肾小球疾病中医药诊疗指南2024

肾小球疾病中医药诊疗指南2024一、范围本指南规范了常见原发性、继发性肾小球疾病的中医药诊断、辨证论治、特色疗法及预防调摄，适用于各级中医、中西医结合医疗机构临床医师对成人肾小球疾病（含IgA肾病、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、原发性肾病综合征、狼疮性肾炎、糖尿病肾病肾小球损伤等）的诊疗实践。二、术语与定义1.肾小球疾病：指病变主要累及双侧肾小球的一组疾病，临床表现以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本特征，可伴不同程度肾功能损害，分为原发性、继发性两大类，原发性病因不明，继发性指继发于全身性疾病如系统性红斑狼疮、糖尿病等。据2020年我国慢性肾脏病流行病学调查，成人慢性肾小球疾病患病率为10.8%，其中原发性肾小球疾病占64.7%，IgA肾病占原发性肾小球疾病的40%~47.3%，是我国终末期肾病最主要的原发病因之一。2.中医病名归属：根据临床表现，本病归属于中医学“肾风”“水肿”“尿血”“虚劳”“腰痛”等范畴，最早《素问·奇病论》记载“有病肾风者，面胕庞然壅，害于言”，与肾小球疾病水肿、肾功能损害的临床表现一致。三、病因病机（一）病因1.外因：外感风邪、湿热疮毒、秽浊之邪侵袭，或反复感染邪毒，邪气内侵，留滞于肾，发为本病。临床约30%~40%的急性肾小球肾炎患者发病前1~2周有上呼吸道感染或皮肤感染史，感染是本病急性发作的主要诱因。2.内因：禀赋不足、先天肾气亏虚，或劳逸失度、房劳伤肾，或饮食不节、嗜食肥甘厚味损伤脾胃，或情志失调、气机逆乱损伤脏腑，均可导致正气亏虚，邪气乘虚而入。（二）病机本病核心病机为本虚标实、虚实夹杂，贯穿疾病全程。1.本虚：以肺脾肾三脏亏虚为基础，日久及肾，可出现气血阴阳的不同损伤：病初多肺脾气虚、脾肾气虚，渐至气阴两虚、肝肾阴虚，病久阴损及阳，终致阴阳两亏。据全国23家中心1059例慢性肾小球疾病大样本证候调查显示，气阴两虚证占比最高，达42.3%，其次为肺脾气虚证21.5%、脾肾气虚证18.7%、肝肾阴虚证10.2%、阴阳两虚证7.3%，符合本病病机演变规律。2.标实：以水湿、湿热、血瘀、湿浊（浊毒）为主要病理产物，血瘀证贯穿疾病全程，约82.6%的慢性肾小球疾病患者存在不同程度血瘀证；湿热是本病活动进展的关键因素，活动期肾小球疾病湿热证占比达70%以上；病至晚期，肾功能减退，浊毒内停，发为关格。不同阶段病机侧重不同：急性发作期以标实为主，慢性迁延期以本虚为主，兼夹标实，终末期本虚标实并重，浊瘀毒内停。四、诊断（一）西医诊断要点参照2021年KDIGO肾小球疾病临床实践指南，结合患者临床表现、实验室检查（尿常规、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、自身抗体等）、肾脏病理活检明确诊断及病理分型。（二）中医辨证分型分为本虚证与标证两类，临床多本虚兼夹标实，需明确主次。1.本虚证（1）肺脾气虚证证候：周身浮肿，面色萎黄，气短乏力，自汗易感冒，纳差便溏，腰膝酸软，舌淡，边有齿痕，苔白，脉细弱。（2）气阴两虚证证候：神疲乏力，气短懒言，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热，或手足不温，自汗或盗汗，尿赤或见尿血，舌淡红或偏红，少苔，脉细弱或细数。（3）脾肾气虚证证候：全身浮肿，面色㿠白，神疲乏力，腰膝冷痛，纳呆便溏，夜尿频多，舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细无力。（4）肝肾阴虚证证候：头晕头痛，耳鸣目眩，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热，失眠多梦，尿赤，舌红少苔，脉弦细或细数。（5）阴阳两虚证证候：浮肿反复发作，畏寒肢冷，腰膝酸软，口干咽燥，食欲不振，恶心呕吐，小便短少或清长，大便溏薄或干结，舌淡苔白，脉沉细无力。2.标证（1）风水相搏证证候：起病急骤，眼睑浮肿，迅速波及全身，恶寒发热，肢体关节酸楚，小便不利，脉浮。（2）热毒炽盛证证候：乳蛾肿痛，或皮肤疮疡疖肿，发热口干，尿血，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。（3）水湿浸渍证证候：全身浮肿，按之凹陷没指，胸闷脘痞，纳呆恶心，身重困倦，小便短少，舌淡苔白腻，脉沉缓。（4）湿热内蕴证证候：口苦口黏，胸闷纳呆，小便短赤，大便黏滞不爽，或皮肤疖肿，或低热，舌红苔黄腻，脉滑数。（5）血瘀证证候：面色晦暗，腰痛固定不移，肌肤甲错，肢体麻木，血尿持续不缓解，蛋白尿顽固，舌紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩或细涩。（6）湿浊内停证证候：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口有尿味，尿素氮、血肌酐升高，舌淡苔厚腻，脉沉缓。五、辨证论治治疗原则：急则治其标，缓则治其本，发作期以祛邪治标为主，迁延期以扶正固本为主，兼祛邪，全程重视活血化瘀、清利湿热治法的应用。本指南推荐强度采用GRADE分级：1=强推荐，2=弱推荐；证据质量A=高质量，B=中等质量，C=低质量。（一）本虚证论治1.肺脾气虚证治法：补益肺脾，益气固卫推荐方药：玉屏风散合补中益气汤加减（推荐强度2B）组方：黄芪30~60g，炒白术12~15g，防风6~9g，党参15~30g，当归12g，陈皮9g，升麻6g，柴胡6g，炙甘草6g。水煎服，每日1剂，分早晚温服。加减：反复感冒者，加紫苏叶9g，葛根15g；浮肿明显者，加茯苓皮30g，冬瓜皮30g。推荐中成药：玉屏风颗粒，每次5g，每日3次口服，用于肺脾气虚反复呼吸道感染诱发肾病加重者（1B）。2.气阴两虚证治法：益气养阴，补益脾肾推荐方药：参芪地黄汤加减（1A）组方：黄芪30~60g，党参15g，太子参15g，生地黄12~15g，山萸肉12g，山药15g，茯苓15g，牡丹皮9g，泽泻15g，麦冬12g，五味子6g。水煎服，每日1剂，分早晚温服。加减：血尿明显者，加女贞子12g，墨旱莲15g，琥珀粉1.5g（冲服）；蛋白尿顽固者，加芡实15g，金樱子15g。推荐中成药：肾炎康复片，每次5片，每日3次口服，用于气阴两虚兼湿热蛋白尿、血尿者（1A）；贞芪扶正颗粒，每次1袋，每日2次口服，用于气阴不足，免疫功能低下者（2B）。多项临床研究证实，参芪地黄汤可降低尿蛋白15%~30%，延缓肾功能进展，适用于大多数慢性肾小球疾病迁延期患者。3.脾肾气虚证治法：健脾补肾，益气利水推荐方药：参苓白术散合右归丸加减（2B）组方：党参15g，茯苓15g，炒白术12g，山药15g，莲子肉12g，薏苡仁15~30g，砂仁6g（后下），桔梗6g，熟地黄12g，山萸肉12g，菟丝子12g，杜仲12g，当归12g，鹿角胶9g（烊化），炙甘草6g。水煎服，每日1剂，分早晚温服。加减：浮肿明显者，加猪苓15g，泽泻30g；夜尿频多者，加补骨脂12g，益智仁12g。推荐中成药：百令胶囊（发酵虫草菌粉Cs-C-Q80），每次1g（4粒），每日3次口服；金水宝胶囊，每次1g（3粒），每日3次口服，用于脾肾气虚，肺肾两虚所致肾功能损伤，减少蛋白尿，延缓肾衰进展（1A）。Meta分析显示，发酵虫草菌粉制剂联合西医常规治疗，可降低尿蛋白0.6g/24h，延缓eGFR下降速率，降低终末期肾病发生风险。4.肝肾阴虚证治法：滋补肝肾，平肝潜阳推荐方药：杞菊地黄丸合二至丸加减（2B）组方：枸杞子12g，菊花9g，熟地黄12g，山萸肉12g，山药15g，茯苓15g，牡丹皮9g，泽泻15g，女贞子12g，墨旱莲15g，天麻9g，钩藤12g（后下），川牛膝12g。水煎服，每日1剂，分早晚温服。加减：头痛眩晕明显者，加石决明30g（先煎），夏枯草15g；潮热盗汗者，加知母12g，黄柏9g。推荐中成药：杞菊地黄丸（浓缩丸），每次8丸，每日3次口服（2B）。5.阴阳两虚证治法：阴阳双补，化气行水推荐方药：金匮肾气丸合真武汤加减（2C）组方：熟地黄12g，山萸肉12g，山药15g，茯苓15g，牡丹皮9g，泽泻15g，桂枝6g，制附子6~9g（先煎1小时），炒白术12g，白芍12g，生姜9g，黄芪30g，仙茅12g，仙灵脾12g。水煎服，每日1剂，分早晚温服。加减：小便短少者，加车前子30g（包煎），猪苓15g；恶心呕吐者，加半夏9g，竹茹12g。推荐中成药：金匮肾气丸（水蜜丸），每次6g，每日2次口服（2C）。（二）标证论治1.风水相搏证治法：疏风宣肺，利水消肿风寒束表者，推荐越婢加术汤加减（2B）组方：麻黄6g，生石膏15~30g，炒白术12g，甘草6g，生姜9g，大枣5枚，茯苓皮30g。水煎服，每日1剂。风热犯表者，推荐麻黄连翘赤小豆汤合银翘散加减（1B）组方：麻黄6g，连翘12g，赤小豆30g，杏仁9g，桑白皮12g，金银花12g，薄荷6g（后下），荆芥9g，桔梗6g，竹叶9g，甘草6g。水煎服，每日1剂。2.热毒炽盛证治法：清热解毒，利湿消肿推荐方药：五味消毒饮合五苓散加减（1B）组方：金银花15g，野菊花12g，蒲公英15g，紫花地丁15g，天葵子9g，茯苓15g，猪苓12g，泽泻15g，炒白术12g，生甘草6g。水煎服，每日1剂。推荐中成药：蒲地蓝消炎口服液，每次10ml，每日3次口服，用于感染诱发肾病急性发作者（1B）。3.水湿浸渍证治法：健脾化湿，通阳利水推荐方药：五皮饮合胃苓汤加减（2B）组方：桑白皮12g，陈皮9g，大腹皮15g，茯苓皮30g，生姜皮9g，苍术9g，厚朴9g，炒白术12g，桂枝6g，猪苓15g，泽泻15g，甘草6g。水煎服，每日1剂。4.湿热内蕴证治法：清热利湿，解毒降浊推荐方药：三仁汤合四妙散加减（1A）组方：杏仁9g，白蔻仁6g（后下），薏苡仁30g，厚朴9g，半夏9g，苍术9g，黄柏9g，牛膝12g，茯苓15g，泽泻15g，车前草15g，石韦15g。水煎服，每日1剂。推荐中成药：黄葵胶囊，每次5粒，每日3次口服，用于慢性肾小球疾病湿热证蛋白尿（1A）。Meta分析显示，黄葵胶囊联合ACEI/ARB治疗可降低尿蛋白32%，优于单用ACEI/ARB，不良反应发生率低。5.血瘀证治法：活血化瘀，通络益肾推荐方药：桃红四物汤加减（1B）组方：桃仁9g，红花9g，当归12g，川芎12g，赤芍15g，生地黄12g，丹参15~30g，川牛膝12g，黄芪30g，地龙12g。水煎服，每日1剂。推荐中成药：丹参酮ⅡA磺酸钠注射液，40~60mg加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，疗程2周，用于血瘀证肾病活动者（1B）；复方血栓通胶囊，每次3粒，每日3次口服（2B）。注意：凝血功能障碍、有活动性出血倾向者，慎用大剂量活血化瘀药物，用药期间监测凝血功能。6.湿浊内停证治法：化湿泄浊，和胃降逆推荐方药：黄连温胆汤加减（1A）组方：黄连6g，半夏9g，竹茹12g，枳实9g，陈皮9g，茯苓15g，生姜9g，大枣5枚，炙甘草6g，生大黄3~6g（后下），煅牡蛎30g（先煎），苍术9g。水煎服，每日1剂。推荐中成药：尿毒清颗粒，每次5g，每日4次口服，用于慢性肾小球疾病肾功能不全湿浊内停证（1A）。临床研究证实，尿毒清颗粒可延缓eGFR下降速率，降低血肌酐、尿素氮水平，推迟进入透析时间约1~2年。（三）常见特殊类型肾小球疾病辨证加减方案1.IgA肾病：肉眼血尿发作期，加大小蓟各15g，仙鹤草15g，紫草12g；持续性蛋白尿>1g/d，升黄芪至45~60g，加芡实15g，金樱子15g；Lee分级≥3级伴肾纤维化，加积雪草15g，丹参30g，地龙12g；伴高血压，加夏枯草15g，石决明30g。2.原发性肾病综合征：高度水肿，加冬瓜皮30g，大腹皮30g，泽泻加量至30g；激素诱导缓解期，多表现为阴虚内热，加知母12g，黄柏9g，生地黄15g，玄参12g；激素减量阶段，多气虚阳虚，加补骨脂12g，菟丝子12g，黄芪加量；激素维持阶段，常规服用玉屏风颗粒，减少复发，可降低复发率约30%。3.狼疮性肾炎：活动期热毒血瘀，加白花蛇舌草15g，半枝莲15g，忍冬藤15g，紫草12g；缓解期气阴两虚夹瘀，参芪地黄汤基础上加丹参30g，赤芍15g；合并免疫抑制剂诱导的骨髓抑制，加黄芪30g，鸡血藤30g，女贞子12g。4.糖尿病肾病：早期气阴两虚夹瘀，参芪地黄汤加丹参30g，鬼箭羽15g，黄连6g；中期水肿，加真武汤加车前子30g，牛膝12g；晚期肾功能不全，加大黄6g，六月雪30g。推荐中成药：渴络欣胶囊，每次4粒，每日3次，用于早期糖尿病肾病气阴两虚夹瘀证（1B）。六、中医特色疗法1.中药保留灌肠：适应证：慢性肾小球疾病合并慢性肾功能不全（Scr133~707μmol/L），湿浊毒瘀证。组方：生大黄15~30g，煅牡蛎30g，蒲公英30g，丹参20g，水煎取汁150~200ml，药液温度控制在37~39℃，保留灌肠，每日1~2次，10~14天为1疗程，可间断使用。临床研究显示，灌肠治疗可降低血肌酐15%~20%，改善临床症状，总有效率75%左右。2.穴位贴敷：适应证：脾肾气虚水肿，反复呼吸道感染。取穴：双侧肺俞、脾俞、肾俞、足三里。药物组成：黄芪、白术、制附子、川芎，按3:2:1:1比例研细末，姜汁调成膏状，每穴贴敷1g，胶布固定，每次贴敷4~6小时，每日1次，每周治疗5天，4周为1疗程（2B）。3.艾灸疗法：适应证：脾肾气虚、阳虚畏寒、水肿不退。取穴：神阙、气海、关元、双侧足三里，采用艾条温和灸，每穴灸15分钟，每日1次，可改善阳虚症状，提高机体免疫力（2C）。4.中药药浴：适应证：顽固性水肿，肾功能不全伴皮肤瘙痒。组方：麻黄15g，桂枝15g，羌活20g，苦参20g，丹参30g，生大黄15g，水煎取汁5L，加入浴盆，水温控制在38~40℃，全身浸泡20分钟，每周2~3次，可通过皮肤排出水湿浊毒，减轻水肿，适合不能耐受大剂量利尿剂的患者。七、调摄与预防1.生活调摄：急性发作期、水肿显著、肾功能进展者，需卧床休息；病情稳定者，适度运动，推荐八段锦、太极拳，每周3~5次，每次30分钟，避免剧烈运动及过度劳累；戒烟限酒，避免使用肾毒性药物（氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药等）；保持情绪稳定，避免情志过激。2.饮食调摄：所有患者均需低盐饮食，每日钠盐摄入量<3g，合并水肿、高血压者<2g/d；GFR<60ml/min/1.73m²者，予优质低蛋白饮食，蛋白质摄入量0.6~0.8g/kg/d，以瘦肉、鸡蛋、牛奶等动物蛋白为主，减少粗制植物蛋白摄入；水肿者控制每日入液量，以前日尿量加500ml为宜；继发性肾小球疾病需严格控制血糖、血脂、血尿酸，避免高糖、高脂、高嘌呤食物；中医宜忌：湿热热毒证忌温补、辛辣食