卵巢癌诊疗指南（CSCO2026）

卵巢癌诊疗指南（CSCO2026）一、分类与分期（一）病理分类依据WHO女性生殖器官肿瘤分类（第5版，2020），卵巢癌分为以下主要病理类型：1.上皮性卵巢癌（EpithelialOvarianCancer,EOC）：占比85%~90%，其中高级别浆液性癌（High-gradeSerousCarcinoma,HGSOC）占EOC的70%，其次为子宫内膜样癌（10%）、透明细胞癌（10%）、低级别浆液性癌（<5%）、黏液性癌（3%~4%）。2.恶性生殖细胞肿瘤（MalignantGermCellTumor,MGCT）：占比5%~10%，好发于年轻女性，包括无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、卵黄囊瘤、胚胎性癌、绒癌等，其中卵黄囊瘤恶性程度最高，AFP特异性升高。3.性索间质肿瘤（SexCord-StromalTumor,SCST）：占比2%~5%，包括颗粒细胞瘤（成人型占95%，幼年型占5%）、支持-间质细胞瘤等，多数为低度恶性，可分泌雌激素导致内分泌症状。4.转移性卵巢癌：占比5%~10%，最常见原发灶来源于胃肠道、乳腺、生殖系统，其中库肯勃瘤特指胃肠道来源的印戒细胞癌转移。（二）分期采用国际妇产科联盟（FIGO）2014分期标准，核心分层如下：分期定义5年生存率（国内人群数据）Ⅰ期肿瘤局限于卵巢/输卵管ⅠA~ⅠB：90%~95%；ⅠC：80%~88%Ⅱ期肿瘤累及盆腔其他器官60%~75%Ⅲ期肿瘤累及腹膜后淋巴结/腹腔腹膜转移ⅢA1~ⅢA2：40%~60%；ⅢB：25%~40%；ⅢC：15%~30%Ⅳ期远处转移/腹腔外器官实质转移10%~20%（一）临床表现1.早期症状隐匿，仅约19%患者在Ⅰ期确诊，常见不典型症状包括：腹胀、下腹不适、食欲下降，易被误诊为胃肠道疾病。2.晚期典型症状：腹水、腹胀、腹部肿块、体重下降、胸腔积液导致呼吸困难，部分功能性肿瘤可出现绝经后阴道流血、性早熟等内分泌异常。（二）辅助检查1.肿瘤标志物：CA125：80%以上上皮性卵巢癌升高，但Ⅰ期患者仅约50%升高，子宫内膜异位症、盆腔炎、妊娠等良性疾病也可升高，特异性约83%。HE4：对卵巢癌诊断特异性高于CA125（约90%），尤其对绝经后女性，联合CA125计算ROMA指数可提高术前良恶性鉴别准确率，对Ⅰ期患者诊断灵敏度从CA125单检的50%提升至76%。AFP：特异性诊断卵黄囊瘤，灵敏度达96%；HCG用于诊断卵巢绒癌；雌二醇用于辅助诊断颗粒细胞瘤。2.影像学检查：盆腔超声：一线初筛方法，诊断灵敏度80%~90%，恶性征象包括：囊实性混合回声、乳头状结节、血流丰富、腹水。腹盆腔增强CT：评估肿瘤转移范围、腹膜种植、淋巴结转移，灵敏度85%~90%。盆腔MRI：对判断肿瘤浸润深度、原发灶与周围器官关系优于CT，对早期卵巢癌分期准确性达82%。PET-CT：不推荐常规初筛，推荐用于怀疑复发、淋巴结转移或远处转移患者，诊断复发灵敏度91%，特异性88%。3.胃肠镜检查：怀疑黏液性癌、转移性卵巢癌时常规完善，排除胃肠道原发灶。4.细胞学/组织学诊断：腹水细胞学可辅助诊断，但不做为确诊依据；怀疑恶性的盆腔肿块，不推荐术前细针穿刺活检，避免肿瘤细胞种植，仅对无法手术的晚期患者，穿刺活检明确病理后行新辅助化疗。（三）遗传咨询与基因检测1.推荐人群：所有确诊卵巢癌患者均推荐行胚系BRCA1/2检测，以及体系BRCA1/2、同源重组修复缺陷（HRD）检测；有卵巢癌、乳腺癌家族史的高危人群推荐行遗传咨询和胚系BRCA检测。2.临床意义：胚系BRCA1/2突变人群卵巢癌终生发病风险分别为39%~46%、12%~20%，突变阳性可降低风险输卵管卵巢切除术（RRSO）降低风险降低80%以上；BRCA突变患者对PARP抑制剂敏感，中位无进展生存期（PFS）较野生型延长10个月以上，HRD阳性（含BRCA突变）占高级别浆液性癌的50%~60%，同样从PARP抑制剂维持治疗中获益。三、初次治疗（一）上皮性卵巢癌1.早期上皮性卵巢癌（FIGOⅠ~Ⅱ期）治疗原则：全面分期手术+术后辅助治疗。手术范围：经腹或腹腔镜下全子宫+双附件切除+盆腔/腹主动脉旁淋巴结清扫+大网膜切除+腹腔细胞学检查，可疑腹膜种植灶行多点活检。保留生育功能指征：ⅠA期、分化好、非透明细胞癌，对侧卵巢外观正常，患者充分知情同意，完成生育后建议切除子宫和对侧卵巢。术后辅助治疗指征：ⅠA~ⅠB期G1：无需辅助治疗，定期随访，5年复发率<10%。ⅠA~ⅠB期G2：观察或铂类联合化疗；ⅠA~ⅠB期G3、ⅠC期：铂类联合化疗3~6周期。Ⅱ期：铂类联合化疗6周期，后续根据基因检测结果行维持治疗。2.晚期上皮性卵巢癌（FIGOⅢ~Ⅳ期）治疗原则：肿瘤细胞减灭术+铂类联合化疗+PARP抑制剂维持治疗，或新辅助化疗+间歇性肿瘤细胞减灭术+化疗+维持治疗。初始肿瘤细胞减灭术（PDS）指征：评估可以达到R0切除（无肉眼残留病灶）者优先选择PDS，手术范围包括全子宫、双附件、大网膜、所有肉眼可见病灶切除，盆腔+腹主动脉旁淋巴结清扫，必要时切除肠段、脾脏、部分肝脏、膈肌等受累器官。R0切除是晚期卵巢癌最重要的预后因素，R0切除患者中位总生存期（OS）可达50个月以上，残留病灶>1cm者中位OS不足20个月。新辅助化疗（NACT）+间歇性肿瘤细胞减灭术（IDS）指征：无法达到R0切除的晚期患者；美国国立综合癌症网络（NCCN）/CSCO指南明确，体力状态差无法耐受PDS者；推荐NACT2~3周期后评估，达到部分缓解以上者行IDS，术后继续化疗至总周期6周期，NACT序贯IDS的OS不劣于PDS，且围手术期并发症更低。化疗方案：一线首选方案（Ⅰ类推荐）：紫杉醇175mg/m²+卡铂AUC5~6，每3周1次，共6周期；或剂量密集方案：紫杉醇80mg/m²d1、d8、d15+卡铂AUC5~6d1，每3周1次，共6周期，对肿瘤负荷大患者PFS优于传统3周方案，不良反应可耐受。联合贝伐珠单抗指征：Ⅳ期、腹腔广泛转移患者，化疗联合贝伐珠单抗（15mg/kg每3周1次），化疗后继续贝伐珠单抗维持治疗，中位PFS延长3~4个月，总生存获益在BRCA突变人群中更显著。老年体弱患者：卡铂+紫杉醇周疗或卡铂单药，降低不良反应发生率。（二）恶性生殖细胞肿瘤治疗原则：保留生育功能是首选，全面分期手术+术后化疗，对年轻患者无论分期均可行保留生育功能手术（仅切除患侧附件，保留子宫和对侧正常卵巢），即使复发也可再次手术联合化疗，治愈率达90%以上。手术：全面分期手术，不推荐常规淋巴结清扫，未成熟畸胎瘤即使Ⅱ~Ⅲ期，保留生育功能安全有效。化疗：Ⅰ期G1未成熟畸胎瘤：术后观察，无需化疗。除上述情况外均需辅助化疗，首选方案：博来霉素+依托泊苷+顺铂（BEP方案）：博来霉素15mg/m²d1、d8，依托泊苷100mg/m²d1~d5，顺铂20mg/m²d1~d5，每3周1次，共3~4周期，完全缓解率达96%，密切监测AFP、HCG，化疗后残留肿瘤标志物持续升高者补充2~3周期。耐药复发患者：可选用依托泊苷+顺铂（EP）、紫杉醇+顺铂+异环磷酰胺（TIP）方案，仍可获得长期生存。（三）恶性性索间质肿瘤治疗原则：早期全面分期手术，晚期行肿瘤细胞减灭术，术后辅助化疗。保留生育功能：仅适用于Ⅰ期年轻患者，保留子宫和对侧卵巢。化疗：首选BEP方案，3~4周期，适用于Ⅱ期以上、Ⅰ期低分化、肿瘤破裂、肿瘤直径>10cm患者，对铂类耐药复发者可选用紫杉醇+卡铂方案，颗粒细胞瘤晚期易复发，随访需持续终身。四、维持治疗维持治疗是改善卵巢癌预后的关键策略，CSCO指南根据分子分型分层推荐如下：（一）初治上皮性卵巢癌维持治疗1.BRCA突变人群：铂敏感完全缓解（CR）/部分缓解（PR）：奥拉帕利一线维持（Ⅰ类推荐），SOLO-1研究显示，中位随访7年，奥拉帕利维持组中位PFS达56个月，安慰剂组仅13.8个月，48%患者5年无复发，HR0.33，显著降低复发风险67%；尼拉帕利一线维持（Ⅰ类推荐），PRIMA研究显示BRCA突变人群中位PFS22.1个月vs10.9个月，HR0.40。2.HRD阳性（BRCA野生型）人群：CR/PR：尼拉帕利一线维持（Ⅰ类推荐），中位PFS19.6个月vs8.2个月，HR0.50；奥拉帕利联合贝伐珠单抗（Ⅰ类推荐），PAOLA-1研究显示HRD阳性人群中位PFS37.2个月vs17.7个月，HR0.33，显著获益。3.HRD阴性人群：CR/PR：尼拉帕利维持（Ⅱ类推荐），PRIMA研究显示HRD阴性人群中位PFS8.1个月vs5.4个月，HR0.68，仍有临床获益；无BRCA突变HRD阴性不推荐PARP抑制剂单药外的其他方案。4.化疗联合贝伐珠单抗人群：贝伐珠单抗维持治疗（Ⅰ类推荐），剂量15mg/kg每3周1次，共15周期，中位PFS延长3~4个月，对总生存无显著改善，适合肿瘤负荷大的患者。（二）铂敏感复发卵巢癌维持治疗铂敏感复发指含铂化疗结束后复发间隔超过6个月，维持治疗推荐：1.BRCA突变：奥拉帕利（Study19研究，中位PFS8.4个月vs4.8个月，HR0.35）、尼拉帕利（NOVA研究，中位PFS21.0个月vs5.5个月，HR0.27）均为Ⅰ类推荐。2.BRCA野生型：HRD阳性推荐尼拉帕利/奥拉帕利（Ⅰ类推荐），HRD阴性推荐尼拉帕利（Ⅱ类推荐），中位PFS6.9个月vs3.8个月，HR0.58。3.既往未使用过贝伐珠单抗者，化疗联合贝伐珠单抗后，贝伐珠单抗维持治疗（Ⅰ类推荐）。五、复发治疗（一）复发分型与治疗原则1.铂敏感复发：含铂化疗结束后≥6个月复发，首选再次肿瘤细胞减灭术评估，符合以下条件可行二次减瘤术：孤立复发、复发间隔>12个月、无腹水、RO切除可能性高，研究显示R0切除患者中位OS延长10~15个月；术后行含铂联合化疗+维持治疗。化疗方案：首选铂类联合，如紫杉醇+卡铂、吉西他滨+卡铂、白蛋白结合型紫杉醇+卡铂，联合贝伐珠单抗可显著延长PFS，GOG-0213研究显示联合贝伐珠单抗中位OS延长3.3个月。2.铂耐药复发：含铂化疗结束后<6个月复发，治疗以控制症状、延长生存、改善生活质量为主，采用非铂单药或联合化疗，推荐参加临床试验。常用药物：脂质体阿霉素、白蛋白结合型紫杉醇、拓扑替康、吉西他滨、依托泊苷口服，客观缓解率15%~30%。联合方案：艾瑞卡+阿帕替尼，客观缓解率超过50%，中位PFS8.1个月，适合铂耐药患者；奥拉帕利单药对BRCA突变铂耐药患者客观缓解率34%，中位PFS7个月。（二）特殊类型复发卵巢癌治疗低级别浆液性癌对化疗不敏感，铂敏感复发首选手术切除+内分泌维持治疗，如芳香化酶抑制剂（来曲唑、阿那曲唑），疾病控制率60%以上，铂耐药可选择曲美替尼（MEK抑制剂），中位PFS13个月，优于化疗。黏液性卵巢癌对常规化疗敏感度低，推荐行基因检测，存在KRAS/NRAS/BRAF突变者可选择相应靶向药物联合治疗。透明细胞癌对铂类化疗敏感度低于高级别浆液性癌，推荐免疫检查点抑制剂联合抗血管生成治疗。六、靶向与免疫治疗进展（一）PARP抑制剂不良反应管理PARP抑制剂常见不良反应：恶心（发生率70%，3级以上<5%）、贫血（3级以上发生率15%~20%）、血小板减少（3级以上10%~15%）、乏力，大部分为1~2级，可耐受，用药前3个月每周监测血常规，之后每2~4周监测1次，3级以上不良反应暂停用药或减量，必要予输血、促血细胞生成治疗。（二）免疫治疗初治卵巢癌免疫治疗：PD-L1阳性、dMMR/MSI-H人群，化疗联合PD-1/PD-L1抑制剂后续免疫维持，可改善PFS；铂耐药复发卵巢癌dMMR/MSI-H患者，PD-1抑制剂单药客观缓解率40%以上，联合抗血管生成治疗可进一步提高疗效。七、随访1.随访频率：治疗后第1~2年每3个月1次，第3~5年每6个月1次，5年以上每年1次。2.随访内容：体格检查、肿瘤标志物（CA125、HE4、相应特异性标志物）、盆腔超声，可疑复发完善腹盆腔增强CT、PET-C