梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南

梅毒、淋病、生殖器疱疹、生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南梅毒诊疗指南病原学与传播途径梅毒病原体为梅毒螺旋体（苍白密螺旋体苍白亚种），是一种细长、螺旋状、厌氧的革兰氏阴性微生物，在体外生存能力极弱，煮沸、干燥、普通消毒剂均可快速将其杀灭，4℃环境下存活不超过3天，-78℃可保存数年仍具致病性。传播途径以性接触为核心，占总感染病例的95%以上，未经治疗的梅毒患者在感染后1年内传染性最强，随着病程延长传染性逐渐下降，感染超过4年者基本无性接触传染性；其次为母婴垂直传播，梅毒螺旋体可通过胎盘及脐静脉进入胎儿体内，妊娠4个月后即可发生感染，未经治疗的一期、二期梅毒孕妇垂直传播率接近100%，早期潜伏梅毒孕妇传播率约80%，晚期潜伏梅毒传播率约10%；此外，输入梅毒患者的血液、接触破损皮肤黏膜沾染的梅毒螺旋体污染物也可造成感染，但相对罕见。临床表现1.一期梅毒：潜伏期2~4周，典型表现为硬下疳，多发生于外生殖器部位，初起为小红斑，迅速发展为无痛性炎性丘疹，数天内丘疹扩大形成硬结，表面发生坏死，形成单个直径1~2cm的圆形或椭圆形无痛性溃疡，边界清晰、周边水肿隆起、基底呈肉红色、触之有软骨样硬度，表面有浆液性分泌物，内含大量梅毒螺旋体，传染性极强。硬下疳出现1~2周后，常伴随腹股沟或患处附近淋巴结无痛性肿大，硬下疳即使不治疗，3~4周可自行消退，遗留暗红色浅表瘢痕或色素沉着。2.二期梅毒：是梅毒螺旋体进入血液循环引发的全身播散性感染，多发生于硬下疳消退3~4周（感染后9~12周）。典型表现为梅毒疹，皮损形态多样，可呈斑疹、斑丘疹、丘疹、脓疱等，泛发对称、不痛不痒，掌跖部位的铜红色脱屑性斑疹是特征性表现；此外还可出现扁平湿疣，好发于肛周、外生殖器等潮湿摩擦部位，为扁平的疣状斑块，表面糜烂有渗液，内含大量梅毒螺旋体；部分患者可出现梅毒性脱发、黏膜白斑、骨关节损害、眼损害、神经损害等表现。二期梅毒皮损不经治疗持续2~3个月可自行消退，进入潜伏梅毒阶段。3.三期梅毒：发生于感染后2年以上，可出现皮肤黏膜损害（结节性梅毒疹、树胶肿）、骨梅毒、心血管梅毒、神经梅毒等，可造成组织器官不可逆损害，严重时可致残或致死。4.潜伏梅毒：感染后无临床症状或症状已消退，仅梅毒血清学试验阳性，脑脊液检查正常，感染2年以内为早期潜伏梅毒，2年以上为晚期潜伏梅毒。5.先天梅毒：分为早期先天梅毒（2岁以内发病）、晚期先天梅毒（2岁以后发病），可出现皮肤黏膜损害、骨损害、眼损害、神经损害等，遗留哈钦森齿、桑葚齿、鞍鼻、间质性角膜炎、神经性耳聋等标志性损害。诊断标准1.流行病学史：有不安全性行为史、性伴感染史、输血史、母亲梅毒感染史。2.临床表现符合各期梅毒的典型症状。3.实验室检查：①暗视野显微镜检查：取硬下疳、扁平湿疣、黏膜皮损处分泌物，镜下观察到梅毒螺旋体可确诊早期梅毒；②梅毒血清学试验：非梅毒螺旋体抗原试验（RPR、TRUST）为筛查试验，阳性者需做确证试验；梅毒螺旋体抗原试验（TPPA、TPHA、ELISA、化学发光试验）为确证试验，阳性可确诊梅毒感染。③神经梅毒需行脑脊液检查，白细胞计数≥10×10^6/L、蛋白量>500mg/L，且脑脊液VDRL/RPR阳性（排除血液污染）可诊断。治疗方案1.早期梅毒（一期、二期、病程<2年的潜伏梅毒）：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌注，每周1次，共2~3次；或普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌注，连续10~14天。青霉素过敏者可选用头孢曲松1g/d，肌注或静滴，连续10~14天；或多西环素100mg/次，2次/d，口服，连续15天；或盐酸四环素500mg/次，4次/d，口服，连续15天（妊娠、儿童、肝肾功能不全者禁用四环素类）。2.晚期梅毒（三期皮肤黏膜、骨梅毒、病程≥2年的潜伏梅毒）：苄星青霉素G240万U，分两侧臀部肌注，每周1次，共3次；或普鲁卡因青霉素G80万U/d，肌注，连续20天，必要时间隔2周后进行第二个疗程。青霉素过敏者选用多西环素100mg/次，2次/d，口服，连续30天；或四环素500mg/次，4次/d，口服，连续30天。3.神经梅毒：首选水剂青霉素G1800~2400万U/d，分4~6次静滴，连续10~14天，之后续以苄星青霉素G240万U/周，肌注，共3次；或普鲁卡因青霉素G240万U/d，肌注，同时口服丙磺舒0.5g/次，4次/d，连续10~14天，之后续以苄星青霉素G240万U/周，肌注，共3次。青霉素过敏者可选用头孢曲松2g/d，静滴，连续10~14天，或在严密观察下进行青霉素脱敏治疗。4.妊娠梅毒：妊娠初3个月和妊娠末3个月各进行1个疗程抗梅毒治疗，用药方案同相应病期的梅毒患者，禁用四环素、多西环素，青霉素过敏者首选头孢曲松，或在知情同意下选用红霉素500mg/次，4次/d，早期梅毒连服15天，晚期梅毒连服30天，但红霉素不能通过胎盘，所生新生儿需用青霉素补治。5.先天梅毒：早期先天梅毒首选水剂青霉素G10~15万U/(kg·d)，出生7天内5万U/(kg·次)，每12小时1次静滴，7天以后每8小时1次，总疗程10~14天；或普鲁卡因青霉素G5万U/(kg·d)，肌注，连续10~14天。晚期先天梅毒选用水剂青霉素G20~30万U/(kg·d)，每4~6小时1次静滴，连续10~14天；或普鲁卡因青霉素G5万U/(kg·d)，肌注，连续10~14天，青霉素过敏者在知情同意下可选用红霉素7.5~12.5mg/(kg·d)，分4次口服，连续30天，8岁以下儿童禁用四环素类。随访与管理梅毒患者治疗后需定期随访至少3年，第一年每3个月复查1次非梅毒螺旋体抗体滴度，第二年每6个月复查1次，第三年年末复查1次。血清学滴度较治疗前下降4倍及以上判定为治疗有效；若滴度上升4倍或出现新发皮损判定为复发或再感染，需加倍剂量复治。神经梅毒患者治疗后每6个月复查脑脊液，直至脑脊液恢复正常。妊娠梅毒患者治疗后每月复查1次血清学滴度，分娩后按普通梅毒随访流程随访，所生新生儿需随访至出生后18个月，若18个月时梅毒螺旋体抗体仍阳性可诊断先天梅毒。性伴需同时进行筛查和治疗，治疗期间禁止无保护性行为，避免交叉感染。淋病诊疗指南病原学与传播途径淋病病原体为淋病奈瑟菌（淋球菌），是革兰氏阴性双球菌，呈肾形、成对排列，适宜在温度35~36℃、含5%~7%二氧化碳的湿润环境下生长，体外抵抗力极弱，干燥环境下1~2小时死亡，42℃存活15分钟，50℃存活5分钟，1%石炭酸、75%酒精均可快速将其杀灭。传播途径以性接触为主，成人淋病几乎均通过性接触感染，女性与男性淋病患者单次性接触感染率为50%~80%，男性与女性淋病患者单次性接触感染率为20%~30%；其次为间接接触传播，接触被淋球菌污染的衣物、毛巾、浴盆、马桶圈等可造成感染，多见于幼女；新生儿可通过患病母亲的产道分娩时感染，引发淋菌性眼炎。临床表现潜伏期短，多为2~10天，平均3~5天，潜伏期患者也具有传染性。1.无并发症淋病：男性主要表现为急性尿道炎，出现尿频、尿急、尿痛、尿道口红肿，有黄色脓性分泌物，部分患者可出现尿道口滴血、会阴部坠胀等症状；女性主要表现为宫颈炎，阴道分泌物增多、呈脓性，可伴随外阴瘙痒、灼热感，部分患者同时合并尿道炎，出现尿频、尿急、尿痛，也可出现前庭大腺炎，表现为单侧前庭大腺红肿、疼痛，严重时形成脓肿。幼女感染后表现为外阴阴道炎，外阴及肛周皮肤黏膜红肿、疼痛，阴道有脓性分泌物。2.有并发症淋病：男性可并发附睾炎、精囊炎、前列腺炎，出现阴囊红肿、疼痛、会阴部不适、射精痛、血精等症状，严重时可导致输精管狭窄、梗阻，引发不育；女性可并发盆腔炎，包括子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔腹膜炎等，出现下腹疼痛、腰骶部酸痛、性交痛、阴道异常出血等症状，反复发作可导致输卵管粘连、堵塞，引发异位妊娠、不孕、慢性盆腔痛等后遗症。3.其他部位淋病：包括淋菌性眼炎，表现为结膜充血、水肿、脓性分泌物，严重时可发生角膜溃疡、穿孔导致失明；淋菌性咽炎，多见于口交者，表现为咽部疼痛、灼热感、咽部有脓性分泌物；淋菌性直肠炎，多见于肛交者，表现为肛门瘙痒、灼热感、排便疼痛、黏液脓性或血性分泌物。4.播散性淋病：淋球菌进入血液循环引发全身感染，表现为发热、寒战、全身不适，可出现淋菌性关节炎、腱鞘炎、皮炎，严重时可发生心内膜炎、脑膜炎、败血症等，危及生命。诊断标准1.流行病学史：有不安全性行为史、性伴感染史、密切接触淋病患者污染物史、新生儿母亲有淋病史。2.符合上述典型临床表现。3.实验室检查：①涂片检查：取尿道、宫颈或其他部位分泌物涂片，革兰氏染色镜下观察到多形核白细胞内革兰氏阴性双球菌，对男性单纯性尿道炎患者诊断敏感性90%以上，对女性宫颈炎患者敏感性仅50%左右，需进一步培养确认；②淋球菌培养：是淋病诊断的金标准，培养阳性即可确诊，同时可进行药物敏感试验指导临床用药；③核酸扩增试验（NAAT）：检测淋球菌核酸，敏感性和特异性均高于培养，适用于尿液、宫颈拭子、尿道拭子等多种标本，检测快速，但需注意排除污染所致的假阳性。治疗方案淋病治疗遵循及时、足量、规范用药的原则，由于淋球菌耐药性持续上升，目前不推荐使用喹诺酮类药物治疗淋病，青霉素类药物也仅在药敏试验提示敏感时使用。1.无并发症的淋病（尿道炎、宫颈炎、直肠炎）：头孢曲松250mg，单次肌注；或大观霉素2g（宫颈炎患者4g），单次肌注；或头孢噻肟1g，单次肌注。若衣原体感染不能排除，需同时加用抗沙眼衣原体感染药物，如多西环素100mg/次，2次/d，口服，连续7天。2.有并发症淋病（盆腔炎、附睾炎、精囊炎、前列腺炎）：头孢曲松250mg，肌注，每天1次，连续10天；或大观霉素2g，肌注，每天1次，连续10天。同时加用甲硝唑400mg/次，2次/d，口服，连续14天；多西环素100mg/次，2次/d，口服，连续14天。3.淋菌性眼炎：成人：头孢曲松1g，肌注，每天1次，连续7天，同时用生理盐水冲洗眼部，每小时1次，冲洗后用0.5%红霉素眼膏或1%硝酸银滴眼液滴眼。新生儿：头孢曲松25~50mg/kg（最大剂量不超过125mg），肌注或静滴，每天1次，连续7天；或大观霉素40mg/kg，肌注，每天1次，连续7天，同时进行眼部冲洗和局部用药。4.淋菌性咽炎：头孢曲松250mg，单次肌注；或头孢噻肟1g，单次肌注，大观霉素对淋菌性咽炎疗效较差，不推荐使用。5.播散性淋病：头孢曲松1g，肌注或静滴，每天1次，连续10天以上，若合并脑膜炎，头孢曲松剂量增至2g/次，每天2次，疗程至少2周；合并心内膜炎者疗程至少4周。6.妊娠淋病：头孢曲松250mg，单次肌注，若衣原体感染不能排除，加用阿奇霉素1g，单次顿服，禁用四环素类、喹诺酮类药物。随访与管理无并发症淋病患者治疗后症状体征全部消失，可于治疗结束后7~14天进行淋球菌复查，采用培养法或核酸扩增试验，结果阴性可判定为治愈。若治疗后症状持续存在，需考虑淋球菌耐药、合并其他病原体感染或再感染可能，需进一步行药敏试验调整治疗方案。患者性伴需同时进行筛查和治疗，治疗期间禁止性行为，避免交叉感染。对幼女淋病患者需排查家庭成员感染情况，避免因密切接触造成传播。生殖器疱疹诊疗指南病原学与传播途径生殖器疱疹病原体为单纯疱疹病毒（HSV），分为HSV-1和HSV-2两个血清型，生殖器疱疹约90%由HSV-2引起，10%由HSV-1引起，近年来HSV-1所致生殖器疱疹占比持续上升，尤其在青年女性、男男性行为人群中占比可达30%~50%。HSV属于双链DNA病毒，对外界抵抗力不强，56℃加热30分钟、紫外线照射5分钟、普通消毒剂均可将其杀灭，但在低温环境下可长期存活。传播途径以性接触为主，包括直接性接触和类似性行为，传染源包括有症状的生殖器疱疹患者和无症状的病毒排毒者，无症状感染者的病毒排毒是生殖器疱疹传播的主要原因；其次为母婴传播，妊娠期间孕妇感染HSV可通过胎盘感染胎儿，分娩时新生儿通过产道接触HSV也可发生感染，少数可通过接触被HSV污染的物品间接传播。HSV感染后会沿着神经末梢上行至骶神经节长期潜伏，当机体免疫力下降（如发热、受凉、劳累、精神压力大、酗酒、月经、手术等）时，潜伏的病毒被激活，沿神经轴索移行至皮肤黏膜引发皮损复发。临床表现1.初发生殖器疱疹：分为原发性和非原发性，原发性生殖器疱疹为首次感染HSV，潜伏期3~14天，皮损表现为外生殖器或肛周部位簇集或散在的小水疱，2~4天后水疱破溃形成糜烂或溃疡，伴随疼痛、瘙痒、灼热感，可伴有腹股沟淋巴结肿痛、发热、头痛、乏力等全身症状，病程约2~3周。非原发性初发生殖器疱疹指既往有过HSV血清学感染证据，此次为另一血清型HSV感染，症状相对较轻，病程较短。2.复发性生殖器疱疹：指初发感染后皮损消退，病毒潜伏于骶神经节，在诱因刺激下复发，多数患者每年复发3~4次，部分频繁复发者每年复发超过6次。复发性生殖器疱疹前驱症状明显，发疹前数小时至1~2天可出现局部灼热、刺痛、瘙痒、麻木等感觉，皮损表现为簇集的小水疱，数量较初发少，分布不对称，症状轻微，病程约7~10天，可自行消退。3.不典型生殖器疱疹：表现为外生殖器部位的微小裂隙、红斑、丘疹、硬结、毛囊炎、局部擦伤等，无典型水疱表现，容易被忽视，是生殖器疱疹传播的重要传染源。4.特殊类型生殖器疱疹：包括疱疹性宫颈炎，表现为宫颈充血、水肿、糜烂、溃疡，阴道有脓性分泌物；疱疹性直肠炎，多见于男男性行为者，表现为肛门疼痛、排便困难、里急后重、黏液脓血便；新生儿疱疹，多因分娩时接触产道HSV所致，可表现为皮肤黏膜疱疹、眼疱疹、中枢神经系统感染、全身播散性感染，病死率高，存活者常遗留神经系统后遗症。诊断标准1.流行病学史：有不安全性行为史、性伴生殖器疱疹感染史。2.符合上述典型临床表现。3.实验室检查：①病毒培养：取皮损处疱液或组织标本进行病毒分离培养，阳性可确诊，特异性高，但敏感性低，培养周期长；②抗原检测：采用免疫荧光或酶联免疫吸附试验检测皮损标本中的HSV抗原，快速方便，敏感性较培养高；③核酸扩增试验：检测HSV核酸，敏感性和特异性均最高，可同时区分HSV-1和HSV-2血清型，是目前推荐的首选检测方法；④血清学抗体检测：检测HSV-1/HSV-2型特异性IgG抗体，可用于回顾性诊断既往HSV感染，IgM抗体阳性提示近期感染，但易出现假阳性，不推荐作为常规诊断依据。治疗方案生殖器疱疹的治疗目的是缓解症状、缩短病程、减少排毒、降低复发频率、减少传播风险。1.初发生殖器疱疹：阿昔洛韦200mg/次，5次/d，口服，连续7~10天；或阿昔洛韦400mg/次，3次/d，口服，连续7~10天；或伐昔洛韦1000mg/次，2次/d，口服，连续7~10天；或泛昔洛韦250mg/次，3次/d，口服，连续7~10天。2.复发性生殖器疱疹（发作期治疗）：最好在出现前驱症状或皮损出现24小时内开始用药，阿昔洛韦200mg/次，5次/d，口服，连续5天；或阿昔洛韦400mg/次，3次/d，口服，连续5天；或伐昔洛韦500mg/次，2次/d，口服，连续3~5天；或泛昔洛韦125mg/次，2次/d，口服，连续5天。3.频繁复发治疗（每年复发≥6次）：采用长期抑制疗法，阿昔洛韦400mg/次，2次/d，口服；或伐昔洛韦500mg/次，1次/d，口服；或泛昔洛韦250mg/次，2次/d，口服，连续服用4~12个月，可降低复发频率70%~80%，部分患者停药后复发频率可明显下降。4.严重感染或播散性感染：阿昔洛韦5~10mg/kg，每8小时1次静滴，疗程至少10天，合并中枢神经系统感染者疗程2~3周。5.妊娠生殖器疱疹：初发生殖器疱疹可口服阿昔洛韦治疗，妊娠晚期频繁复发的患者可从妊娠36周开始口服阿昔洛韦400mg/次，3次/d，直至分娩，减少分娩时的病毒排毒，降低新生儿感染风险。分娩时若有生殖器疱疹活动期皮损，建议行剖宫产降低新生儿感染风险。6.新生儿疱疹：阿昔洛韦20mg/kg，每8小时1次静滴，皮肤黏膜疱疹疗程14天，中枢神经系统或播散性感染疗程21天。随访与管理生殖器疱疹患者发作期应避免性接触，无症状期使用安全套可降低传播风险。对频繁复发患者需排查诱发因素，指导患者规律作息、避免劳累、提升免疫力，减少复发诱因。长期抑制治疗期间需定期监测肝肾功能，评估治疗安全性，根据患者复发情况调整用药剂量和疗程。性伴需同时进行筛查，若有感染需同时治疗。女性生殖器疱疹患者需定期进行宫颈癌筛查，HSV-2感染会增加HPV感染和宫颈癌的发病风险。生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南病原学与传播途径沙眼衣原体是一类专性细胞内寄生的原核微生物，有15个血清型，其中D~K血清型可引起泌尿生殖道感染，是全球范围内最常见的性传播疾病病原体。沙眼衣原体对热敏感，56~60℃环境下仅存活5~10分钟，-70℃可存活数年，75%酒精、0.1%福尔马林均可快速将其杀灭。传播途径以性接触为主，性活跃人群是感染高发群体，15~24岁年龄段感染率最高；其次为间接接触传播，接触被沙眼衣原体污染的衣物、毛巾、浴具等可造成感染，尤其多见于儿童；母婴传播是新生儿衣原体感染的主要途径，新生儿通过感染母亲的产道时，可发生眼炎、肺炎等感染。临床表现潜伏期1~3周，约50%男性和70%女性感染者无明显临床症状，容易被漏诊，是衣原体传播的重要传染源。1.男性感染：主要表现为非淋菌性尿道炎，出现尿道刺痛、瘙痒、烧灼感，尿道口有少量浆液性或黏液脓性分泌物，部分患者仅表现为晨起尿道口痂膜封口或内裤污秽，症状较淋病轻微。并发症包括附睾炎，表现为单侧附睾肿大、疼痛、阴囊红肿；前列腺炎，表现为会阴部不适、排尿不畅、射精痛；还可导致精子活力下降、精液不液化，引发男性不育。2.女性感染：主要表现为宫颈炎，出现阴道分泌物增多、呈黏液脓性、性交后出血、外阴瘙痒等症状，妇科检查可见宫颈充血、水肿、脆性增加，触碰易出血。上行感染可引发盆腔炎，出现下腹疼痛、腰骶部酸痛、性交痛、不规则阴道出血等，长期反复感染可导致输卵管粘连、堵塞，引发异位妊娠、不孕、慢性盆腔痛等严重后遗症。妊娠期间感染可导致绒毛膜羊膜炎、早产、低出生体重儿、新生儿感染等不良妊娠结局。3.其他部位感染：包括衣原体性直肠炎，多见于肛交者，表现为肛门瘙痒、灼热、排便疼痛、黏液分泌物；衣原体性咽炎，多见于口交者，多数无症状，部分表现为咽部不适、咽痛；新生儿衣原体眼炎，多发生于出生后5~14天，表现为结膜充血、黏液脓性分泌物；新生儿衣原体肺炎，多发生于出生后1~3个月，表现为鼻塞、咳嗽、呼吸急促、发热不明显，肺部可闻及湿啰音。诊断标准1.流行病学史：有不安全性行为史、性伴感染史、新生儿母亲有衣原体感染史。2.符合上述典型临床表现。3.实验室检查：①细胞培养：是衣原体检测的金标准，特异性100%，但敏感性低，对标本采集、运输、培养条件要求高，临床应用受限；②抗原检测：采用酶联免疫吸附试验或直接免