慢性丙型肝炎诊疗指南2023

慢性丙型肝炎诊疗指南2023一、筛查与诊断（一）筛查人群慢性丙型肝炎（以下简称慢丙肝）是因丙型肝炎病毒（HCV）持续感染超过6个月导致的慢性肝脏炎症性疾病，我国一般人群HCV抗体阳性率为0.70%，高危人群HCV抗体阳性率显著高于普通人群，因此优先对高危人群开展筛查可提高筛查效率，高危人群包括：1.有静脉吸毒史、共用针具或其他注射器具人群；2.有高危性行为史人群，包括多个性伴侣、男男同性性行为、性传播疾病感染史人群；3.1993年以前接受过输血、器官移植、血液透析手术的人群；4.HCV感染者的性伴侣及家庭成员；5.暴露于HCV阳性血液的医务人员、公共安全服务人员；6.接受过侵入性医疗操作（如纹身、穿刺、牙科手术）且无规范消毒保障的人群；7.人类免疫缺陷病毒（HIV）、乙型肝炎病毒（HBV）感染人群；8.不明原因转氨酶升高人群。所有存在HCV感染高危因素的人群，无论年龄、性别、症状，均应主动接受HCV筛查。所有准备接受有创侵入性操作、免疫抑制治疗、抗肿瘤化疗的患者，术前/治疗前常规筛查HCV。（二）诊断流程HCV感染诊断遵循「筛查-确诊-分期评估」的三级流程：1.第一步：筛查：首选抗-HCV检测，现有第三代酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光免疫分析（CLIA）检测灵敏度可达98%以上，特异度可达99%以上。快速诊断检测（RDT）可用于现场筛查、静脉药瘾者社区筛查，15~30分钟可出结果，灵敏度与特异度与实验室检测相当。抗-HCV阴性排除急性/慢性HCV感染，存在免疫功能缺陷（如HIV感染合并CD4+T细胞计数<200个/μl、长期接受糖皮质激素/免疫抑制剂治疗）人群，抗-HCV可出现假阴性，需直接检测HCVRNA。2.第二步：确诊：抗-HCV阳性人群需进一步检测HCVRNA定量明确是否存在现症感染。HCVRNA定量检测采用实时荧光定量聚合酶链反应（qRT-PCR）技术，检测下限应≤15IU/ml。HCVRNA阳性即可确诊为现症HCV感染，感染超过6个月即为慢性HCV感染。若HCVRNA阴性，提示为既往感染，无需抗病毒治疗，但需在3个月后复查HCVRNA排除窗口期感染。同时所有HCVRNA阳性人群需行HCV基因分型检测，HCV分为1~8型共8个基因型，我国最常见基因型为1b型（占56.8%），其次为2a型（占24.1%），3型占约7.5%，6型占约6.1%，基因分型结果直接影响抗病毒治疗方案选择，现有检测方法包括：直接测序法（金标准）、基因芯片法、特异性引物PCR法，临床可根据条件选择。3.第三步：疾病分期评估：确诊慢丙肝后需全面评估肝脏损伤程度及肝外并发症，评估项目包括：生化学检查：谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素、白蛋白、碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶、胆碱酯酶；影像学检查：腹部超声、肝脏瞬时弹性成像检测（FibroScan），FibroScan检测肝硬度值（LSM）<7.1kPa提示无明显肝纤维化，7.1~9.4kPa提示显著肝纤维化（F≥2），9.5~12.4kPa提示进展期肝纤维化（F≥3），LSM≥12.5kPa提示肝硬化（F=4）；对于FibroScan检测结果不明确的患者，可选择APRI评分、FIB-4指数辅助评估：APRI=（AST/ULN）×100/血小板（10⁹/L），APRI>2提示肝硬化，APRI<1排除进展期肝纤维化；FIB-4=（年龄×AST）/（血小板×√ALT），FIB-4>3.25提示进展期肝纤维化，FIB-4<1.45排除进展期肝纤维化；必要时可行肝脏增强CT/MRI检查，明确有无肝硬化、占位性病变；肿瘤筛查：肝硬化患者每6个月筛查一次甲胎蛋白（AFP）和腹部影像学，排查肝细胞癌（HCC）；合并感染评估：常规筛查HBV、HIV、其他病毒性肝炎，HCV/HBV共感染发生率约10%~15%，HCV/HIV共感染发生率约5%~10%，合并感染会加快疾病进展，需要调整治疗方案。二、抗病毒治疗适应症与治疗前评估（一）治疗适应症所有HCVRNA阳性的慢性HCV感染者，无论肝脏炎症程度、肝纤维化分期，只要无抗病毒治疗禁忌症，均应立即启动直接抗病毒药物（DAA）治疗。特殊人群包括：肝硬化患者：只要无肝功能衰竭失代偿禁忌症，均应启动治疗，治疗可降低HCC发生风险、改善肝功能，延长生存期；急性HCV感染：HCVRNA持续阳性超过12周，应启动治疗；肝移植术后HCV复发患者、透析患者、HIV/HBV共感染患者，只要HCVRNA阳性均应治疗。仅HCVRNA阴性、既往HCV感染人群无需抗病毒治疗。（二）治疗前基线评估启动DAA治疗前需完成全面基线评估，核心内容包括：1.合并症与合并用药评估：详细记录患者既往病史，尤其是肾功能不全、冠心病、心律失常、自身免疫性疾病病史，详细梳理当前所有用药，包括处方药物、非处方药物、中草药、保健品，评估药物相互作用风险，调整影响DAA疗效或增加不良反应的合并用药，常见需要调整的药物包括：质子泵抑制剂、抗心律失常药、抗结核药、他汀类降脂药、抗癫痫药、免疫抑制剂。DAA与常用药物的相互作用管理参考：DAA药物禁忌合用药物需调整剂量/监测合用药物索磷布韦维帕他韦利福平、卡马西平、苯妥英钠、圣约翰草胺碘酮（监测心率）、瑞舒伐他汀（剂量≤10mg/日）格卡瑞韦哌仑他韦利福平、卡马西平、苯妥英钠、洛伐他汀、辛伐他汀阿哌沙班（监测凝血）、阿托伐他汀（剂量≤20mg/日）来迪派韦索磷布韦利福平、卡马西平、苯妥英钠地高辛（监测血药浓度）、瑞舒伐他汀（剂量≤10mg/日）3.基线耐药相关替代突变（RAS）检测：对于基线合并肝硬化、既往干扰素治疗失败、计划使用非泛基因型DAA方案的患者，推荐行HCVNS5ARAS检测，NS5ARAS阳性会降低部分DAA方案的持续病毒学应答（SVR）率，可根据结果调整治疗疗程或方案。泛基因型方案对于存在NS5ARAS的患者仍保持较高SVR率，常规无需基线RAS检测。三、抗病毒治疗方案目前DAA是慢丙肝抗病毒治疗的首选方案，DAA通过直接抑制HCV生命周期的蛋白酶、聚合酶等关键靶点，抑制病毒复制，总体SVR率可达95%以上，疗程多为8~12周，安全性良好。我国已获批的DAA方案分为泛基因型方案和基因特异性方案，可根据患者基因型、肝纤维化分期、肾功能情况选择：（一）泛基因型方案（覆盖所有1~6型HCV）泛基因型方案无需治疗前基因分型，简化检测流程，适合筛查即治疗的基层推广，也适合基因型不明、混合基因型感染患者。1.索磷布韦维帕他韦（SOF/VEL）：每日1次，每次1片口服，空腹或餐后服用均可。适应症：所有基因型HCV感染，无肝硬化、代偿期肝硬化均可使用。无肝硬化或代偿期肝硬化（Child-PughA）：疗程12周，总体SVR12（治疗结束后12周HCVRNA仍低于检测下限）可达98%以上；对于基线NS5ARAS阳性的1a型感染患者，疗程延长至16周或联合利巴韦林（RBV）；失代偿期肝硬化（Child-PughB/C）：SOF/VEL联合RBV，疗程12周，SVR12可达92%~94%；不能耐受RBV的患者，延长疗程至24周；肾功能：索磷布韦经肾脏排泄，eGFR≥30ml/(min·1.73m²)无需调整剂量，eGFR<30ml/(min·1.73m²)、透析患者需监测肾功能，必要时调整方案。2.格卡瑞韦哌仑他韦（GZR/PIR）：每日1次，每次3片口服，随餐服用。适应症：所有基因型HCV感染。无肝硬化或代偿期肝硬化：疗程8周，初治无肝硬化患者SVR12可达99%以上；初治代偿期肝硬化患者疗程12周，SVR12可达97%以上；失代偿期肝硬化：不推荐用于Child-PughB/C级患者；肾功能：GZR/PIR主要经肝脏代谢，eGFR≥15ml/(min·1.73m²)无需调整剂量，透析患者也可安全使用，无需调整剂量，是终末期肾病患者首选泛基因型方案。3.索磷布韦维帕他韦伏西瑞韦（SOF/VEL/VOX）：每日1次，每次1片口服。适应症：既往DAA治疗失败（尤其是NS5A抑制剂治疗失败）的患者，对于NS5A抑制剂经治失败的HCV感染患者，疗程12周，SVR12可达96%以上。（二）基因特异性方案基因特异性方案针对不同基因型优化，治疗成本更低，适合已经明确基因分型的患者：1.1型HCV感染：来迪派韦索磷布韦（LDV/SOF）：每日1次，每次1片口服；无肝硬化疗程12周，SVR12可达98%以上；代偿期肝硬化疗程12周，基线RAS阳性者联合RBV或延长至24周，SVR12可达95%以上；奥比帕利联合达塞布韦：每日1次奥比帕利（2片）+每日2次达塞布韦（1片）；无肝硬化疗程12周，代偿期肝硬化疗程24周或联合RBV疗程12周，SVR12可达96%以上。2.2型HCV感染：SOF联合RBV，疗程12~16周，SVR12可达90%以上，优先推荐泛基因型方案，SVR率更高，疗程更短。3.3型HCV感染：3型HCV感染对DAA应答稍差，优先推荐SOF/VEL疗程12周，基线有肝硬化患者可联合RBV或延长疗程至16周，SVR12可达93%以上；GZR/PIR疗程12周，无肝硬化SVR12可达95%以上。4.**6型HCV感染：优先推荐泛基因型方案，LDV/SOF疗程12周，SVR12也可达95%以上。（三）特殊人群治疗方案1.肝硬化人群：代偿期肝硬化（Child-PughA）：所有泛基因型方案、基因特异性方案均可使用，疗程12周，多数无需联合RBV，合并NS5ARAS阳性者可延长疗程至16周；失代偿期肝硬化（Child-PughB/C）：优先选择SOF/VEL联合RBV，RBV起始剂量为600mg/日，根据耐受情况调整，不能耐受RBV者可延长SOF/VEL疗程至24周，SVR12可达85%~90%；禁止使用GZR/PIR、奥比帕利等禁忌用于失代偿期肝硬化的方案。2.慢性肾病（CKD）与透析人群：1~3期CKD（eGFR≥30ml/(min·1.73m²)）：所有DAA方案无需调整剂量；4~5期CKD（eGFR<30ml/(min·1.73m²)）、维持性血液透析患者：优先选择GZR/PIR，无需调整剂量，SVR12可达97%以上，安全性良好；SOF/VEL需调整剂量并密切监测肾功能，不能耐受者选择GZR/PIR。3.HCV/HBV共感染人群：HCV清除后可出现HBV再激活，甚至发生肝衰竭，因此所有共感染患者启动DAA治疗前需评估HBV复制状态：HBVDNA阳性：先给予核苷（酸）类似物（NA）抑制HBV复制，再启动DAA治疗，DAA方案选择同单纯HCV感染，全程监测HBVDNA和肝功能；HBsAg阳性、HBVDNA阴性：启动DAA治疗同时给予NA预防性抗病毒治疗，直至DAA治疗结束后3个月停药；HBsAg阴性、抗-HBc阳性：治疗期间每4周监测ALT和HBVDNA，若出现HBV再激活立即启动NA治疗。4.HCV/HIV共感染人群：HIV感染不影响DAA疗效，SVR率与单纯HCV感染相当，优先选择泛基因型方案，治疗同时根据药物相互作用调整抗反转录病毒治疗（ART）方案，DAA治疗全程监测HIV病毒载量和CD4+T细胞计数，所有HIV合并HCV感染患者只要HCVRNA阳性均应尽早启动DAA治疗，无需等待ART启动。5.急性丙型肝炎：HCVRNA持续阳性12周即可启动DAA治疗，首选泛基因型方案，疗程12周，SVR率可达100%，可有效阻止慢性化发生。6.肝移植术后HCV复发患者：肝移植后HCV复发率几乎为100%，应在复发后尽早启动治疗，优先选择泛基因型方案，疗程12周，无肝硬化患者可缩短至8周，SVR12可达95%以上，密切监测免疫抑制剂血药浓度，根据药物相互作用调整剂量。7.妊娠与哺乳期女性：目前所有DAA均未获批用于妊娠女性，妊娠期间禁止使用DAA治疗，HCV感染女性建议完成抗病毒治疗获得SVR后再备孕；若妊娠期间发现HCV感染，可分娩后停止哺乳后启动治疗；哺乳期不推荐DAA治疗。8.儿童与青少年：12岁及以上、体重≥45kg的青少年HCV感染，可选择索磷布韦维帕他韦、格卡瑞韦哌仑他韦，成人剂量减半？不，按体重调整，体重≥45kg使用成人剂量，疗程同成人，SVR率与成人相当；3~12岁儿童可选择体重调整剂量的索磷布韦维帕他韦，安全性良好。四、治疗中监测与治疗后随访（一）治疗中监测1.疗效监测：治疗第4周检测HCVRNA，评估早期病毒学应答，对于治疗4周仍可检测到HCVRNA的患者，治疗结束后需密切随访，延长监测周期；2.安全性监测：每4周检测肝功能、肾功能、血常规，DAA总体不良反应发生率低于10%，常见轻微不良反应包括乏力、头痛、恶心、轻度失眠，多数可自行缓解，无需停药；罕见严重不良反应包括：严重过敏反应、心律失常（胺碘酮联合索磷布韦可出现严重心动过缓，因此合用时需住院监测心率72小时，之后密切监测2周）、肝功能加重（失代偿期肝硬化患者需密切监测胆红素、凝血功能），出现严重不良反应及时停药并对症处理。3.合并用药监测：治疗期间避免新增禁忌合用药物，若必须使用其他药物，需评估药物相互作用后调整DAA或合用药物剂量。（二）治疗后随访1.疗效评估：治疗结束后12周和24周分别检测HCVRNA，HCVRNA低于检测下限即为SVR12、SVR24，SVR12等同于临床治愈，99%以上患者可获得长期病毒学应答，复发率低于1%。获得SVR后每年复查一次HCVRNA即可，只有存在免疫抑制的患者需要每年复查。2.肝脏疾病监测：无肝硬化获得SVR：获得SVR后每1~2年复查肝功能、腹部超声，随访5年无异常可停止常规监测；进展期肝纤维化、肝硬化获得SVR：每6个月复查AFP、腹部超声、肝功能，必要时行增强CT/MRI筛查HCC，肝硬化患者HCC发生风险即使获得SVR仍高于普通人群，需终身筛查；每12个月复查胃镜，筛查食管胃底静脉曲张，评估门静脉高压情况；肝功能异常处理：获得SVR后仍存在ALT升高，需排查其他原因，包括非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝损伤，针对病因治疗。3.肝外并发症监测：慢丙肝可存在多种肝外并发症，包括HCV相关冷球蛋白血症、肾小球肾炎、淋巴瘤、自身免疫性疾病，获得SVR后需评估肝外并发症改善情况，对于未缓解的并发症需对症处理。五、慢丙肝防控目标与治愈获益慢丙肝防控的总体目标是：通过全员筛查、全人群治疗，消除HCV传播，降低HCV相关肝硬化、HCC、肝衰竭的病死率，提高患者长期生存率，最终实现世界卫生组织提出的2030年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生危害的目标。慢丙肝患者获得SVR（临床治愈）后可获得明确获益：1.肝脏获益：非肝硬化患者获得SVR后可阻止进展为肝硬化，HCC发生风险降低90%以上；代偿期肝硬化患者获得SVR后，HCC发生风险可降低70%以上，肝功能可得到