中风险，因此不推荐作为ICA