泌尿系感染基层诊疗指南2020

泌尿系感染基层诊疗指南2020一、定义与分类泌尿系感染（urinarytractinfection，UTI）简称尿感，是指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症。根据流行病学、发病机制、处理策略的不同，临床可对泌尿系感染进行多维度分类：1.按感染部位分类：分为上尿路感染和下尿路感染，前者累及肾盂、肾实质，即肾盂肾炎，后者累及膀胱、尿道，以急性膀胱炎最为常见。2.按有无基础疾病分类：分为复杂性尿感和非复杂性尿感。复杂性尿感指伴有泌尿系统结构/功能异常（如尿路结石、梗阻、多囊肾、膀胱输尿管反流、留置尿管、神经源性膀胱等），或存在肾移植、糖尿病、免疫功能低下等基础疾病；非复杂性尿感多发于无泌尿系统结构功能异常的健康人群，以育龄女性最为多见。3.按发作频次分类：半年内发作≥2次，或1年内发作≥3次者定义为反复发作性尿感。4.按病原菌类型分类：分为细菌性尿感、真菌性尿感、病毒性尿感等，临床以细菌性尿感最为常见，无症状菌尿指患者无尿感临床症状，但尿培养菌落计数达到诊断标准，多见于老年女性、妊娠期女性及留置尿管患者。二、流行病学泌尿系感染是基层医疗机构最常见的感染性疾病之一，发病率占感染性疾病门诊就诊人数的15%~20%，总体发病率女性显著高于男性：育龄女性发病率为10%，绝经后女性发病率为10%~20%，65岁以上女性发病率可达20%~30%，男性50岁前发病率仅为0.5%~1%，50岁后因前列腺增生发病率上升至2%~10%。无症状菌尿发病率随年龄增长升高，妊娠期女性发病率为2%~7%，未经治疗的无症状菌尿约20%~40%会进展为急性肾盂肾炎，还可增加早产、低出生体重儿等不良妊娠结局风险，因此需重点筛查。反复发作性尿感占所有尿感患者的30%左右，90%以上复发患者既往存在非复杂性急性膀胱炎病史。三、病因与发病机制（一）病原菌最常见的病原菌为革兰阴性杆菌，以大肠埃希菌为主，占非复杂性尿感的75%~90%，其次为肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌、柠檬酸杆菌属等；革兰阳性菌占10%~15%，主要为葡萄球菌属、肠球菌属。复杂性尿感病原菌以大肠埃希菌为主，比例约为50%~60%，肠球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、葡萄球菌占比显著升高，近年来耐药菌分离率呈上升趋势，产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌分离率可达30%以上，长期留置尿管的患者还可出现念珠菌等真菌感染。（二）感染途径95%以上尿感为上行性感染，病原菌经尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂引起感染；血行感染不足3%，多继发于全身感染、皮肤感染、感染性心内膜炎等，病原菌经血液循环到达肾脏和尿路，多见于免疫功能低下、尿路存在基础结构异常的患者；直接感染和淋巴道感染临床极少见。（三）易感因素1.尿路梗阻：是最主要的易感因素，包括结石、前列腺增生、肿瘤、狭窄、妊娠子宫压迫等，梗阻导致尿液引流不畅，细菌易定植繁殖，尿感发生率较正常人群高12倍。2.膀胱输尿管反流：输尿管壁发育异常等因素导致尿液从膀胱逆流至肾盂，易引发感染。3.医源性因素：留置导尿管、膀胱镜检查、尿路手术等可损伤尿路黏膜，引发感染，留置导尿管超过3天，菌尿发生率可达70%以上，长期留置尿管者几乎100%发生菌尿。4.性别与年龄：女性尿道短而宽，距离肛门较近，月经期、妊娠期、性生活时易导致细菌入侵，绝经后雌激素水平下降，阴道黏膜萎缩，局部乳酸杆菌减少，病原菌定植增加，发病风险升高。5.免疫功能低下：糖尿病、长期应用糖皮质激素/免疫抑制剂、艾滋病、慢性肾脏病等患者局部抵抗力下降，尿感发生风险升高2~3倍，且更易发生肾周脓肿等严重并发症。6.遗传因素：部分反复发作性尿感存在先天黏膜防御机制缺陷，一级亲属存在尿感病史者发病风险升高2倍。四、临床表现（一）急性细菌性膀胱炎（非复杂性下尿路感染）以年轻女性为主，临床表现为突发的膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛，部分患者可出现尿道灼热感，肉眼血尿，下腹坠胀不适，一般无明显全身感染症状，体温多正常或仅有低热，尿常规检查可见白细胞尿、血尿。约30%的患者可无症状，仅存在尿常规异常。（二）急性肾盂肾炎（非复杂性上尿路感染）临床同时存在两组症状：①全身感染症状：寒战、发热，体温多在38.0℃~39.0℃，可高达40℃，伴随头痛、全身酸痛、恶心、呕吐，乏力等，血白细胞计数升高；②泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，肋脊点压痛，部分患者可仅表现为轻微尿频、腰痛，发热不典型。轻症患者全身症状不明显，仅表现为尿路局部症状。（三）复杂性泌尿系感染临床表现差异大，轻者可仅表现为无症状菌尿，重者可表现为严重的肾盂肾炎、肾脓肿、尿源性脓毒血症，可伴随感染性休克，还可表现为发热、排尿困难、下腹疼痛、漏尿等，部分存在神经源性膀胱的老年患者仅表现为意识淡漠、食欲下降，无典型尿路刺激征，易漏诊。（四）无症状菌尿患者无任何尿感相关临床症状，仅在尿常规筛查时发现白细胞升高，尿培养阳性，多见于老年女性、妊娠期女性、糖尿病患者、长期留置尿管患者。（五）反复发作性泌尿系感染多数患者发作表现同急性膀胱炎，每次发作经抗感染治疗后症状完全消失，间隔一段时间后再次发作，发作形式可分为复发和重新感染：复发指治疗结束后6周内，病原菌与前次发作相同，多因梗阻、结石、病灶未清除导致；重新感染指治疗结束后6周以上再次发作，或病原菌与前次不同，多因宿主防御能力异常导致，占反复发作性尿感的80%以上。五、诊断（一）诊断标准泌尿系感染诊断依靠病史、体格检查、实验室检查，符合以下指标即可诊断：1.典型尿感症状+清洁中段尿沉渣白细胞计数≥5个/高倍镜视野（HP），可临床诊断；2.清洁中段尿细菌培养菌落计数：非离心尿革兰阴性杆菌≥10^5CFU/ml，革兰阳性球菌≥10^3CFU/ml，或膀胱穿刺尿细菌培养阳性即可确诊。3.耻骨上膀胱穿刺留取尿标本细菌培养任何菌落计数均有诊断意义，为诊断尿感的金标准。（二）诊断步骤1.首先判断是下尿路感染还是上尿路感染：下尿路感染以膀胱刺激征为主，无明显全身发热、腰痛、肾区叩痛；上尿路感染多存在全身发热、腰痛、肾区叩痛，部分患者可伴随恶心呕吐，血象升高。2.其次判断是否为复杂性尿感：完善泌尿系超声检查，明确是否存在尿路结构/功能异常，是否存在糖尿病、免疫功能低下等基础疾病，存在上述异常为复杂性尿感，否则为非复杂性尿感。3.最后判断是否存在反复发作，记录1年内发作次数，明确发作类型。（三）实验室检查1.尿常规检查：是基层最常用的筛查方法，清洁中段尿标本，白细胞酯酶阳性提示脓尿，亚硝酸盐阳性提示革兰阴性杆菌感染，敏感性为70%，特异性为90%，结合白细胞计数诊断准确性更高；镜下血尿见于40%~60%的急性膀胱炎患者，蛋白尿多为阴性或轻度。2.尿细菌培养：对于初发的非复杂性急性膀胱炎，可不行尿培养直接经验性治疗；对于怀疑上尿路感染、复杂性尿感、反复发作性尿感、经验性治疗无效的患者，需在用药前留取清洁中段尿行细菌培养+药敏试验，培养结果可指导后续抗菌药物调整。留取标本前需清洁外阴，避免污染，标本需在1小时内送检，避免污染影响结果准确性。3.血常规检查：急性肾盂肾炎患者可出现白细胞计数升高、中性粒细胞比例升高、C反应蛋白升高，下尿路感染多无异常。4.肾功能检查：对于反复发作者、双侧上尿路感染者需检测血清肌酐、尿素氮，评估肾功能是否受损。5.影像学检查：推荐首选泌尿系超声，基层可常规开展，可明确是否存在尿路结石、梗阻、积水、肿瘤、多囊肾、前列腺增生等结构异常，对于怀疑膀胱肿瘤、结核、输尿管狭窄等病变，超声不能明确者，建议转诊上级医院进一步行CT、静脉肾盂造影等检查。（四）鉴别诊断1.肾结核：多存在低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，膀胱刺激征更顽固，普通抗感染治疗无效，尿沉渣可找到抗酸杆菌，结核菌素试验阳性，静脉肾盂造影可见肾盏虫蚀样改变，需转诊进一步排查。2.尿道综合征：多见于中年女性，有明显尿频、尿急、尿痛，但多次尿培养菌落计数均达不到诊断标准，多与心理因素、局部过敏、尿道括约肌功能异常有关。3.泌尿生殖系统肿瘤：膀胱癌可表现为血尿，可伴随尿频，多无明显尿痛，老年患者出现无痛性肉眼血尿需警惕，超声筛查异常需及时转诊。4.慢性肾小球肾炎：部分患者可表现为轻度尿频、腰痛，多伴随持续性蛋白尿、水肿、高血压，肾功能进行性减退，可鉴别。六、治疗（一）治疗原则1.根据尿感部位、类型选择给药途径、疗程及抗菌药物品种，非复杂性下尿路感染首选口服抗菌药物，短疗程治疗；急性肾盂肾炎根据病情轻重选择口服或静脉给药，足疗程治疗；复杂性尿感需同时纠正基础尿路异常，根据药敏结果选择用药。2.抗菌药物选择原则：选择尿液中浓度高、肾组织中浓度高、致病菌敏感、不良反应少的抗菌药物，尽量避免肾毒性药物，根据患者肾功能调整剂量，对于轻症患者优先选择窄谱抗菌药物，减少耐药发生。（二）不同类型尿感的具体治疗方案1.非复杂性急性膀胱炎首选短疗程疗法，相较于长疗程，短疗程不良反应少，费用低，疗效相当：呋喃妥因：100mg，口服，每日2次，疗程5天，对于大肠埃希菌敏感性高，耐药率低，尿液浓度高，是一线用药，禁用于肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者及妊娠女性。磷霉素氨丁三醇：3g，单剂口服，仅需服用1次，疗效等同于多日疗程，不良反应轻微，对于产ESBL大肠埃希菌敏感性高，是高龄、合并基础疾病患者的优先选择，缺点是价格相对较高。喹诺酮类：左氧氟沙星0.5g，口服，每日1次，疗程3天，环丙沙星0.25g，口服，每日2次，疗程3天，因喹诺酮类存在肌腱损伤、中枢神经系统不良反应，仅作为备选药物，禁用于18岁以下未成年人、妊娠女性。第二代头孢菌素：头孢呋辛酯0.25g，口服，每日2次，疗程7天，头孢克洛0.25g，口服，每日3次，疗程7天，对于革兰阴性杆菌敏感性良好，不良反应少，可作为备选，也可用于妊娠期女性。短疗程治疗后需嘱患者停药1周后复查尿培养，若症状消失、尿培养阴性提示治愈；若症状持续存在、尿培养阳性，需根据药敏结果调整治疗。2.非复杂性急性肾盂肾炎首先评估病情严重程度：轻症急性肾盂肾炎：体温<38.5℃，无全身中毒症状，可直接给予口服抗菌药物治疗，疗程10~14天，一线选择：左氧氟沙星0.5g，每日1次口服（仅用于药敏敏感，备选一线），疗程10天；或头孢呋辛酯0.25g，每日2次口服，疗程14天；或阿莫西林克拉维酸钾0.625g，每日2次口服，疗程14天，治疗2~3天需评估疗效，若体温下降、症状缓解提示治疗有效，可继续原方案；若症状无缓解，需根据药敏结果调整用药，治疗结束后2周、6周复查尿培养，明确是否治愈。重症急性肾盂肾炎：体温≥38.5℃，伴随寒战、全身酸痛、恶心呕吐，血象明显升高，或不能耐受口服药物者，初始给予静脉给药，病情稳定、体温下降后可改为口服序贯治疗，总疗程14天，常用静脉药物：第三代头孢菌素如头孢曲松1g，每日1次静脉滴注；头孢噻肟2g，每8小时1次静脉滴注；氟喹诺酮类左氧氟沙星0.5g，每日1次静脉滴注；哌拉西林他唑巴坦4.5g，每8小时1次静脉滴注，对于合并糖尿病、近期有抗菌药物暴露史的患者，需考虑产ESBL细菌感染，可选择碳青霉烯类如亚胺培南西司他丁0.5g，每6小时1次静脉滴注，或哌拉西林他唑巴坦，待药敏结果回报后调整为口服敏感药物序贯治疗。若治疗72小时症状无缓解，需考虑是否存在肾脓肿、肾周脓肿、尿路梗阻，及时完善超声检查，合并脓肿者需转诊上级医院行引流治疗。3.复杂性泌尿系感染治疗核心是纠正尿路异常，去除易感因素，如取出结石、解除梗阻，对于留置尿管者需定期更换尿管，尽量缩短留置时间，抗菌药物治疗需根据病情轻重选择：轻症：可给予口服抗菌药物，疗程7~14天，根据尿培养药敏结果选择敏感药物，避免经验性使用耐药率高的药物，对于产ESBL大肠埃希菌，可选择呋喃妥因（肌酐清除率>30ml/min）、磷霉素氨丁三醇、头孢呋辛酯口服，若为耐药革兰阳性菌，可选择万古霉素口服或静脉给药。重症合并尿源性脓毒血症：需静脉给予广谱抗菌药物，同时补液纠正休克，稳定生命体征，及时转诊上级医院处理，总疗程一般为14~21天，根据病情调整，对于长期留置尿管的无症状菌尿，仅推荐在免疫缺陷患者、即将进行尿路侵入性操作的患者进行治疗，不推荐常规长期预防用药，避免诱导耐药。4.无症状菌尿仅推荐对以下人群进行治疗：①妊娠期女性；②准备进行泌尿外科侵入性操作的患者，操作前需治疗，术后根据情况决定疗程；③肾移植受者、存在尿路梗阻需要手术干预的患者；其他人群如非妊娠期女性、老年女性、糖尿病患者、长期留置尿管的无症状菌尿均不推荐常规治疗，仅需多饮水，定期观察。妊娠期无症状菌尿治疗疗程为3~7天，选择安全的抗菌药物：如头孢呋辛酯、阿莫西林克拉维酸钾，禁用呋喃妥因、喹诺酮类、氨基糖苷类药物，治疗后需每周复查尿培养，直至分娩。5.反复发作性泌尿系感染首先明确是否存在易感因素，如尿路结石、梗阻、膀胱脱垂等，积极去除诱因，对于发作频次较低（每年1~2次），发作时按急性膀胱炎处理即可，对于发作频次≥3次/年，或发作严重影响生活质量者，可给予预防性抗菌药物治疗：持续预防性用药：首选低剂量抗菌药物，睡前排空膀胱后服用，可选择呋喃妥因50mg，每晚1次；或磷霉素氨丁三醇3g，每10天1次；或左氧氟沙星0.25g，每周2次，疗程一般为6~12个月，停药后若再次发作可重新启动预防用药，可减少复发风险，预防用药期间复发率较安慰剂降低60%~70%。性生活相关复发：对于复发明确和性生活相关者，可在性生活后单次服用抗菌药物：呋喃妥因100mg，或磷霉素氨丁三醇3g，性生活后服用1次，疗效良好，不良反应少。绝经后女性反复发作性尿感：可局部使用雌激素软膏，阴道给药，每周2~3次，可恢复阴道局部乳酸杆菌环境，减少病原菌定植，降低复发风险，效果优于口服抗菌药物预防，对于不愿意长期口服抗菌药物者可优先选择。益生菌：阴道局部用乳酸杆菌制剂，可调节阴道菌群，减少大肠埃希菌定植，可作为辅助预防手段，降低复发率。6.妊娠期泌尿系感染妊娠期尿感需积极处理，无症状菌尿也需要治疗，避免进展为急性肾盂肾炎，用药需选择对胎儿安全的药物，禁用致畸或毒性药物，首选口服药物：阿莫西林克拉维酸钾、头孢呋辛酯、头孢氨苄，疗程3~7天，避免使用呋喃妥因（妊娠晚期禁用）、喹诺酮类、四环素类、氨基糖苷类、磺胺类药物，急性肾盂肾炎需要静脉给药，选择头孢曲松、头孢噻肟，总疗程14天，治疗后需定期复查尿培养，监测复发。（三）一般治疗急性期嘱患者多饮水，每日饮水量≥2000ml，增加尿量，冲洗尿路，促进细菌排出，避免憋尿，每2~3小时排尿1次；膀胱刺激征明显者可给予碳酸氢钠1g，每日3次口服碱化尿液，缓解症状；对于反复发作性尿感，嘱患者注意个人卫生，排尿后从前向后擦拭外阴，避免久坐，性生活后排尿，减少细菌入侵机会；绝经