肾性贫血规范化诊疗实践指南

肾性贫血规范化诊疗实践指南一、流行病学与疾病定义肾性贫血是慢性肾脏病（CKD）患者最常见的并发症之一，指各种因素导致CKD患者促红细胞生成素（EPO）生成不足，或尿毒症毒素影响红细胞生成与寿命，外周血血红蛋白（Hb）浓度低于正常范围的疾病。根据《中国慢性肾脏病流行病学调查（2020版）》数据，我国成年人群CKD患病率为10.8%，其中肾性贫血患病率随CKD分期进展显著升高：CKD1期患病率为22.0%，CKD2期为37.2%，CKD3期为45.0%~75.0%，CKD4期升至90.2%，CKD5期超过98.0%；非透析依赖CKD（NDD-CKD）患者肾性贫血患病率约为51.5%，维持性血液透析（MHD）患者患病率约为91.6%，维持性腹膜透析（PD）患者患病率约为88.7%。肾性贫血可导致组织缺氧、心输出量代偿性增加，显著增加CKD患者心血管事件、肾功能进展及全因死亡风险：Hb每降低10g/L，MHD患者全因死亡风险升高16%，心血管死亡风险升高18%；合并重度贫血的CKD患者，终末期肾病进展风险较Hb正常患者升高2.3倍。早期规范诊疗可有效改善患者预后，降低不良事件发生风险。二、诊断与评估规范（一）筛查时机与频率所有成年CKD患者从确诊起即开始肾性贫血筛查，筛查频率遵循以下规范：1.CKD1~2期：每6~12个月筛查1次；2.CKD3~4期：每3~6个月筛查1次；3.CKD5期及透析依赖CKD（DD-CKD）患者：每1~3个月筛查1次；4.接受促红细胞生成刺激剂（ESA）治疗或调整治疗方案期间：每2~4周筛查1次。（二）诊断标准依据世界卫生组织（WHO）及中国医师协会肾脏内科医师分会2021年发布的《中国肾性贫血诊疗指南》，肾性贫血诊断标准为：成年男性Hb<130g/L，非妊娠成年女性Hb<120g/L，妊娠女性Hb<110g/L。需要注意，诊断需同时明确贫血与CKD的因果关系，排除其他病因导致的贫血。（三）病因评估肾性贫血核心病因包括：①肾脏EPO合成减少：CKD进展导致肾单位损伤，肾小管周围成纤维细胞受损，EPO合成能力下降，占肾性贫血发病原因的80%以上；②铁代谢异常：CKD患者肠道铁吸收障碍、慢性失血（透析器凝血、频繁抽血、消化道出血等）、炎症状态导致铁调素升高，循环铁向骨髓转运障碍，出现绝对性或功能性缺铁；③尿毒症毒素蓄积：抑制红细胞增殖、缩短红细胞寿命，正常红细胞寿命为120天，尿毒症患者红细胞寿命可缩短至60~90天；④其他因素：营养不良、叶酸/维生素B12缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进、溶血、铝中毒、ACEI/ARB类药物影响、合并血液系统疾病等。（四）病情评估项目1.基础血常规：必须检测Hb、红细胞计数（RBC）、红细胞比容（HCT）、平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白含量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）、网织红细胞计数（Ret），评估贫血程度与红细胞形态。其中贫血程度分级标准：轻度贫血Hb90~120g/L（男性）/90~119g/L（非妊娠女性）；中度贫血Hb60~89g/L；重度贫血Hb30~59g/L；极重度贫血Hb<30g/L。2.铁代谢指标检测：血清铁蛋白（SF）：反映机体储存铁水平；转铁蛋白饱和度（TSAT）：反映循环中可利用铁水平；推荐检测血清铁调素、网织红细胞血红蛋白含量（CHr），更早期反映功能铁缺乏：CHr<29pg提示功能性缺铁，敏感性优于TSAT。铁缺乏诊断标准：NDD-CKD患者SF<100μg/L或TSAT<20%；DD-CKD患者SF<200μg/L或TSAT<20%；若存在炎症状态（C反应蛋白>10mg/L），SF<300μg/L即可诊断铁缺乏。3.营养与代谢指标：血清叶酸、维生素B12、白蛋白、全段甲状旁腺激素（iPTH），排除营养缺乏或继发性甲旁亢导致的贫血。4.炎症指标：C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6），评估炎症状态对铁代谢和红细胞生成的影响。5.病因排查：疑似非肾性贫血患者需完善大便潜血、骨髓穿刺、自身抗体、溶血性贫血相关检测（Coombs试验、乳酸脱氢酶、胆红素）等，排除消化道出血、缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、血液系统原发疾病等。三、治疗规范（一）治疗靶目标肾性贫血治疗需遵循分层个体化原则，指南推荐的靶目标范围：Hb110~130g/L，不建议Hb维持超过130g/L。研究显示，Hb>130g/L时，CKD患者高血压、血栓栓塞事件及心血管不良事件发生风险升高12%~18%，不获益反而增加死亡风险。对于老年（≥75岁）、合并严重心脑血管疾病的患者，可适当放宽靶目标至Hb100~120g/L，避免高Hb带来的容量负荷增加风险。（二）基础治疗1.纠正可逆因素：控制CKD患者血压、血糖达标，血压控制在130/80mmHg以下，糖化血红蛋白控制在7%以下；避免使用肾毒性及影响红细胞生成的药物，如非甾体类抗炎药、氯霉素、大剂量ACEI/ARB等；纠正继发性甲状旁腺功能亢进，iPTH控制在150~300pg/L（透析患者）范围。2.营养支持：推荐CKD患者每日摄入蛋白质1.0~1.2g/kg理想体重（透析患者），0.6~0.8g/kg理想体重（NDD-CKD患者），同时保证每日铁摄入10~15mg，适当补充叶酸（每日1~5mg）和维生素B12（每日12.5~25μg），改善营养状态。3.减少失血：规范透析操作，减少透析过程中失血，优化采血方案，避免不必要的频繁抽血；对合并消化道出血、月经过多的患者及时对因治疗。（三）铁剂治疗铁剂是肾性贫血治疗的基础用药，无论是否接受ESA治疗，合并铁缺乏的肾性贫血患者均应启动铁剂治疗。1.治疗指征：符合铁缺乏诊断标准的患者，即NDD-CKDSF<100μg/L且TSAT<20%；DD-CKDSF<200μg/L且TSAT<20%；炎症状态下SF<300μg/L且TSAT<20%，均需启动补铁治疗。2.口服铁剂：适用人群：NDD-CKD轻度铁缺乏患者（SF100~300μg/L，TSAT15%~20%），未接受ESA治疗的患者；不能耐受静脉铁剂的患者。常用药物：琥珀酸亚铁（每日200mg元素铁，分2次空腹服用）、富马酸亚铁（每日100~200mg元素铁）、多糖铁复合物（每日150~300mg元素铁）。注意事项：口服铁剂易出现胃肠道不良反应（恶心、便秘、腹胀），不耐受者可餐后服用或减量；避免与钙剂、质子泵抑制剂、四环素类药物同服，影响铁吸收；治疗4周后复查铁代谢指标，若未达标提示口服吸收差，应更换为静脉铁剂。研究显示，NDD-CKD患者口服铁剂有效率仅为40%~60%，透析患者口服铁剂吸收率不足10%，因此不推荐透析患者首选口服铁剂。3.静脉铁剂：适用人群：DD-CKD患者、接受ESA治疗的NDD-CKD患者、口服铁剂不耐受或吸收不良的患者、需要快速纠正铁缺乏的患者。常用药物及给药方案：①蔗糖铁：总剂量计算公式：所需补充铁总量（mg）=体重（kg）×（目标Hb-实际Hb）（g/L）×0.24+储存铁补充量（500mg）。首次给药需做过敏试验（25mg稀释后缓慢静滴15分钟），无反应可后续给药，常用方案为每次100mg，每周2~3次，直至补足总剂量；也可每周单次给予500mg，连续2次即可补足1000mg，总剂量不超过1000mg/疗程。②右旋糖酐铁：适用于无过敏史的患者，首次过敏试验25mg，总剂量补足后可每1~3个月维持给药100mg，因严重过敏风险，目前临床应用逐渐减少。③羧基麦芽糖铁：单次给药剂量可达1000~1500mg，只需一次给药即可完成一个疗程补铁，不良反应发生率低，过敏风险低于右旋糖酐铁，适合需要快速补铁的患者。监测与维持：补铁治疗期间每4周监测铁代谢指标，维持SF200~500μg/L，TSAT20%~50%；当SF>500μg/L、TSAT>50%时暂停补铁，避免铁过载，铁过载可导致氧化应激、心血管损伤及感染风险升高。不良反应：轻度不良反应为输液局部疼痛、低血压、头痛、恶心，发生率约3%~5%；严重过敏反应发生率<0.1%，给药期间需配备急救设备，密切观察患者反应。（四）促红细胞生成刺激剂（ESA）治疗ESA是肾性贫血治疗的核心药物，通过外源性补充EPO促进骨髓红细胞生成。1.治疗指征：血红蛋白<100g/L的肾性贫血患者，铁缺乏纠正后仍存在贫血，启动ESA治疗；Hb100~110g/L可根据患者年龄、合并症、耐受情况个体化决定是否启动。2.常用药物及给药方案：短效重组人促红素（rHuEPO）：包括rHuEPO-α和rHuEPO-β，血液透析患者推荐静脉给药，生物利用度更高，起始剂量每周100~150IU/kg，分2~3次给药；NDD-CKD及腹膜透析患者可选择皮下注射，起始剂量每周80~120IU/kg，分2~3次给药，皮下注射生物利用度较静脉高10%~20%。长效ESA：包括达依泊汀α、聚乙二醇化促红素β，半衰期是短效ESA的2~3倍，给药间隔更长，依从性更好。起始剂量每2周0.45μg/kg，皮下或静脉给药，Hb达标后可每4周给药1次维持治疗，适合长期维持治疗的患者。低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）：新型口服促红细胞生成药物，通过抑制脯氨酰羟化酶，稳定低氧诱导因子，促进内源性EPO合成，同时调节铁代谢，降低铁调素水平，增加肠道铁吸收。我国上市药物包括罗沙司他、达普司他、伐度司他。适用人群：NDD-CKD、DD-CKD肾性贫血患者，尤其适合ESA低反应、炎症状态、对静脉铁剂不耐受的患者。给药方案：罗沙司他起始剂量根据体重调整：体重<60kg者每次70mg，每周3次；体重≥60kg者每次100mg，每周3次，口服给药，不受进食影响；Hb达标后调整剂量维持，研究显示，罗沙司他可有效升高Hb，效果不劣于ESA，同时可降低铁调素，提高口服铁吸收，降低静脉铁剂使用率。3.ESA剂量调整：ESA治疗后每2~4周检测Hb，根据Hb变化调整剂量：Hb每月升高幅度10~20g/L为理想范围；若Hb每月升高<10g/L，排除铁缺乏后可增加ESA剂量25%；若Hb每月升高>20g/L，或Hb超过130g/L，需减少ESA剂量25%~50%，或暂停给药，待Hb回落后低剂量维持。4.ESA低反应性处理：当ESA剂量达到常规剂量的2倍（短效rHuEPO每周>450IU/kg，长效ESA每2周>0.9μg/kg），治疗4周后Hb仍未达标，定义为ESA低反应性，常见原因包括铁缺乏、炎症状态、继发性甲状旁腺功能亢进、营养不良、铝中毒、骨髓造血功能异常、溶血等，需逐一排查对因处理：纠正铁缺乏，控制炎症，治疗继发性甲旁亢，补充营养，必要时改为HIF-PHI治疗。（五）红细胞输注红细胞输注仅用于危及生命的重度贫血、需要快速纠正贫血的急诊情况，不推荐作为肾性贫血的常规治疗。1.输注指征：Hb<60g/L，或合并急性冠脉综合征、心肌缺血、严重缺氧症状的患者，Hb<70g/L可考虑输注；ESA/HIF-PHI治疗无效，或急需手术准备纠正贫血的患者。2.注意事项：红细胞输注可增加抗体产生，增加肾移植后排异风险，可升高Hb过快增加容量负荷，增加感染风险，因此需严格掌握输注指征，优先输注去白细胞悬浮红细胞。四、特殊人群诊疗规范（一）维持性透析患者维持性血液透析患者肾性贫血发病率高，多合并铁缺乏，推荐首选静脉铁剂补铁，ESA优先静脉给药，或选择口服HIF-PHI治疗；维持目标Hb110~120g/L，每1~3个月复查血常规、铁代谢指标，根据结果调整治疗方案；透析患者需注意评估透析充分性，Kt/V≥1.2，充分透析可清除尿毒症毒素，改善ESA反应性。腹膜透析患者可根据铁缺乏情况选择口服或静脉铁剂，ESA优先皮下给药，HIF-PHI口服给药依从性更好。（二）非透析依赖CKD患者NDD-CKD患者早期贫血多为轻度，优先纠正铁缺乏，可先尝试口服铁剂治疗，无效再改为静脉铁剂；Hb<100g/L启动ESA或HIF-PHI治疗，HIF-PHI口服给药无需频繁监测，依从性优于ESA，更适合NDD-CKD门诊患者管理。（三）肾移植术后患者肾移植术后贫血发生率约为20%~40%，常见原因包括：免疫抑制剂（环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯）影响骨髓造血、肾功能不全、铁缺乏、排斥反应、病毒感染（巨细胞病毒、EB病毒）等。诊疗首先明确病因，纠正铁缺乏，Hb<100g/L启动ESA或HIF-PHI治疗，注意免疫抑制剂剂量调整，控制排斥反应和感染。（四）老年与合并心血管疾病患者年龄≥75岁、合并慢性心衰、冠心病的肾性贫血患者，靶目标适当放宽至Hb100~120g/L，避免Hb快速升高增加容量负荷，加重心脏负担；优先选择HIF-PHI或低剂量ESA缓慢提升Hb，补铁避免过量，减少铁过载带来的心血管氧化应激损伤。（五）妊娠合并CKD患者妊娠女性肾性贫血诊断标准为Hb<110g/L，优先口服铁剂纠正铁缺乏，必要时给予静脉铁剂，禁用HIF-PHI，妊娠期间HIF-PHI安全性数据不足，可选择ESA治疗，ESA属于妊娠药物分级B类，可安全使用，维持Hb100~115g/L，保证胎儿氧供。五、随访与疾病管理规